1例達(dá)雷妥尤單抗治療繼發(fā)于多發(fā)性骨髓瘤的AL型淀粉樣變性腎病報道

李 茜，高蓮蓮

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北430100

免疫球蛋白輕鏈淀粉樣變性(immunoglobulin light chain amyloidosis，AL)即AL型淀粉樣變性，是一種由單克隆免疫球蛋白輕鏈錯誤折疊形成淀粉樣蛋白，并沉積于組織器官，造成組織結(jié)構(gòu)破壞、器官功能障礙并進(jìn)行性進(jìn)展的疾病[1]。常繼發(fā)于多發(fā)性骨髓瘤，通過受累器官組織活檢證明淀粉樣變性蛋白沉積來確定診斷。腎臟受累是AL型淀粉樣變最為常見的并發(fā)癥之一，以腎病綜合征及進(jìn)行性腎功能衰竭為典型表現(xiàn)。若病人得不到及時、有效治療，器官功能障礙進(jìn)一步發(fā)展，可最終導(dǎo)致死亡[1-2]。2019年多發(fā)性骨髓瘤治療藥物達(dá)雷妥尤單抗(daratumumab，DARA)注射液獲批上市[3]，《中國多發(fā)性骨髓瘤診治指南(2020年修訂)》增加了達(dá)雷妥尤單抗治療部分及相關(guān)注意事項(xiàng)[4]。達(dá)雷妥尤單抗是用于多發(fā)性骨髓瘤病人治療的CD38單克隆抗體藥物，能通過補(bǔ)體依賴的細(xì)胞毒作用、抗體依賴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用、抗體依賴的細(xì)胞吞噬作用等多重機(jī)制殺傷骨髓瘤細(xì)胞[5-6]。AL型淀粉樣變性病人漿細(xì)胞克隆異常，同樣表達(dá)CD38分子，使達(dá)雷妥尤單抗治療AL型淀粉樣變性成為可能。達(dá)雷妥尤單抗單藥療法有助于病人快速獲得深度血液學(xué)緩解和器官緩解，安全性良好[7-9]。

2020年10月我科收治1例繼發(fā)于多發(fā)性骨髓瘤的AL型淀粉樣變性腎病病人，并首次接受達(dá)雷妥尤單抗單藥治療。達(dá)雷妥尤單抗作為一種新藥應(yīng)用于臨床，價格昂貴，給藥方案復(fù)雜，且輸注相關(guān)反應(yīng)發(fā)生率較高，整個用藥過程中須嚴(yán)密護(hù)理。該病人住院期間連續(xù)兩次輸注此藥，效果良好，現(xiàn)將護(hù)理過程介紹如下。

1 病例資料

病人，女，51歲。2018年3月因突發(fā)血壓升高，最高血壓190/110 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa)，遂在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，檢測發(fā)現(xiàn)尿蛋白陽性，行腎臟穿刺病理提示：高血壓腎病。予以護(hù)腎、控制血壓、減少尿蛋白對癥治療。2018年9月因尿蛋白嚴(yán)重，再次住院治療，入院時檢測免疫固定蛋白電泳提示Ig-LAM型M蛋白血癥，當(dāng)時診斷暫不明確，并開始服用雷公藤多苷片 30 mg每日 3次。2019年5月復(fù)查時發(fā)現(xiàn)尿蛋白再次升高，遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院血液科就診，診斷為多發(fā)性骨髓瘤，行VD方案治療6個療程 。2020年6月因心功能不全，血肌酐升高收治我科，行腎臟穿刺活檢示：AL型淀粉樣變性腎病(λ輕鏈性)。并予以激素、護(hù)腎、抗凝、降脂等對癥處理，病人復(fù)查示游離輕鏈增高，于2020年10月再次入院，行達(dá)雷妥尤單抗治療，病情好轉(zhuǎn)出院。

2 達(dá)雷妥尤單抗注射液使用方法[10]

2.1 藥品說明

達(dá)雷妥尤單抗注射液是靜脈內(nèi)用藥，使用9 mg/mL達(dá)雷妥尤單抗注射液 0.9%氯化鈉注射液稀釋后靜脈內(nèi)注射。規(guī)格：每瓶100 mg(5 mL)，每瓶400 mg(20 mL)。本品不含防腐劑，室溫15～25 ℃，室內(nèi)照明條件下稀釋后溶液應(yīng)在15 h內(nèi)(包括輸注時間)輸注完畢。如果不能立即使用，可在給藥前將稀釋后溶液冷藏于2～8 ℃條件下避光保存不超過24 h，禁止冷凍。

2.2 給藥方案

按照達(dá)雷妥尤單抗(16 mg/kg)單藥給藥的輸注速率，為確保安全，選擇分次注射方案，第1天8 mg/kg，第2天8 mg/kg。

2.3 配制方法

第1天：0.9%氯化鈉注射液每瓶500 mL+達(dá)雷妥尤單抗注射液400 mg(20 mL)；第2天：0.9%氯化鈉注射液每瓶500 mL +達(dá)雷妥尤單抗注射液400 mg(20 mL)。

3 結(jié)果

本例病人經(jīng)治療后，血清游離輕鏈和尿游離輕鏈水平快速降低，血清游離輕鏈λ由23.2 mg/L降至6.4 mg/L，尿游離輕鏈λ由56.54 mg/L降至6.4 mg/L。尿白蛋白肌酐比值及24 h尿蛋白定量均下降明顯，尿微量總蛋白由3 322 mg/L降至985 mg/L，尿微量白蛋白由2 810.5 mg/L降至846.4 mg/L，24 h尿蛋白定量由8 008 mg降至1 300 mg，治療效果良好。

4 護(hù)理

4.1 治療前準(zhǔn)備

4.1.1 病人準(zhǔn)備

囑病人治療前處理好如廁等個人事務(wù)，并提前備好便盆等日常用品。在病人雙側(cè)上肢各埋置一個留置靜脈針，一側(cè)用于藥物輸注用，一側(cè)備用，以防輸注過程中發(fā)生不良反應(yīng)緊急用藥。

4.1.2 物品準(zhǔn)備

為病人安裝心電監(jiān)護(hù)，設(shè)置好報警閾值；床頭準(zhǔn)備氧氣裝置，以備必要時使用；將搶救車、除顫儀置于床旁，處于備用狀態(tài)；放置好輸液泵[10]。

4.2 心理護(hù)理

病人焦慮自評量表(SAS)評分為50分，屬于輕度焦慮。病人是在以往治療方案效果不理想的基礎(chǔ)上接受達(dá)雷妥尤單抗單藥治療的，達(dá)雷妥尤單抗價格昂貴，且病人對藥物治療過程及效果未知，心理壓力較大。因此，用藥前需要醫(yī)護(hù)人員向病人及家屬耐心講授藥品的相關(guān)信息和報道過的成功案例，并告知整個用藥流程可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及應(yīng)對措施，減少緊張不安情緒。并由經(jīng)驗(yàn)豐富的主管護(hù)士進(jìn)行用藥操作及守護(hù)，詢問病人感受并及時處理不適，增加病人安全感，緩解焦慮情緒。

4.3 輸注護(hù)理

為預(yù)防輸注相關(guān)反應(yīng)的發(fā)生，輸注速度的控制是使用達(dá)雷妥尤單抗的關(guān)鍵。具體給藥方法:將配置好的達(dá)雷妥尤單抗液體使用輸液泵靜脈輸注。起始輸注速度為25 mL/h，如1 h內(nèi)未發(fā)生不良反應(yīng)，之后1 h輸液速度調(diào)至50 mL/h，再之后的1 h調(diào)至100 mL/h，第4 h調(diào)至最大速度200 mL/h。嚴(yán)格按照醫(yī)囑調(diào)節(jié)輸注速度，一旦發(fā)現(xiàn)病人有任何不適情況，根據(jù)反應(yīng)情況做出相應(yīng)處理，嚴(yán)重者暫停靜脈輸注，待病人情況穩(wěn)定，再根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整速度，以病人耐受的速度完成治療。

該病人第1天輸注達(dá)雷妥尤單抗注射液過程中，將輸液速度調(diào)至200 mL/h后不久出現(xiàn)鼻塞、咽癢等不適癥狀，遵醫(yī)囑立即暫停達(dá)雷妥尤單抗液體，予以生理鹽水輸注，之后癥狀緩解。再次輸注時起始速度調(diào)整為50 mL/h，密切關(guān)注情況，繼續(xù)按照上述給藥方法調(diào)整速度至100 mL/h直至輸注完畢，輸注時長為8 h 50 min。第2天調(diào)整給藥方案為第1小時25 mL/h，第2 小時50 mL/h，第3 小時100 mL/h直至輸液完畢，病人全程無不良反應(yīng)發(fā)生，輸注時間為6 h 30 min。

4.4 不良反應(yīng)觀察與預(yù)防

4.4.1 輸注相關(guān)反應(yīng)(infusion-related reaction，IRR)[10-11]

達(dá)雷妥尤單抗最常見的不良反應(yīng)為IRR(46%)，第1次及第2次輸注中的發(fā)生率為43%和5%。重度(3級)輸注相關(guān)反應(yīng)包括支氣管痙攣、呼吸困難、缺氧、高血壓、喉水腫和肺水腫。其他不良IRR(任何級別，≥5%)為鼻充血、咳嗽、寒戰(zhàn)、過敏性鼻炎和咽喉刺激。

4.4.2 預(yù)防措施

該病人在輸注前60 min，遵醫(yī)囑予以泰諾林1片口服，鹽酸苯海拉明注射液20 mg肌內(nèi)注射，注射用地塞米松磷酸鈉20 mg加入0.9%氯化鈉注射液稀釋至20 mL靜脈推注，以降低用藥過程中IRR的風(fēng)險。輸注后遵醫(yī)囑予以注射用地塞米松磷酸鈉20 mg加入0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 mL靜脈輸注，以降低遲發(fā)性輸注相關(guān)反應(yīng)的風(fēng)險。

5 體會

本研究報道了1例使用達(dá)雷妥尤單抗治療繼發(fā)于多發(fā)性骨髓瘤的AL型淀粉樣變性腎病病人的護(hù)理過程。經(jīng)過治療后，病人血、尿游離輕鏈，24 h尿蛋白定量及尿微量總蛋白等指標(biāo)均有所下降，表明達(dá)雷妥尤單抗對病人病情起到了很好的緩解作用。達(dá)雷妥尤單抗為臨床新藥，且藥品價格昂貴，IRR發(fā)生率高。通過對本例病人的臨床用藥護(hù)理過程總結(jié)，以期為腎病內(nèi)科進(jìn)一步應(yīng)用達(dá)雷妥尤單抗治療AL型淀粉樣變性腎病的護(hù)理積累一些經(jīng)驗(yàn)。整個護(hù)理過程，要完善治療前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，落實(shí)治療前預(yù)防用藥措施，仔細(xì)觀察輸注過程中的不良反應(yīng)，并及時迅速應(yīng)對處理，盡可能減少不良反應(yīng)發(fā)生，降低不良反應(yīng)所帶來的危害。