胎盤植入保守治療方法綜述

文/王鴻莉，李瑞德

胎盤植入含義為子宮底蛻膜缺失而致使滋養(yǎng)層異常侵入子宮肌層的一組疾病?？苫趯?duì)應(yīng)的侵入深度進(jìn)行劃分，而分為胎盤粘連、胎盤植入、貫穿性胎盤植入等幾種，也可以基于植入面積不同分為部分性、完全性胎盤植入。胎盤植入屬于一種嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥，已經(jīng)成為引起產(chǎn)后出血、圍生期子宮切除的主要原因。根據(jù)英國(guó)學(xué)者的調(diào)查結(jié)果表明，目前胎盤植入的發(fā)生率約為 1 / 300 ～ 1 / 2000，該數(shù)據(jù)在全球范圍內(nèi)正隨著剖宮產(chǎn)(胎盤植入發(fā)生的高危因素之一) 率的急劇上升而上升，其圍生期死亡率可高達(dá)7%[1]，受到婦產(chǎn)科研究者的廣泛關(guān)注。

國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟、母胎醫(yī)學(xué)會(huì)和美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)等組織已經(jīng)將以上這些名稱統(tǒng)一稱為胎盤植入性疾病 (Placenta accrete spectrum，PAS)[2]。

目前，PAS的類型和診斷已明確，子宮切除術(shù)治療胎盤植入療效肯定，但無論對(duì)患者生理還是心理都造成了一定影響，而保守治療若成功，不但保留子宮，也可能保留生育力，理論上優(yōu)于手術(shù)治療。 但由于治療的不確定性使保守治療爭(zhēng)議較多，多年來產(chǎn)科醫(yī)生做了各種嘗試，取得了很大的突破。現(xiàn)將現(xiàn)在常用的保守治療方法進(jìn)行綜述。

1 胎盤植入治療方式

目前，胎盤植入主要的治療方式包括：（1）手術(shù)治療：子宮切除術(shù)（全切術(shù)和次全切術(shù)）；（2）保守治療：a 胎盤原位保留；b 藥物治療：（常用藥物為米非司酮等）；c 宮腔鏡治療：宮腔鏡下病灶切除；d 子宮動(dòng)脈栓塞；e 高強(qiáng)度聚集超聲（HIFU）。目前，胎盤植入治療領(lǐng)域最常用的方法為子宮切除，在其他方法效果差情況下可選擇這種方法及時(shí)地進(jìn)行干預(yù)，而實(shí)現(xiàn)搶救目的。

2 胎盤植入保守治療方法

2.1 胎盤原位保留

胎盤原位保留是指胎兒娩出后，植入的胎盤可原位留置。理論上當(dāng)胎兒娩出后，子宮、宮旁和胎盤內(nèi)的血液循環(huán)會(huì)逐漸減少引起絨毛組織繼發(fā)性壞死，胎盤會(huì)逐漸從子宮和鄰近盆腔器官的漿膜層上自行剝離[4]。胎盤原位保留可有效地降低產(chǎn)后出血量，相應(yīng)的并發(fā)癥發(fā)生率也會(huì)明顯降低。這種治療方法對(duì)不同程度的胎盤植入都可滿足應(yīng)用要求，適用性強(qiáng)[3]。其適用指證如下；患者生命體征平穩(wěn)、出血量少且滿足如下條件：（1）患者要求保留；（2）具備輸血、抗感染、子宮切除的條件；（3）術(shù)中無法進(jìn)行子宮切除，需要立即轉(zhuǎn)院進(jìn)一步治療者（III級(jí)證據(jù)）[3]。這種方法治療時(shí)大約30%的患者因感染、晚期產(chǎn)后出血行子宮切除術(shù)，因此胎盤原位保留目前仍存在很大爭(zhēng)議。ACOG專家共識(shí)明確提出存在胎盤植入的患者一般不適宜這種方法。由于胎盤原位保留存在感染、出血等風(fēng)險(xiǎn)，選擇該方法時(shí)應(yīng)充分告知患者及家屬相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)和局限性。胎盤原位保留提供了保留子宮的可能性，當(dāng)選擇胎盤原位保留時(shí)應(yīng)密切觀察患者出血情況、并給予抗生素預(yù)防感染，為保留子宮創(chuàng)造條件。

2.2 藥物治療

針對(duì)胎盤植入不大，出血少子宮可保持良好收縮的孕婦。對(duì)應(yīng)的藥物有很多種，主要有氨甲蝶呤 、米非司酮等。（1）氨甲蝶呤：為葉酸拮抗劑，通過結(jié)合二氫葉酸還原酶阻斷二氫葉酸轉(zhuǎn)化為四氫葉酸，抑制 DNA 合成，可有效地加速胎盤組織壞死、脫落。其給藥方式可包括：肌注、靜脈及胎盤植入部位局部注射。但其療效仍有爭(zhēng)議，以往認(rèn)為MTX可以提高胎盤植入患者治療成功率，但近年研究發(fā)現(xiàn)，MTX治療不能改善患者結(jié)局[3]，且MTX的劑量、治療周期、治療效果尚不明確，MTX的不良反應(yīng)如黏膜損害、骨髓抑制、肝硬化、腎損害等相對(duì)較大，近期有文獻(xiàn)[3,4]報(bào)道應(yīng)用氨甲蝶呤不能改善患者結(jié)局。（2）米非司酮：孕激素受體拮抗劑，這種藥物在治療過程中可促使植入的胎盤絨毛退變，滋養(yǎng)細(xì)胞壞死，從而發(fā)揮相應(yīng)的療效；此外也可以抑制前列腺素代謝，進(jìn)而增加子宮平滑肌的張力，使妊娠組織排出[5]。但米非司酮的使用亦存在爭(zhēng)議，且使用劑量、時(shí)限沒有統(tǒng)一。

2.3 子宮動(dòng)脈栓塞（UAE）

對(duì)于胎盤植入，傳統(tǒng)的止血方法包括“8”字縫合出血點(diǎn)、局部楔形切除等。近年來，隨著介入技術(shù)的成熟，UAE使用越來越廣泛。Chung 等人[6]發(fā)現(xiàn)在原位保留胎盤后，并于產(chǎn)后當(dāng)日或第二日行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞的方法使子宮切除率降低67%。目前，UAE的有效性已經(jīng)被廣泛證實(shí)，但其安全性受到更多關(guān)注，尤其是影響卵巢及子宮內(nèi)膜的功能，這可能與UAE術(shù)后缺血影響內(nèi)膜再生存在相關(guān)性[7]。相關(guān)研究結(jié)果表明UAE 術(shù)后大約有14%的患者出現(xiàn)子宮腔粘連并發(fā)癥[8]，實(shí)施UAE的患者再妊娠率約30.5%[7]。因此UAE 可能對(duì)生育造成影響，選擇實(shí)施 UAE 時(shí)必須告知患者對(duì)生育的可能影響。

2.4 宮腔鏡下病灶清除術(shù)

微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，宮腔鏡電切術(shù)治療胎盤植入為臨床提供了新的思路。宮腔鏡具有直視、易操作等優(yōu)點(diǎn)，可以準(zhǔn)確切除植入的胎盤組織，避免盲目清宮而導(dǎo)致宮腔粘連。其優(yōu)點(diǎn)在于縮短治療時(shí)間、電凝止血減少出血量、損傷小、恢復(fù)快，尤其適用于要求保留子宮的患者。該手術(shù)可以顯著減少胎盤血流不豐富、血HCG較低患者術(shù)中出血量。不過進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)對(duì)植入面積大、病灶直徑大于 5～6cm、胎盤周圍血流豐富、血HCG 值較高的患者而言，這種方法需要滿足一定的條件，也就是先有效地降低血HCG和胎盤周圍血供后實(shí)施[9]。宮腔鏡治療過程中可準(zhǔn)確地切除殘余的胎盤組織并對(duì)粘連的宮腔進(jìn)行分解，且可很好地滿足保守治療后持續(xù)陰道流血和慢性盆腔痛的患者治療要求。術(shù)中為避免發(fā)生子宮穿孔，建議腹腔鏡或者超聲聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)。Legendre 等人[10]報(bào)道顯示，通過宮腔鏡手術(shù)治療的12名患者中有1例因切除不完全引起持續(xù)陰道流血而實(shí)施子宮切除，其余 11 例都徹底清除。這些結(jié)果表明宮腔鏡可以有效去除殘留組織，縮短恢復(fù)時(shí)間，并發(fā)癥水中毒、氣體栓塞、出血、感染等發(fā)生率并沒有明顯增加。

2.5 高強(qiáng)度聚集超聲（HIFU）

HIFU是指在一定影像技術(shù)支持下，通過超聲波對(duì)目標(biāo)區(qū)域進(jìn)行聚焦，在超聲能量作用下此區(qū)域的溫度快速上升，促使聚焦區(qū)域中的組織凝固性壞死，而滿足治療相關(guān)要求的一種技術(shù)。HIFU治療PAS的效果顯著，目前在陰道分娩后的PAS治療方面已經(jīng)廣泛應(yīng)用，不過其安全性和有效性還不是很明確，需要進(jìn)一步研究證實(shí)。相關(guān)臨床研究發(fā)現(xiàn)，HIFU治療后殘留胎盤退化的平均時(shí)間為36.9天[4]，而原位保留的胎盤在產(chǎn)后自行吸收時(shí)間為 3～6 個(gè)月[11]。HIFU治療過程中不會(huì)增加感染和出血風(fēng)險(xiǎn)，胎盤退化吸收時(shí)間明顯縮短，值得在臨床推廣。

3 胎盤植入保守治療隨訪

若有胎盤組織殘留，需定期隨訪并監(jiān)測(cè)直至完全吸收。2018FIGO PAS指南推薦：（1）胎盤留置的前2個(gè)月每周隨訪1次，內(nèi)容包括是否出血、體溫升高、盆腔疼痛等，輔助檢查包括血HCG、B超及血常規(guī)；（2）無并發(fā)癥時(shí)可每月隨訪1次，直到殘余胎盤完全吸收，研究顯示6個(gè)月左右才會(huì)徹底吸收[12]。

雖然目前針對(duì)胎盤植入保守治療的方法較多，但多為小樣本研究，相關(guān)的大樣本隨機(jī)對(duì)照研究相對(duì)缺失。這些方法的臨床實(shí)踐證明胎盤植入保守治療是可行的，臨床上應(yīng)根據(jù)患者具體狀況，綜合應(yīng)用不同的療法，在安全的前提下盡量保留患者子宮。應(yīng)警惕胎盤植入保守治療失敗，及時(shí)行子宮切除術(shù)。