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    胃鏡下十二指腸置鼻飼管對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的研究

    2017-03-18 22:59:13謝素紅譚翱葉萌
    醫(yī)學(xué)信息 2017年5期
    關(guān)鍵詞:呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎腸內(nèi)營養(yǎng)機(jī)械通氣

    謝素紅 譚翱 葉萌

    摘要:目的 比較在胃鏡下十二指腸置鼻飼管與傳統(tǒng)方法留置胃管對機(jī)械通氣患者實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)腸道耐受性與VAP發(fā)生率。方法 將100例機(jī)械通氣患者按入住時(shí)間的單雙日分A、B組,每組50例,對照組(A組)普通胃管采用常規(guī)經(jīng)鼻腔置胃管方法,觀察組(B組)普通胃管在胃鏡引導(dǎo)下置于十二指腸降部實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)。觀察兩組腸道耐受性(有無胃液反流/嘔吐、誤吸、胃液殘留量≥200 ml)與VAP發(fā)生率。結(jié)果 觀察組(B組)VAP發(fā)生率36%,對照組(A組)VAP發(fā)生率72%,兩者比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;兩組腸道耐受性(不良癥狀)比較觀察組明顯減少于對照組。結(jié)論 對于機(jī)械通氣的患者治療,腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)施途徑,采取在胃鏡下十二指腸置鼻飼管的效果優(yōu)于傳統(tǒng)方法留置胃管。

    關(guān)鍵詞:腸內(nèi)營養(yǎng);機(jī)械通氣;胃鏡;呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

    機(jī)械通氣是ICU用于搶救和治療各種原因所致呼吸衰竭不可缺少的一種治療,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是機(jī)械通氣過程中常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥,腸內(nèi)營養(yǎng)則是機(jī)械通氣綜合治療的重要部分,其與VAP發(fā)生的預(yù)防和治療密切相關(guān)。腸內(nèi)營養(yǎng)傳統(tǒng)方法留置胃管的長度是45~55 cm,此長度在胃鏡直視下顯示的尖端在食管末端或胃噴門處,胃液易反流至口、鼻腔、氣管內(nèi),增加VAP的發(fā)生。目前部分大醫(yī)院使用一次性液囊空腸管,但價(jià)格昂貴,基層醫(yī)院危重癥患者在營養(yǎng)支持方面難以承受。本研究使用普通的胃管[如皋市恒康醫(yī)療器材有限公司,規(guī)格:5.3 mm(F16),總長度110cm]在胃鏡下十二指腸置鼻飼管與傳統(tǒng)方法留置胃管對機(jī)械通氣患者實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)腸道耐受性與VAP發(fā)生率的比較?,F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下:

    1 資料與方法

    1.1一般資料 選擇2013年1月~2016年6月收治ICU 100例,接受機(jī)械通氣在48h以上,無肺部感染,胃殘留量<100 ml的患者。

    1.2分組 按入住時(shí)間的單、雙日分A、B組,單日為A組50例為傳統(tǒng)法插胃管(對照組),男,32例,女,18例,平均年齡(66.2±12.2)歲,其中,嚴(yán)重多發(fā)復(fù)合傷6例,大面積腦梗塞8例,心肌梗死5例,腦出血10例,顱腦損傷6例,慢性肺部疾病合并呼吸衰竭9例,心肺復(fù)蘇后6例。雙日為B組50例為胃鏡下十二指腸置胃管(觀察組),男,30例,女,20例,平均年齡(65.3±11.6)歲,其中,嚴(yán)重顱腦損傷10例,慢性阻塞性肺部疾病合并嚴(yán)重呼吸衰竭12例,多發(fā)性嚴(yán)重?fù)p傷合并呼吸窘迫征12例,重度有機(jī)磷中毒8例,心肺復(fù)蘇后8例。兩組病例在年齡、性別、基礎(chǔ)病情和嚴(yán)重程度等方面比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.3方法 A、B組均采用的胃管是如皋市恒康醫(yī)療器材有限公司,規(guī)格:5.3 mm(F16),總長度110 cm。

    1.3.1置管方法

    1.3.1.1對照組(A組) 采用常規(guī)經(jīng)鼻腔置胃管方法,到達(dá)胃腔后,用聽診法或吸出胃內(nèi)容或胸X線確診。

    1.3.1.2觀察組(B組) 患者體位左側(cè)半臥位,躁動(dòng)者給以咪達(dá)唑侖或丙泊酚鎮(zhèn)靜,胃管經(jīng)鼻腔到達(dá)咽喉部即在胃鏡的引導(dǎo)下送達(dá)胃腔進(jìn)至十二指腸降部,退出胃鏡到胃腔查看胃管有無打折或盤旋,從胃管注入溫開水20 ml,通暢,小心退出胃鏡后固定胃管,并做好刻度標(biāo)識,腹部X線確診。

    1.3.2腸內(nèi)營養(yǎng)方法 兩組均采用相同的腸內(nèi)營養(yǎng)方法:

    1.3.2.1當(dāng)日插胃管成功后,即給以鼻飼米湯100~150 ml,讓胃粘膜有一保護(hù)屏障,并使胃腸道有一適應(yīng)過程。

    1.3.2.2請?jiān)籂I養(yǎng)科會診,根據(jù)患者身高、體重、疾病情況、當(dāng)日生理需要量進(jìn)行計(jì)算所得每日的熱卡而配置,即為該患者的日腸內(nèi)營養(yǎng)液,4餐/d。

    1.3.2.3腸內(nèi)營養(yǎng)過程中做到 營養(yǎng)液溫度38℃~40℃,量150~200 ml,床頭抬高30℃~45℃,每個(gè)班次必須檢查胃管位置,每次鼻飼或注藥前后用溫開水沖洗胃管。

    1.3.3痰標(biāo)本采集和床邊X線胸片檢查 分別在插胃管后第3、6、9、12 d進(jìn)行咽喉部、肺部痰細(xì)菌培養(yǎng),即用無菌吸痰容器采集或利用床邊纖維支氣管鏡下采集痰標(biāo)本。

    行床邊X線胸、腹片檢查,以確定肺部有無感染及胃管末端的位置。

    1.4觀察指標(biāo)

    1.4.1兩組患者腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施過程中:第3、6、9、12天內(nèi)出現(xiàn)胃液反流/嘔吐、胃殘留量、X線胸片改變和痰培養(yǎng)陽性例數(shù),比較兩組患者VAP的發(fā)生率。

    1.4.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎標(biāo)準(zhǔn)的診斷,參照文獻(xiàn)[1]。

    1.4.3比較兩組患者機(jī)械通氣及住ICU的時(shí)間。

    1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn),以P<0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1兩組鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)液出現(xiàn)胃液反流/嘔吐、誤吸、胃液殘留量≥200 ml等不良癥狀的比較,比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表1。

    2.2兩組患者X線胸片、痰培養(yǎng)陽性、VAP發(fā)生率比較,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表2。

    2.3住ICU病房及機(jī)械通氣時(shí)間對比 兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表3。

    3 討論

    胃-肺途徑[2]被認(rèn)為是VAP發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。危重癥患者在應(yīng)激情況下,胃多因處于胃動(dòng)力障礙狀態(tài),而出現(xiàn)返流/嘔吐、誤吸。不過小腸的吸收功能多數(shù)情況下仍然存在,而且胃腸道蠕動(dòng)功能的恢復(fù)以小腸最快。幽門后營養(yǎng)可降低肺炎發(fā)生率[3],因此,置胃管于十二指腸降部行腸內(nèi)營養(yǎng)可以降低食物返流/嘔吐的發(fā)生率,提高腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性,早期預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和代謝并發(fā)癥,在腸道黏膜形成保護(hù)膜,減少其通透性,防止細(xì)菌和內(nèi)毒素易位。

    本研究對兩種不同的鼻飼途徑進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng),其結(jié)果顯示,在胃鏡下十二指腸置鼻飼管的方法進(jìn)行鼻飼的患者發(fā)生反流/嘔吐、誤吸、胃液殘留量≥200 ml等不良癥狀比傳統(tǒng)置胃管方法的患者明顯減少(P值<0.01),兩者比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明機(jī)械通氣患者使用普通的胃管在胃鏡引導(dǎo)下置于十二指腸降部進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)可有效的減少腸內(nèi)營養(yǎng)發(fā)生的不良癥狀,使患者更好的耐受腸內(nèi)營養(yǎng)。因此,合適的腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑更顯重要[4]。結(jié)果還表明,在胃鏡下十二指腸置鼻飼管的方法進(jìn)行鼻飼的患者X線胸片斑狀陰影、痰培養(yǎng)陽性例數(shù)明顯減少(P值<0.01),VAP發(fā)生率明顯降低,研究發(fā)現(xiàn),患者在ICU機(jī)械通氣時(shí)間及總住院時(shí)間縮短了。

    由此得出,傳統(tǒng)置胃管方法可作為短期的鼻飼途徑,對于危重癥患者或胃腸道功能衰竭、反流、胃排空延遲則需進(jìn)行長期的腸內(nèi)營養(yǎng)的患者,可將鼻飼管置入幽門后進(jìn)行鼻 飼[5],即可以使用普通的胃管在胃鏡引導(dǎo)下置于十二指腸降部進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng),操作過程生命體征穩(wěn)定,置管成功率100%,保證腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施的治療,安全可靠、經(jīng)濟(jì)適用的營養(yǎng)途徑,有利于減少呼吸機(jī)使用時(shí)間及VAP的發(fā)生,進(jìn)而縮短了住院日,減少患者的費(fèi)用,對于基礎(chǔ)醫(yī)院值得推廣。

    參考文獻(xiàn):

    [1]羅運(yùn)山,萬獻(xiàn)堯.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎[J].中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2010,9(3):335-340.

    [2]卜寶英,孫德俊,楊敬平.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的研究進(jìn)展[J].臨床肺科雜志,2006,1(4):50.

    [3]Doig G S,Heighes P T,Simpson F,et al.Early enteral nutrition reduces mortality in trauma patients requiring intensive care: a meta-analysis of randomised controlled trials[J].Injury-international Journal of the Care of the Injured,2011,42(1):50.

    [4]羅建江,王欣,馬紅霞.不同腸內(nèi)營養(yǎng)對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的作用分析[J].臨床肺科雜志,2013,18(17):1233-1234.

    [5]愈森洋.機(jī)械通氣臨床實(shí)踐[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2008:433.

    編輯/翟辰萬

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