1例肝移植術(shù)后皮經(jīng)肝穿刺移植肝門靜脈置管溶栓的護(hù)理

李滿宜，馬 玲，何海忠

中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院，廣東510000

門靜脈供應(yīng)了肝臟70%的血流， 對維持肝臟的正常生理功能具有重要意義[1]。門靜脈血栓(portal vein thrombosis，PVT)是指門靜脈主干和(或)門靜脈左、右分支發(fā)生血栓，伴或不伴腸系膜靜脈和脾靜脈血栓形成，可分為急性門靜脈血栓(acute portal vein thrombosis，aPVT)和慢性門靜脈血栓(chronic portal vein thrombosis，cPVT)[2-3]。門靜脈血栓被認(rèn)為是一種少見的臨床情況，不同文獻(xiàn)報道門靜脈血栓在肝移植受者的發(fā)病率為5%～26%[4]。門靜脈狹窄及門靜脈血栓形成可導(dǎo)致門靜脈系統(tǒng)的血流動力學(xué)改變，進(jìn)而影響術(shù)后移植肝功能，導(dǎo)致肝移植失敗并威脅病人生命[5]。目前，主要的治療方式有藥物抗凝治療、局部或全身性溶栓、介入治療、外科手術(shù)等。本研究報道1例肝硬化病人予肝移植術(shù)后第5天出現(xiàn)門靜脈血栓，經(jīng)皮肝穿刺移植肝門靜脈置管溶栓，經(jīng)過嚴(yán)密的監(jiān)測與有效的護(hù)理，病人血栓溶解，門靜脈再通?，F(xiàn)將護(hù)理體會報道如下。

1 病例資料

病人因肝硬化、門靜脈高壓、脾腫大，于2020年11月30日入院，于12月2日在全身麻醉下行同種異體肝移植術(shù)(駝背式)+脾切除術(shù)，術(shù)后予注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(舒普深)3g每12h1次，注射用醋酸卡泊芬凈(科賽斯)50 mg每天1次抗感染治療。12月7日體溫38.5 ℃，D-二聚體(D-D)測定為12.6 mg/L，腹部CT血管造影(CTA)顯示脾靜脈、門靜脈主干及左右支臍靜脈血栓形成，予經(jīng)皮肝穿刺移植肝門靜脈置管溶栓術(shù)，沖擊溶栓治療后造影顯示血栓部分溶解，術(shù)中留置門靜脈溶栓導(dǎo)管，術(shù)后繼續(xù)尿激酶持續(xù)微量泵入溶栓。12月8日D-二聚體為24.05 mg/L，凝血酶原時間(PT)為12.9 s，凝血酶活動度PT(%)為78.2%，門靜脈造影示血栓部分溶解，予繼續(xù)溶栓。12月9日D-二聚體測定為18.59 mg/L，凝血酶原時間12.3 s，凝血酶活動度PT(%)為32.6%，予繼續(xù)溶栓治療。12月16日，門靜脈主干及左右支血栓較前基本消失，D-二聚體為7.09 mg/L，拔除經(jīng)皮肝門靜脈置管，腹腔無出血。12月22日門靜脈主干及左右支未見血栓征象，D-二聚體為6.13 mg/L。于12月25日康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 密切生命體征監(jiān)測

經(jīng)皮肝穿刺移植肝門靜脈置管溶栓術(shù)病人術(shù)后繼續(xù)溶栓，回病房后予臥床休息，囑病人平臥位或者半坐臥位，監(jiān)測24 h心率、血壓、血氧飽和度等生命體征。

2.2 經(jīng)皮肝門靜脈置管的護(hù)理

肝移植術(shù)后病人腹部管道較多，各管道予標(biāo)簽標(biāo)記清楚，注意經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈導(dǎo)管與其他管道的區(qū)分。經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈導(dǎo)管穿刺出口處予縫針固定并以Y型無菌紗塊覆蓋，醫(yī)用透氣膠布固定紗塊，外露導(dǎo)管以圈形纏繞并以彈性膠布固定于腹壁，外翹導(dǎo)管以U形擺放并以彈性膠布高舉平臺法固定于另一處腹壁，并在皮膚處做好標(biāo)記，避免外露導(dǎo)管及外翹因重力導(dǎo)致管路脫出，對管道做好標(biāo)識，護(hù)士要每班檢查經(jīng)皮肝門靜脈導(dǎo)管，確保導(dǎo)管固定穩(wěn)固，標(biāo)識正確鮮明，敷料干燥清潔。當(dāng)導(dǎo)管口滲血、敷料移位或汗?jié)駮r及時通知醫(yī)生，并在無菌操作下?lián)Q藥。囑病人不要壓、拔、牽拉導(dǎo)管，不能用手撕、拉敷料。指導(dǎo)病人床上翻身前要做好管路保護(hù)，固定妥當(dāng)，翻身時要避免管路的牽拉，并配合翻身枕的使用。臥床時可適當(dāng)做一些小幅度的運(yùn)動，避免壓瘡的發(fā)生。

2.3 經(jīng)皮肝門靜脈溶栓的護(hù)理

2.3.1 溶栓藥物的護(hù)理

病人溶栓第1天以尿激酶40 U+0.9%氯化鈉持續(xù)微量泵入門靜脈，隨后根據(jù)凝血情況，動態(tài)調(diào)整尿激酶的用量。采用無縫隙連續(xù)泵入，在無菌操作下現(xiàn)配現(xiàn)用，嚴(yán)格按照醫(yī)囑用法用量，定時觀察注射泵的運(yùn)作及泵管連接是否在正常狀態(tài)，藥物輸注速度是否正常，以保證溶栓藥物在病人體內(nèi)處于合適的藥物濃度及藥效，防止?jié)舛冗^高導(dǎo)致病人出血，濃度過低導(dǎo)致溶栓無效。

2.3.2 出血的觀察及護(hù)理

密切觀察病人的變化，每班檢查有無牙齦出血、皮膚黏膜出血點(diǎn)或淤斑淤點(diǎn)、嘔血黑便、尿液及引流液顏色變紅等情況。評估病人意識、瞳孔的變化，有無出現(xiàn)頭痛、頭暈、四肢活動異常等情況。每6 h測1次凝血酶原時間、活化部分凝血酶時間、血紅蛋白、血小板計數(shù)等指標(biāo)，特別注意凝血酶原時間控制在10～20 s， 活化凝血酶時間在1.5～2.0倍[6]。動態(tài)掌握凝血情況，及時調(diào)整溶栓藥物的用法用量。在治療期間，囑病人臥床休息，減少活動，指導(dǎo)進(jìn)食高維生素、高碳水、低脂、少渣等食物，避免堅硬、油炸、難消化等食物，必要時可口服乳果糖保持大便通暢。避免因運(yùn)動及食物堅硬、大便不暢等因素導(dǎo)致淤點(diǎn)、淤斑或出血，影響治療判斷。本例病人在治療期間未出現(xiàn)出血等相關(guān)情況。

2.3.3 血栓溶解的觀察與護(hù)理

術(shù)后病人需每日復(fù)查腹部超聲，隔日復(fù)查胸部及上腹CTA。每日動態(tài)掌握溶栓情況，動態(tài)觀察病人有無發(fā)熱、惡心、嘔吐及腹痛腹脹等不適情況。臥床溶栓期間， 床上活動動作要緩慢，以預(yù)防栓子脫落導(dǎo)致肺栓塞，也要適當(dāng)進(jìn)行下肢低角度抬腿、勾腳等鍛煉，避免下肢靜脈血栓形成[7-8]。門靜脈溶栓再通后，病人仍可再發(fā)血栓。因此，血栓溶解后病人仍需定期復(fù)查凝血指標(biāo)、腹部超聲及上腹CTA等檢查。

2.4 預(yù)防感染

肝移植術(shù)后病人的免疫力下降，要遵醫(yī)囑按時、按量使用抗生素，保證血藥濃度。換藥及有創(chuàng)操作時要嚴(yán)格遵循無菌操作，避免穿刺口感染；同時要注意觀察穿刺口部位有無出現(xiàn)紅腫、分泌物異常等情況。做好口腔護(hù)理，每天氯己定漱口液含漱2次或3次，并指導(dǎo)有效的咳嗽咳痰，保持呼吸道通暢。注意個人衛(wèi)生，保持病房環(huán)境清潔衛(wèi)生，病房內(nèi)每日通風(fēng)2次，每次30 min。

2.5 心理護(hù)理

肝移植術(shù)是一個技術(shù)難度大、復(fù)雜及風(fēng)險高的手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)門靜脈血栓會影響移植肝功能，從而導(dǎo)致肝移植的失敗并威脅生命。因此，病人的護(hù)理要細(xì)致周全，耐心傾聽病人感受，并與主管醫(yī)生共同給病人講解門靜脈血栓的治療方法、護(hù)理要點(diǎn)，同時告之溶栓風(fēng)險、溶栓治療的必要性及可行性，并與其分享成功的案例，使其安心配合治療。通過心理護(hù)理，減少病人對疾病的顧慮，使之樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以最佳狀態(tài)配合治療。

3 體會

門靜脈系統(tǒng)血栓可能引起門靜脈壓力再次升高，導(dǎo)致靜脈曲張出血，還可能引起肝內(nèi)缺血，誘發(fā)急性肝衰竭和肝性腦病，嚴(yán)重威脅病人生命[9]。因此，對于肝移植術(shù)后門靜脈血栓病人，要及時有效地進(jìn)行溶栓治療，減少對移植肝功能的影響。溶栓藥物要遵醫(yī)囑按時、按量持續(xù)泵入，同時要做好溶栓導(dǎo)管的護(hù)理，密切觀察病人有無出血及動態(tài)掌握溶栓情況，使血栓安全有效地溶解，通過有效的心理護(hù)理減少病人的焦慮情緒，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。本例病人通過有效的治療與護(hù)理，門靜脈血栓溶解，并康復(fù)出院。