功能性胃腸病臨床治療研究進(jìn)展

文/羅致

功能性胃腸病以反復(fù)或慢性發(fā)作的便秘、腹瀉、腹痛、腹脹、非心源性胸痛為臨床表現(xiàn)，給患者帶來極大的困擾，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。功能性胃腸病主要由腸腦神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控，與患者心理、生理關(guān)系密切。既往臨床主要通過改善患者腹痛或改變排便習(xí)慣干預(yù)疾病的發(fā)展，此類方法缺乏特異性，臨床工作的困難較大，難以滿足患者的需求。本文旨在為臨床診治提供新思路，將近年來有關(guān)功能性胃腸病發(fā)病機(jī)制、治療方法的醫(yī)學(xué)研究綜述如下。

1 功能性胃腸病發(fā)病機(jī)制

1.1 腸腦神經(jīng)系統(tǒng)與功能性胃腸病

腸腦神經(jīng)系統(tǒng)作為結(jié)構(gòu)復(fù)雜的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，主要由腸膠質(zhì)細(xì)胞和腸神經(jīng)元組成，具有調(diào)控胃腸功能的作用。腸腦神經(jīng)系統(tǒng)的支持作用較廣，能夠影響神經(jīng)退變性疾病、腸道炎癥、腸道腫瘤的發(fā)生與發(fā)展，調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)、消化系統(tǒng)屏障功能與結(jié)構(gòu)、腸道運(yùn)動(dòng)[1]。腸腦神經(jīng)系統(tǒng)在控制腸道功能方面具有較強(qiáng)的自主性，能夠不受中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響發(fā)揮作用。腸腦神經(jīng)系統(tǒng)的作用還包括：能夠影響腸道的內(nèi)分泌系統(tǒng)、淋巴系統(tǒng)；使腸道菌群保持平衡；控制營養(yǎng)物質(zhì)進(jìn)入腸道；對局部血液流量、內(nèi)皮細(xì)胞的體液交換、胃酸分泌進(jìn)行調(diào)節(jié)；決定胃腸道的運(yùn)動(dòng)方式。

1.2 腸道菌群-腸-腦軸與功能性胃腸病

腸道菌群在機(jī)體內(nèi)的總數(shù)＞人體細(xì)胞總數(shù)的10倍，其主要由放線菌、擬桿菌、梭桿菌、變形菌、厚壁菌組成，具有促進(jìn)機(jī)體吸收營養(yǎng)物質(zhì)、平衡腸道微生態(tài)、調(diào)節(jié)腸道動(dòng)力、提高免疫功能的作用。腸道菌群-腸-腦軸對機(jī)體的作用還包括：影響下丘腦-垂體-腎上腺軸系統(tǒng)；連接消化道與大腦間腸腦神經(jīng)系統(tǒng)；影響血腦屏障及腸壁的通透性[2]。大腦內(nèi)存在的蛋白質(zhì)、營養(yǎng)因子及影響大腦發(fā)育的突觸后密集區(qū)蛋白、突觸素、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子均受腸道菌群調(diào)節(jié)[3]。腸道菌群的穩(wěn)定性、多樣性與腸易激綜合征有關(guān)，乳酸菌、雙歧桿菌等腸道益生菌能夠緩解腸易激綜合征患者的不安、焦慮、腹痛[4]。

1.3 心理、社會因素與功能性胃腸病

功能性胃腸病患者通常伴有對醫(yī)生信任度降低、反復(fù)求醫(yī)、懷疑自身病情嚴(yán)重的疑病心理，其軀體癥狀主要有乏力、胸悶、頭暈、頭痛。該類患者伴有不愉快的童年經(jīng)歷及較大的生活壓力，長期的軀體癥狀加重其負(fù)面情緒，＞50%的抑郁癥患者存在消化系統(tǒng)方面的障礙，其1年內(nèi)因胃腸癥狀赴院治療的次數(shù)遠(yuǎn)高于無精神疾病者[5]。與無精神疾病的功能性胃腸病患者相比，伴有焦慮、抑郁的患者的生活質(zhì)量較低。腸易激綜合征多伴有過度的懷疑與擔(dān)心，與癥狀不相稱的焦慮、抑郁，其生活質(zhì)量、身體功能、精神狀態(tài)可加重功能性胃腸病癥狀。

1.4 生理過程異常與功能性胃腸病

1.4.1 飲食因素

進(jìn)食可加重腸易激綜合征患者癥狀。由于食物抗原的暴露，改變小腸黏膜細(xì)微結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致腸黏膜免疫系統(tǒng)的應(yīng)答發(fā)生變化[6]。

1.4.2 免疫調(diào)節(jié)、胃腸道屏障功能紊亂

腸易激綜合征的發(fā)病與黏膜免疫功能的改變、胃腸道黏膜的通透性關(guān)系密切。

1.4.3 內(nèi)臟高敏感

內(nèi)臟高敏感以早飽、腹脹、腹痛為表現(xiàn)，內(nèi)臟感覺的閾值較低，易對生理性強(qiáng)度不高的刺激感到不適。30%至50%的功能性胃腸病患者無胃腸道運(yùn)動(dòng)異常，卻存在內(nèi)臟高敏感[7]。

1.4.4 動(dòng)力異常

功能性胃腸病患者產(chǎn)生的動(dòng)力反應(yīng)較健康者強(qiáng)烈，過于強(qiáng)烈的情緒或應(yīng)激波動(dòng)經(jīng)腸-腦軸系統(tǒng)對胃腸道系統(tǒng)形成影響，引起胃腸道動(dòng)力紊亂[8]。

2 功能性胃腸病治療方法

2.1 藥物治療

既往功能性胃腸病的藥物治療通過給予止瀉藥、胃腸動(dòng)力藥、瀉藥、止痙藥改善內(nèi)臟疼痛或改變排便習(xí)慣。目前臨床治療為改善患者癥狀，試圖通過調(diào)控胃腸道神經(jīng)、改變胃腸道微生物群等措施。

2.2 低劑量抗抑郁藥物

五羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑、選擇性五羥色胺再攝取抑制劑、三環(huán)類抗抑郁藥可作為功能性胃腸病患者的治療藥物。功能性胃腸病患者使用五羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑與選擇性五羥色胺再攝取抑制劑能夠?qū)β晕改c道疼痛癥狀進(jìn)行改善[9]。三環(huán)類抗抑郁藥有多塞平、丙咪嗦、阿米替林，此類藥物通過改善抑郁及焦慮情緒、調(diào)節(jié)胃腸動(dòng)力、外周與中樞鎮(zhèn)痛發(fā)揮作用。選擇性五羥色胺再攝取抑制劑的藥物有西酞普蘭、帕羅西汀，此類藥物能夠?qū)Π⑵愇镔|(zhì)進(jìn)行激活，發(fā)揮中樞鎮(zhèn)痛的作用，同時(shí)可通過對五羥色胺的再攝取進(jìn)行抑制發(fā)揮促進(jìn)胃腸動(dòng)力、鎮(zhèn)痛的效果。度洛西汀、文拉法辛是五羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑的代表藥物，其中文拉法辛通過降低結(jié)腸的敏感性、改善胃受容性發(fā)揮作用；度洛西汀能夠能緩解胃腸不適癥狀，改善腸易激綜合征伴抑郁患者的負(fù)面情緒，提升其生活質(zhì)量，具有良好的療效[10]。臨床在應(yīng)用抗抑郁藥物治療功能性胃腸病患者時(shí)需注意：若患者年齡較大，應(yīng)選擇地昔帕明或多塞平等抗膽堿能作用較小的藥物，伴有睡眠障礙，可給予丙咪嗦或阿米替林；為增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)，改善便秘型腸易激綜合征患者癥狀，選用選擇性五羥色胺再攝取抑制劑治療，腹瀉型腸易激綜合征患者選用三環(huán)類抗抑郁藥，對其體內(nèi)膽堿進(jìn)行抑制；治療的初始階段的給藥劑量應(yīng)小，逐漸過渡至大劑量，以增強(qiáng)患者對抗抑郁藥物不良反應(yīng)的耐受程度[11]；為優(yōu)化醫(yī)患關(guān)系，提升患者的依從性及接受度，在治療的過程中需與其進(jìn)行有效的溝通；由于疾病具有反復(fù)性的特點(diǎn)，應(yīng)保持6至12個(gè)月的持續(xù)用藥，以降低復(fù)發(fā)率；使用單藥治療的效果較差時(shí)，可加大藥量或應(yīng)用其他的抗抑郁藥物[12]。

2.3 改善腸道菌群

腸易激綜合征患者伴有腸道菌群數(shù)量、種類失衡，可給予抗生素、腸道微生物制劑[13]。益生菌能夠?qū)δc道炎癥反應(yīng)進(jìn)行抑制，改善不適癥狀，其通過釋放免疫刺激因子、產(chǎn)生化學(xué)物質(zhì)、爭奪營養(yǎng)、腸道占位性保護(hù)發(fā)揮作用[14]。腸球菌益生菌、雙歧桿菌、乳酸菌具有較好的耐受性和安全性，能夠用于腸道菌群紊亂誘發(fā)的消化系統(tǒng)疾病的治療。益生菌能夠減輕胃腸疾病者的全身癥狀、腹痛癥狀[15]?？股啬軌蚋纳颇c易激綜合征癥狀，對腸道內(nèi)過度生長的細(xì)菌進(jìn)行殺滅或抑制。腸易激綜合征患者的水樣便、腹痛、腹脹癥狀可通過利福昔明進(jìn)行改善。對于慢性便秘及腸易激綜合征患者，應(yīng)用糞便移植療法能夠重建胃腸的微生態(tài)結(jié)構(gòu)，具有顯著的臨床效果[16]。

2.4 心理療法

生理功能受社會心理因素影響，患者的抑郁、焦慮情緒可造成腹部的不適癥狀。心理干預(yù)是繼抗抑郁藥物治療后的治療方法。認(rèn)知-行為療法假設(shè)功能性胃腸病的癥狀是對不良生活方式、生活應(yīng)激事件的一種反應(yīng)，通過改變患者的思想、認(rèn)知，使其行為方式發(fā)生改變[17]。心理動(dòng)力療法鼓勵(lì)患者表達(dá)其訴求，通過探討疾病表現(xiàn)，使患者了解到癥狀于關(guān)鍵人際關(guān)系或人際沖突困難中形成[18]。內(nèi)臟定向催眠療法利用催眠導(dǎo)語放松患者身體，使其進(jìn)入催眠狀態(tài)，通過給予自我暗示，引導(dǎo)胃腸功能正?；?。臨床常用的心理干預(yù)療法還有放松療法及思維療法[19]。

2.5 飲食營養(yǎng)治療

功能性胃腸病的發(fā)病與患者對食物過敏原的生理反應(yīng)有關(guān)。低矮鏈碳水化合物飲食能夠?qū)δ苄晕改c病的癥狀進(jìn)行改善。奶制品、牛奶、小麥制成品可導(dǎo)致功能性胃腸病。油炸食物、鮮瘦肉、小麥制成品易引起患者的飽腹感，香蕉、碳酸飲料、豆類、牛奶易引起脹氣，巧克力、洋蔥、咖啡、胡椒易引起胃灼熱癥狀，據(jù)此囑咐患者選擇合適的食物類型，改善進(jìn)食后的不適癥狀。囑咐患者多食用高纖維食物，禁食碳酸飲料、刺激性食物、咖啡，禁酒，禁煙，低糖低脂低鹽飲食，少食多餐[20]。

3 結(jié)語

對于功能性胃腸病患者胃腸道不適癥狀及身心癥狀的治療可在常規(guī)治療的同時(shí)給予低劑量抗抑郁藥物或益生菌。功能性胃腸病患者的心理、精神癥狀隨著人們意識水平的提高而逐漸被重視，在該病的治療中，心理療法獲得較好的效果。糞便移植、飲食療法亦可作為治療的新思路。因此，對于功能性胃腸病可以結(jié)合多種方法、從不同途徑進(jìn)行治療。目前需要進(jìn)一步研究的是如何選擇合適的治療方法及藥物。