護(hù)生面對(duì)Standford B型主動(dòng)脈夾層病人夾層破裂死亡真實(shí)體驗(yàn)的質(zhì)性研究

郭 曇，丁 慧*，朱潔婷，王升平

1.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院，湖南410000；2.湖南省微生物研究院

主動(dòng)脈夾層是指主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液從主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂口進(jìn)入主動(dòng)脈中膜，并沿主動(dòng)脈長(zhǎng)軸方向擴(kuò)展，造成主動(dòng)脈真假兩腔分離的一種病理改變[1-2]。主動(dòng)脈夾層是一種臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變、進(jìn)展快的心血管急癥，具有病情兇險(xiǎn)、死亡風(fēng)險(xiǎn)高的特點(diǎn)[3-4]，目前，我國(guó)總體病死率仍達(dá)到10.3%[5]。Standford B型主動(dòng)脈夾層是指原發(fā)破口位于降主動(dòng)脈的一種主動(dòng)脈夾層類型[6]。它的病死率雖然較Standford A型主動(dòng)脈夾層低，約為35%～50%，但合并有其他并發(fā)癥的高危病人可達(dá)70%，發(fā)現(xiàn)率較低，易被誤診為其他類疾病[7-8]。醫(yī)學(xué)院校護(hù)生是護(hù)理隊(duì)伍的后備力量，是未來(lái)護(hù)理事業(yè)的接班者，而護(hù)生步入臨床實(shí)習(xí)后，難以避免會(huì)面對(duì)主動(dòng)脈夾層病人的災(zāi)難性結(jié)局。目前，對(duì)于護(hù)生面對(duì)死亡的質(zhì)性研究主要以監(jiān)護(hù)室、腫瘤科的較多，針對(duì)護(hù)生經(jīng)歷血管急危重癥導(dǎo)致死亡的報(bào)道較少。本研究采用質(zhì)性研究方法，對(duì)經(jīng)歷Standford B型主動(dòng)脈夾層破裂死亡的護(hù)生心理體驗(yàn)進(jìn)行深入訪談，以期獲得對(duì)這一問(wèn)題更深層次的理解，從而為尋求更合適的護(hù)理帶教模式提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用目的抽樣方法，選取2020年1月—2020年12月于湖南省長(zhǎng)沙市某三級(jí)甲等醫(yī)院血管外科經(jīng)歷過(guò)Standford B型主動(dòng)脈夾層病人破裂死亡的護(hù)生為研究對(duì)象，進(jìn)行一對(duì)一、面對(duì)面訪談。樣本量均勻分布以訪談過(guò)程中資料達(dá)到飽和、信息重復(fù)出現(xiàn)時(shí)為止[9]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在本院血管外科實(shí)習(xí)，在實(shí)習(xí)期間經(jīng)歷過(guò)Standford B型主動(dòng)脈夾層病人破裂死亡；②自愿接受訪談，語(yǔ)言表達(dá)清晰，并在訪談過(guò)程中積極配合。最終訪談15名，其中男6名，女9名；本科8名，?？?名。

1.2 研究方法

1.2.1 倫理問(wèn)題

訪談前先向受訪者說(shuō)明本研究的目的、內(nèi)容、方法和意義，征得其同意并簽署知情同意書，保證對(duì)訪談內(nèi)容保密，并確保訪談?wù)哒鎸?shí)身份不被泄露，對(duì)每位受訪者依次進(jìn)行編號(hào)為P1～P15。

1.2.2 訪談員的選擇與培訓(xùn)

為避免研究對(duì)象產(chǎn)生緊張感，訪談員由具有較強(qiáng)溝通表達(dá)能力，帶教經(jīng)驗(yàn)豐富，容易與訪談對(duì)象產(chǎn)生信任關(guān)系，表示愿意參與本次訪談工作的血管外科帶教護(hù)士擔(dān)任。研究前對(duì)質(zhì)性研究方法均進(jìn)行了系統(tǒng)全面的學(xué)習(xí)和訓(xùn)練。

1.2.3 資料收集方法

本研究采用半結(jié)構(gòu)式深度訪談法收集資料。根據(jù)課題研究目的，經(jīng)過(guò)查閱大量文獻(xiàn)及研究小組討論確立提綱。訪談提綱主要內(nèi)容：①你對(duì)Standford B 型主動(dòng)脈夾層疾病了解嗎？②當(dāng)面臨病人突然破裂死亡時(shí)你是怎么想的？你當(dāng)時(shí)最深的感受是什么？③你希望獲得哪些方面支持和幫助能減輕你的不適？④你是否會(huì)有所顧慮而考慮放棄實(shí)習(xí)？⑤你覺(jué)得這樣的經(jīng)歷對(duì)你和你的家庭以及生活產(chǎn)生了哪些影響？⑥你在經(jīng)歷了這一段過(guò)程后都出現(xiàn)了哪些問(wèn)題，是怎樣處理的？本研究訪談時(shí)間選擇在護(hù)生經(jīng)歷主動(dòng)脈夾層病人破裂死亡后24 h內(nèi)，平均為 20～40 min，訪談地點(diǎn)選擇在安靜、舒適，利于溝通交流的環(huán)境中進(jìn)行。談話采用面對(duì)面的深度訪談，訪談過(guò)程中取得受訪者同意后用錄音筆進(jìn)行同步錄音，同時(shí)關(guān)注受訪者言語(yǔ)間的面部表情、肢體語(yǔ)言及情緒等變化，并作如實(shí)客觀記錄，鼓勵(lì)受訪者充分自由的表達(dá)，不涉及受訪者及其家屬的隱私。在符合訪談要求的基礎(chǔ)上考慮到受訪者的實(shí)際情況可適當(dāng)調(diào)整提問(wèn)方式及問(wèn)題順序，對(duì)于有價(jià)值的回答再次向受訪者確認(rèn)，最終遵循受訪者認(rèn)為真實(shí)、全面、準(zhǔn)確的回答。

1.2.4 資料整理及分析

對(duì)收集的資料采用內(nèi)容分析法進(jìn)行分析。訪談結(jié)束后24 h內(nèi)將原始訪談資料及時(shí)轉(zhuǎn)換成書面文字，采用Colaizzi 七步法[10]進(jìn)行訪談資料分析，包括詳細(xì)記錄并反復(fù)閱讀和收聽(tīng)所有資料、析出與本研究相吻合且有重要意義和價(jià)值的觀點(diǎn)[11]，形成主題后，將結(jié)果返回研究對(duì)象處求證并經(jīng)過(guò)雙人審核確認(rèn)，保證轉(zhuǎn)錄的真實(shí)性和準(zhǔn)確性，最后按照一定順序重構(gòu)形成主題。

2 結(jié)果

通過(guò)對(duì)15名面對(duì)Standford B型主動(dòng)脈夾層病人破裂死亡的護(hù)生轉(zhuǎn)錄稿的編碼、摘錄、解釋，總結(jié)歸納出3個(gè)主題，分述如下。

2.1 主題一：各種情緒反應(yīng)

①部分護(hù)生表現(xiàn)出震驚。訪談中發(fā)現(xiàn)很多護(hù)生感覺(jué)心靈受到了抨擊，根本無(wú)法相信眼前突然發(fā)生的一切。P5：“那位搶救的叔叔我10 min之前剛給他發(fā)了口服藥，怎么突然就進(jìn)行搶救，太快了，我至今都不相信死亡的人是我剛剛見(jiàn)到的那位叔叔?！盤1：“我剛剛?cè)ソo那位病人測(cè)血壓的時(shí)候，才聽(tīng)到他給家人興高采烈地打電話述說(shuō)著他住院的經(jīng)過(guò)，突然病房大喊要搶救，我都以為自己出現(xiàn)了幻聽(tīng)?！雹诮箲]恐懼。P12：“剛開(kāi)始進(jìn)行入科培訓(xùn)的時(shí)候，帶教老師跟我們講主動(dòng)脈夾層是病情變化非常迅速的一類疾病，我本來(lái)沒(méi)有什么感悟，可是經(jīng)歷了這1次，我好擔(dān)心我下次又碰到這樣的情況。”P11：“第1次那么近距離地面對(duì)死亡，尤其當(dāng)運(yùn)尸體車子過(guò)來(lái)的時(shí)候，原來(lái)這就是死亡最終的歸宿，我害怕極了?！雹蹮o(wú)奈。P6：“我感覺(jué)醫(yī)生和護(hù)士老師在搶救的時(shí)候，我根本幫不上什么忙，只能站在邊上干著急?！盤14：“我只聽(tīng)到病房里傳出帶教老師和病人家屬的呼喚聲，我一下子人都懵了，我不知道接下來(lái)我該怎么辦?！雹苌畋硗榕c惋惜。P9：“我感覺(jué)那位病人是個(gè)真性情的人，前天他還跟我講他開(kāi)了一家農(nóng)場(chǎng)，生意還不錯(cuò)，等他病好出院了，就邀請(qǐng)我們?nèi)ツ抢镒隹?，誰(shuí)知他沒(méi)有等到那一天，真的太可憐了?！盤10：“那位大哥有一對(duì)非?？蓯?ài)的兒女，才5歲，他可是家里的頂梁柱，他走了留下的一家子人真的太可憐了?！盤1：“這位叔叔可是IT界的精英人物，就這樣突然離世真的太可惜了?！?/p>

2.2 主題二：應(yīng)對(duì)策略不同

①積極主動(dòng)應(yīng)對(duì)。經(jīng)歷死亡病人后，大多數(shù)護(hù)生紛紛感恩生活，對(duì)工作的態(tài)度發(fā)生轉(zhuǎn)變。P8：“我一回去就給爸爸媽媽打了電話，述說(shuō)整個(gè)事情的經(jīng)過(guò)，真的太不容易了，我爸媽也鼓勵(lì)了我，讓我把它當(dāng)成一次成長(zhǎng)的歷練。”P13：“我感覺(jué)能活著就是一件幸福的事，當(dāng)天晚上我就和閨蜜還有男朋友一起出去逛了街，還看一場(chǎng)喜劇電影?！盤3：“其實(shí)健康才是無(wú)價(jià)的，以后我再也不敢總是熬夜亂吃垃圾食品了，回去我跟室友煮了點(diǎn)吃的，晚上十點(diǎn)鐘就睡了，睡到了第2天自然醒。”②消極被動(dòng)應(yīng)對(duì)。P10：“我感覺(jué)那一幕真的太恐怖了，我不想仔細(xì)去回想，總想逃離這里，趕緊結(jié)束實(shí)習(xí)?！盤1：“人生苦短，活在當(dāng)下，我失去了激情和快樂(lè)，回去后我就跟朋友玩了一通宵的游戲?！盤9：“回去后，我一整晚的失眠，變得有些緊張兮兮，尤其一聽(tīng)到儀器報(bào)警的聲音我會(huì)選擇性躲避?！?/p>

2.3 主題三：內(nèi)心的渴求

①對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的渴望。其中有10名受訪者表示自己對(duì)疾病整個(gè)治療進(jìn)展和手術(shù)相關(guān)知識(shí)缺乏。P5：“我感覺(jué)自己掌握的?？浦R(shí)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，尤其是搶救知識(shí)，總覺(jué)得幫不上帶教老師什么忙?！盤4：“頓時(shí)感覺(jué)自己很差勁，連簡(jiǎn)單的CPR都做不好，我得加緊學(xué)習(xí)了?！盤11：“回去后我就給自己制定了學(xué)習(xí)計(jì)劃，我還跟室友相互監(jiān)督學(xué)習(xí)?！雹谙蛴H戚朋友普及健康知識(shí)。當(dāng)親眼看見(jiàn)主動(dòng)脈夾層病人突然破裂死亡后，多數(shù)護(hù)生紛紛表示人生無(wú)常，生命健康才是最重要的。P7：“我當(dāng)天晚上回家后就給我爸爸打了電話，讓他戒煙戒酒，定期測(cè)量心率、血壓，一定要愛(ài)惜自己的身體?！盤3：“我那天回去后將整個(gè)事件向我爸媽復(fù)述了1遍，目的是為了讓他們給自己和爺爺奶奶今年安排1次體檢。”P2：“我叔叔最近總覺(jué)得胸口有些疼，經(jīng)過(guò)這次事件后，我給他普及了這類疾病的癥狀，讓他及時(shí)去醫(yī)院做全面檢查?！雹巯Ｍ玫綆Ы汤蠋?、科室、醫(yī)院的理解和支持。P9：“那天我見(jiàn)到那位夾層病人死亡的時(shí)候情景很恐怖，鼻子和嘴巴一直在冒血，這幾天晚上睡覺(jué)我時(shí)常能想到這樣的場(chǎng)景，真希望科室或是醫(yī)院能給我們安排便捷的心理輔導(dǎo)。”P6：“經(jīng)過(guò)1次這樣的事件后，我有些身心俱疲，真希望好好休息一段時(shí)間。”

3 討論

3.1 建立合理的帶教模式，完善疾病知識(shí)體系

絕大部分受訪者在經(jīng)歷Standford B型主動(dòng)脈夾層病人破裂死亡后會(huì)出現(xiàn)震驚、恐懼焦慮和無(wú)奈的心理，這與侯云等[12]研究結(jié)果一致，分析其原因可能與疾病病情變化非常迅速，動(dòng)脈血管破裂之前和破裂之后的臨床表現(xiàn)相差甚遠(yuǎn)，而護(hù)生缺乏疾病相關(guān)知識(shí)、缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)、缺乏對(duì)病情的掌握從而沒(méi)有做好充分的心理準(zhǔn)備、缺乏自信有關(guān)。所以對(duì)于護(hù)生的帶教從入科開(kāi)始針對(duì)特殊疾病應(yīng)該制定整套合理、系統(tǒng)、詳細(xì)的帶教方案，可以從以下幾方面落實(shí)：①帶教模式上可運(yùn)用多種模式。陳海菊[13]在研究中證實(shí)多種教學(xué)模式相結(jié)合，可使各自的優(yōu)勢(shì)得到共同的發(fā)揮。孫天牧等[14]在研究中認(rèn)為多元化教學(xué)可以加強(qiáng)學(xué)生信息的交流，提高學(xué)習(xí)的積極性和學(xué)習(xí)效率，增強(qiáng)自主學(xué)習(xí)能力，有利于對(duì)知識(shí)的理解和掌握，培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作和溝通能力。因此，本研究中打破傳統(tǒng)教學(xué)模式，采用多種教學(xué)模式相結(jié)合的帶教方案。②知識(shí)體系的完善可運(yùn)用多種方式。姜兆權(quán)等[15]在研究中認(rèn)為教學(xué)內(nèi)容多以微視頻、圖片、場(chǎng)景形式呈現(xiàn)，更具趣味性，能充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，提高學(xué)習(xí)效率。因此，應(yīng)該督促學(xué)生在臨床實(shí)踐中鞏固護(hù)理操作，護(hù)理操作不僅通過(guò)老師的親身傳授，還可以通過(guò)制作多媒體教學(xué)微視頻、進(jìn)行情景模擬、建立知識(shí)補(bǔ)給站分發(fā)宣傳冊(cè)的方式學(xué)習(xí)，全面提高護(hù)生的綜合能力。

3.2 重視心理教育，鼓勵(lì)護(hù)生采用積極應(yīng)對(duì)方式

應(yīng)對(duì)方式是指?jìng)€(gè)體為盡量減少壓力反應(yīng)而采取的解決個(gè)體間或個(gè)體問(wèn)題的認(rèn)知和行為措施[16]。應(yīng)對(duì)方式的不同將直接影響事件或事物的發(fā)展結(jié)果，影響人的心理和情緒，進(jìn)而影響身心健康[17]。本研究中部分護(hù)生受既往固有觀念和經(jīng)歷的影響，并沒(méi)有因經(jīng)歷搶救、面對(duì)死亡后表現(xiàn)出更加積極的態(tài)度和應(yīng)對(duì)方式，相反部分護(hù)生因擔(dān)心自己再次經(jīng)歷此場(chǎng)景表現(xiàn)出逃避、自責(zé)等負(fù)性情緒，這類護(hù)生中甚至存在心理承受能力差的個(gè)體，可能出現(xiàn)抑郁情緒從而采取更多極端的方式。因此，提示臨床帶教老師進(jìn)行系統(tǒng)的疾病知識(shí)教育的同時(shí)，還應(yīng)該把重心放在關(guān)注護(hù)生的心理狀況上面，可以從以下幾方面進(jìn)行完善：①提前進(jìn)行針對(duì)疾病的心理建設(shè)和死亡教育。有研究證實(shí)，護(hù)生在面對(duì)病人死亡和安撫病人家屬悲痛情緒的過(guò)程中可能會(huì)喚醒同情心，進(jìn)而加劇對(duì)死亡的恐懼[18]。錢詩(shī)婕等[19]在研究中認(rèn)為男生比女生，身體狀況較差的護(hù)生比一般護(hù)生更容易接受死亡，能適當(dāng)討論死亡話題和接觸過(guò)大眾傳媒有關(guān)死亡報(bào)道的護(hù)生更容易接受死亡。因此，需要多關(guān)注女性護(hù)生群體和身體狀況較差的護(hù)生群體，進(jìn)行死亡課程教育時(shí)，可以適當(dāng)引用死亡報(bào)道實(shí)例。對(duì)產(chǎn)生負(fù)面情緒的個(gè)體及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，對(duì)于情緒波動(dòng)較大的護(hù)生，帶教老師應(yīng)加強(qiáng)非語(yǔ)言溝通(心理學(xué)家指出，信息交流=7%語(yǔ)言+38%語(yǔ)調(diào)+55%面部表情)[20]的方式多與護(hù)生交流，以便及時(shí)掌握情感變化和精神心理需求，其中包括通過(guò)肢體撫觸、耐心傾聽(tīng)、心理暗示等方式緩解護(hù)生的不良心理。②采取不同類型的積極應(yīng)對(duì)方式。已有研究證實(shí)，積極的應(yīng)對(duì)方式對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)生的臨床實(shí)踐行為、實(shí)習(xí)和就業(yè)壓力、擇業(yè)效能感等均有正面作用[21]。潘寧寧等[22]在研究中認(rèn)為Williams生活技能訓(xùn)練和書寫表達(dá)積極情緒和相關(guān)事件的過(guò)程這兩種方式可以減輕護(hù)生面對(duì)應(yīng)激事件產(chǎn)生的退縮心理，發(fā)展良好人際關(guān)系。因此，可以鼓勵(lì)護(hù)生書寫日記、采取運(yùn)動(dòng)、聽(tīng)輕音樂(lè)、向親朋好友交談傾訴等積極的應(yīng)對(duì)方式，幫助他們盡快適應(yīng)環(huán)境的變化和自身角色的轉(zhuǎn)換，充分調(diào)動(dòng)自身積極主動(dòng)性，消除消極心理體驗(yàn)。

3.3 構(gòu)建合理的醫(yī)院、學(xué)校和家庭支持途徑，促進(jìn)護(hù)生身心康復(fù)

支持系統(tǒng)是指一個(gè)人獲得信息資訊、情感人際、參與歸屬和環(huán)境支持等有關(guān)方面的總稱[23]。護(hù)生是未來(lái)臨床護(hù)理實(shí)踐的主力軍，是未來(lái)護(hù)理事業(yè)發(fā)展的有生力量[24-25]，在護(hù)理工作中面對(duì)突然的死亡，對(duì)護(hù)生是職業(yè)生涯及人生價(jià)值的雙重考驗(yàn)。如果不能有效應(yīng)對(duì)由此產(chǎn)生的心理沖擊和負(fù)面情緒，則會(huì)影響她們的職業(yè)生涯甚至心理健康。因此，護(hù)生需要及早提高應(yīng)對(duì)死亡事件的能力，提高工作能力和工作積極性[26-28]。袁麗俐等[29]在研究中認(rèn)為社會(huì)因素通常與心理因素存在交互作用，共同作用于個(gè)體， 最終影響個(gè)體的生理、心理健康。而社會(huì)支持的缺乏使實(shí)習(xí)護(hù)生很容易產(chǎn)生自卑感， 封閉自我， 人際關(guān)系淡漠，無(wú)法正確應(yīng)付各種應(yīng)激事件[30]。學(xué)校是護(hù)生走出校門的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，因此，醫(yī)學(xué)院校應(yīng)設(shè)置相應(yīng)的課程培訓(xùn)，保證護(hù)生的心理健康，引導(dǎo)年輕的護(hù)生正確的認(rèn)識(shí)死亡。而對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)負(fù)面情緒的護(hù)生，家庭方面應(yīng)該進(jìn)行正確的引導(dǎo)和教育，讓學(xué)生樹(shù)立正確的心理觀；醫(yī)院可建立針對(duì)護(hù)生的心理輔導(dǎo)中心，設(shè)置簡(jiǎn)便的上報(bào)流程，定期進(jìn)行心理輔導(dǎo)，各個(gè)臨床科室也應(yīng)積極配合此項(xiàng)工作的展開(kāi)。

4 小結(jié)

本研究采用質(zhì)性研究方法，采集了15名調(diào)查樣本后發(fā)現(xiàn)，護(hù)生在經(jīng)歷了主動(dòng)脈夾層病人搶救或死亡時(shí)，情感上會(huì)表現(xiàn)震驚、焦慮恐懼、無(wú)奈、同情和惋惜等不良體驗(yàn)，但部分護(hù)生在面對(duì)病人搶救或死亡時(shí)并沒(méi)有對(duì)自身積極處理的態(tài)度。因此，應(yīng)重視護(hù)生面對(duì)突然死亡病人而產(chǎn)生的負(fù)面情緒，促進(jìn)其在面對(duì)死亡時(shí)和經(jīng)歷病人死亡后的良性情緒，鼓勵(lì)護(hù)生采取積極的應(yīng)對(duì)方式，建立合理的帶教模式，構(gòu)建合理的醫(yī)院、學(xué)校和家庭支持途徑，以期更好地保證護(hù)生的身心健康，促進(jìn)護(hù)理帶教質(zhì)量的全面提高。