葡萄膜炎并發(fā)白內(nèi)障手術(shù)治療研究新進展

文/黃祖恩

葡萄膜炎是指發(fā)生在虹膜、睫狀體、脈絡(luò)膜的炎癥[1]，其發(fā)病機制較為復(fù)雜，葡萄膜炎失治或者誤治，可引起許多并發(fā)癥，其中最常見的并發(fā)癥是白內(nèi)障，嚴重影響患者視力，甚至會引發(fā)失明[2]。葡萄膜炎前、中、后期引起白內(nèi)障的因素不同，前、中期引發(fā)白內(nèi)障的主要因素是葡萄膜炎本身的炎癥，而后期引發(fā)白內(nèi)障的主要因素是糖皮質(zhì)激素類藥物。白內(nèi)障的主要治療手段是手術(shù)治療，但由于葡萄膜炎多伴有虹膜粘連、虹膜萎縮、虹膜血管脆弱、角膜帶狀變性及瞳孔區(qū)機化膜等并發(fā)癥[3]，增加了手術(shù)難度。本文主要總結(jié)分析白內(nèi)障術(shù)前工作、手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)過程及術(shù)后處理4個方面的內(nèi)容。

1 術(shù)前工作

葡萄膜炎并發(fā)白內(nèi)障手術(shù)術(shù)前最重要的工作之一是炎癥的控制，炎癥反應(yīng)得以有效控制3個月后才可以展開手術(shù)治療[4]。評估葡萄膜炎并發(fā)白內(nèi)障炎癥反應(yīng)是否得到有效控制的主標準是檢查發(fā)現(xiàn)房水浮游細胞完全消失，房前炎癥細胞不再存在[5]。糖皮質(zhì)激素常被用于控制患者眼內(nèi)炎癥反應(yīng)，但無論是兒童或者成年人均不宜長期大量使用糖皮質(zhì)激素[6]，否則易延緩兒童生長發(fā)育，致使成年人眼部或者全身產(chǎn)生不良反應(yīng)[7]，為減少糖皮質(zhì)激素對人產(chǎn)生的不良反應(yīng)，需要同時使用免疫抑制劑，臨床上常見的免疫抑制劑有T細胞抑制劑（他克莫司、環(huán)孢素）、抗代謝藥物（硫酸嘌呤、氨甲蝶呤、麥考酚酸酯）及烷化劑（苯丁酸氮芥、環(huán)磷酰胺）等[8]。據(jù)相關(guān)臨床研究顯示[9]，術(shù)前及術(shù)中有效控制患者炎癥反應(yīng)，有利于術(shù)后視力矯正，反之則致使術(shù)后難以進行矯正視力。術(shù)后視力的矯正受諸如視神經(jīng)萎縮、視網(wǎng)膜病變、角膜帶狀變性及黃斑病變等其他葡萄膜炎并發(fā)癥的影響，為術(shù)后患者視力得到更好的矯正，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)在術(shù)前對患者的病情全面了解。

2 手術(shù)適應(yīng)證

葡萄膜炎并發(fā)白內(nèi)障手術(shù)的適應(yīng)證有以下四項[10]：①視力明顯受白內(nèi)障影響，炎癥反應(yīng)在術(shù)前得以有效控制，手術(shù)可提升患者視力；②過敏性晶狀體葡萄膜炎；③患者眼底可能已發(fā)生病變，眼底相關(guān)檢查受白內(nèi)障影響；④患者接受眼后節(jié)手術(shù)治療，但白內(nèi)障影響手術(shù)觀察。嚴格把控各項手術(shù)適應(yīng)證可有效降低手術(shù)風險，加大手術(shù)成功概率。強的松是一類具有很強抗炎和免疫抑制作用的藥物[11]，術(shù)前3個月開始根據(jù)患者體重1mg/kg的藥量給予患者每日清晨頓服，以控制患者的炎癥反應(yīng)，即使患者炎癥反應(yīng)得以有效控制，同樣需要在術(shù)前1周持續(xù)服用，若術(shù)前服用糖皮質(zhì)激素發(fā)現(xiàn)患者炎癥反應(yīng)無法控制，可以適當加大藥量，必要時可加入免疫抑制劑以控制患者的炎癥反應(yīng)。地塞米松是一種糖皮質(zhì)激素，具有抗炎、抗內(nèi)毒素、抑制免疫、抗休克及增加應(yīng)激反應(yīng)等藥理功效[12]，可有效抑制IOL表面細胞反應(yīng)、巨噬細胞分裂性增生及炎性介質(zhì)合成釋放，可重建因炎癥反應(yīng)而遭受破壞的防水屏障[13]，從而達到減輕炎癥反應(yīng)的目的。曲安奈德對炎癥反應(yīng)的控制能力較強，約為強的松的八倍，且具有較為持久的療效，但有研究表明[14]，該藥物可致使假性前房積膿現(xiàn)象發(fā)生，其藥物安全性仍需進一步考察。若患者炎癥反應(yīng)不斷反復(fù)發(fā)作，藥物無法有效控制時需盡早摘除白內(nèi)障，以防止反復(fù)發(fā)作加重對患者眼睛的傷害。

3 手術(shù)過程

葡萄膜炎并發(fā)白內(nèi)障手術(shù)方式主要有晶體囊內(nèi)切除術(shù)、晶狀體囊外切除術(shù)及超聲乳化摘除聯(lián)合房型IOL植入術(shù)，手術(shù)的難點主要在于由該疾病引起的各種并發(fā)癥及炎癥反復(fù)發(fā)作[15]。晶狀體囊外摘除術(shù)聯(lián)合后房型IOL植入術(shù)治療葡萄膜炎并發(fā)白內(nèi)障患者，其術(shù)后視力矯正成功率較高，但術(shù)后易發(fā)生黃斑前模、黃斑囊樣水腫等不良反應(yīng)，超聲乳化技術(shù)設(shè)備不斷優(yōu)化，加之手術(shù)醫(yī)生的操作技巧越發(fā)嫻熟，超聲乳化技術(shù)成為治療葡萄膜炎并發(fā)白內(nèi)障疾病的主要手術(shù)治療方式，該手術(shù)方式有利于患者術(shù)后進行視力矯正，不易致使患者發(fā)生炎癥反應(yīng)或者其他不良反應(yīng)，與囊外摘除術(shù)相比，該手術(shù)方式安全性較強[16]。當前，對于葡萄膜炎并發(fā)白內(nèi)障兒童患者，其手術(shù)方式爭議較多，爭議重點為是否在兒童患者眼部植入人工晶狀體，有學者認為應(yīng)植入人工晶狀體，植入人工晶狀體對術(shù)后炎癥反應(yīng)無直接影響，而有學者認為不應(yīng)植入人工晶狀體，植入人工晶狀體術(shù)后預(yù)后效果較差[17]，另外關(guān)于人工晶狀體的植入時期也存在較大爭議，具體應(yīng)一期植入或分一期及二期植入需慎重考慮[18]。

4 術(shù)后處理

術(shù)后需要防止炎癥復(fù)發(fā)、虹膜粘連等不良反應(yīng)[19]，而成人及兒童的炎癥復(fù)發(fā)及虹膜粘連等不良反應(yīng)的治療方式不盡相同，需要分開對待，前者可通過術(shù)前1周內(nèi)加藥量，術(shù)后繼續(xù)服用相應(yīng)藥物，并在服用過程中緩慢減輕藥量，另可在術(shù)前給予患者在眼睛捏滴入醋酸潑尼松龍滴眼液，加強對炎癥反應(yīng)的控制，而后者則需要通過術(shù)中給予患者靜脈輸注糖皮質(zhì)激素的方式加強抗炎效果，對于合并糖尿病、激素誘發(fā)感染及精神系統(tǒng)疾病等無法進行靜脈輸注糖皮質(zhì)激素兒童患者，則只能在局部使用糖皮質(zhì)激素藥物。虹膜粘連、晶狀體后囊膜混濁均屬于葡萄膜炎并發(fā)白內(nèi)障術(shù)后常見的不良反應(yīng)[20]，前者輕則阻礙手術(shù)醫(yī)生觀察患者眼底，重則致使晶狀體發(fā)生脫位，鎖閉瞳孔，后者則會對患者視力造成影響[21]。以上兩種并發(fā)癥均可采用激光虹膜周切術(shù)治療。經(jīng)手術(shù)治療后，葡萄膜炎并發(fā)白內(nèi)障患者的視力可獲得顯著性提高，其而不易再次降低[22]。

5 小結(jié)

綜上，葡萄膜炎并發(fā)白內(nèi)障手術(shù)治療需要讓患者眼部的炎癥反應(yīng)得到有效控制，在炎癥反應(yīng)得到控制3個月后方可開展手術(shù)治療，手術(shù)期間炎癥反應(yīng)的控制同樣極為重要，手術(shù)過程較為復(fù)雜，手術(shù)需要注意的事項較多，術(shù)后并發(fā)癥的處理工作及視力矯正預(yù)后工作需要認真對待。