潰瘍性結腸炎中醫(yī)診療思路

朱 燕，劉大銘，劉全喜，賈 玉，王韶華，王 微

（1.北京市中西醫(yī)結合醫(yī)院消化內科，北京 100039；2.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院消化內科，北京 100700）

潰瘍性結腸炎（UC）以腹痛、腹瀉、膿血便為主要癥狀，由遺傳、腸道微生態(tài)、細菌或病毒感染、肥胖、精神及環(huán)境等多種因素相互作用致病。隨著我國UC 發(fā)病率的升高，本病的中醫(yī)藥研究也成為重點和熱點。中醫(yī)藥治療UC 在調節(jié)腸道菌群、減少炎癥反應、促進黏膜修復、減少疾病復發(fā)、防止惡變等方面效果顯著，且毒副作用小、治療費用低廉[1]。本文從潰瘍性結腸炎中醫(yī)病名病機、診療思路入手探討，旨在揭示中醫(yī)藥治療潰瘍性結腸炎優(yōu)勢所在。

1 病名病機

UC 中醫(yī)古籍中無統一病名，既往多根據本病的主要臨床癥狀歸于“泄瀉”“腸澼”“便血”范疇，《潰瘍性結腸炎中醫(yī)診療專家共識意見（2017）》指出本病屬中醫(yī)“久痢”[2]。上述病名雖與UC 的主癥相符，但不能囊括UC 的病因病機及所有臨床癥狀，與該病不能對等?！吨T病源候論?癰疽病諸·腸癰候》云“大便膿血，赤白下……是腸癰也”；《靈樞·上膈》曰癰成“下管約”；《外科正宗·腸癰論》述腸癰誤治可導致“陰器攻爛、腐爛黑斑、閨帷臭”，《素問·厥論》記載腸癰可致“機關不利，腰不可以行，項不可以顧”。由此可見腸癰失治可出現腸梗阻、直腸陰道瘺等并發(fā)癥，也可引起外周關節(jié)炎、脊柱關節(jié)炎等腸外癥狀。UC 應歸屬“腸癰”范疇。外科癰有內外之分，發(fā)于胸腹、臟腑者為內癰，長于體表膚肉、筋骨者為外癰，UC 乃癰生腸府，屬內癰?；颊呦忍旆A賦不足，素體脾虛，或后天飲食不節(jié)、情志不遂、憂思過勞，寒涼藥物戕伐太過傷及脾胃。正氣虧虛，衛(wèi)外不固，易感受濕熱毒邪；脾氣虧虛不能推動氣血，或肝失疏泄，氣血壅滯，日久成瘀，濕熱毒瘀壅滯腸間，腸道絡脈受損，脂膜腐敗潰爛，故泄瀉、下利膿血?！捌⑽讣忍?，陽氣不能生長”，脾陽衰憊，化源不足，終至脾腎兩虛。腎陽衰微，關門不固，腎主二便功能失司，故滑脫不禁、下利清谷或五更泄瀉。本病主要致病因素為濕、熱、毒、瘀；病位在腸，與脾、腎兩臟關系最為密切，病性屬本虛標實。疾病初期邪實正稍虛，以氣滯、濕阻、毒瘀為主。后期正虛邪戀，濁毒內伏，以脾腎不足、氣血兩虛為主。

2 治療思路

2.1 溫補脾腎，治病求本《素問》云“邪之所湊，其氣必虛”“正氣存內，邪不可干”，人體正氣虧虛，邪氣乘虛而入，遂生百病，脾胃旺盛、正氣充足方能身強體健?！毒霸廊珪份d“凡里急后重者，病在廣腸最下處，而其病本不在廣腸而在脾腎”“泄瀉之本無不賴于脾胃”，指出脾腎不足是本病最根本的病機?！锻饪普凇吩啤耙姣徣嚻⑼痢保⑼翉娛裥白猿?，脾土強盛、氣血充足方能斂瘡生肌。由此可見脾腎不足不僅是UC 的發(fā)病基礎，還影響疾病的預后及轉歸。根據《素問》“虛則補之”“寒則溫之”原則，治UC 當以溫補脾腎為先。溫補脾腎并非一味濫用補益藥物，而是根據病變時期把握好扶正與驅邪的關系予以調整。外科治癰首推“消、托、補”三法，UC 屬腸癰范疇，也可根據疾病的階段分期論治，尤以托、補法為重。腸癰急性期、活動期時脾氣虧虛為本，濕熱毒瘀為標，急則治其標，故治療應清熱化濕，解毒消癰，同時予固扶正氣、消托并舉。臨證多以黃連、黃芩、白頭翁、大黃，芍藥、白頭翁等清熱解毒，輔以生黃芪、炒薏米等補氣健脾、托里透膿。腸癰緩解期以正虛為主，余邪未清，故應補腎健脾、散邪斂瘡[3]。若患者倦怠乏力、納差便溏、少量膿血便，舌淡胖有齒痕，此時以脾氣虧虛為主，臨證多以黨參、黃芪、茯苓、白術、山藥等補脾益氣。若患者脘腹冷痛、喜溫喜按、大便滑脫不禁、五更泄瀉、形寒肢冷、腰酸腿軟、舌淡胖、苔水滑，此時脾腎陽虛為主，予干姜、附子、肉桂、補骨脂等溫補脾腎。治療同時還給予當歸、三七、敗醬草、白花蛇舌草等活血化瘀、清散余邪。

2.2 祛濕解毒，急則治標 歷代醫(yī)家一致認為濕邪是UC 的主要致病因素，“濕多成五瀉”，濕邪或因外感，或因脾虛內生，濕邪內停，可與寒、熱、毒、瘀、痰等多種因素搏結致病。UC 發(fā)病初期患者外感濕熱或寒濕入里化熱，濕熱內盛，濕邪客脾，清濁不分，水走腸間，故泄瀉?！熬昧I”，脾腎不足，腎陽衰憊，命門火熄，水不能治，水濕內盛，故形寒肢冷、水瀉不止，尤以五更時分最盛。故UC 腹瀉的基本病機可歸納為脾腎不足，運化無權，濕邪內盛，濕熱、寒濕夾雜水谷而下。李佃貴[4]、王新月[5]、白海燕[6]均在濕邪基礎上提出“濁毒”“毒傷腸絡”理論，認為六淫邪氣或毒物乘虛而入，與體內濕邪膠著，釀成濁毒，濁毒壅滯腸間，腑氣不通，故腹痛，氣機不暢故里急后重。濁毒化熱，入絡入血，腸道脂膜受損，故下利膿血便。濁毒既是致病因素也是病理產物，其致病有以下特點：①毒性暴戾，起病急驟、致病力強，病情較重；②重濁粘膩，易積于中焦，阻礙氣機、耗氣傷血，終至氣血兩虛之證；③易入血入絡，日久積聚成形、成瘀，傷及五臟六腑；④易與氣、虛、瘀等兼夾為害，搏結致病，導致病勢纏綿難愈；⑤易潛伏體內，伺機而動，待外感、勞作、情志失調時復發(fā)。故臨證應根據UC 的發(fā)病階段、濁毒輕重程度祛濕解毒。急性期、活動期濁毒內盛，以熱毒、濕毒為主，治當清熱化濕解毒，常用藥物有黃連、黃柏、白頭翁、半枝蓮、蒲公英、敗醬草等。緩解期濁毒內伏，多呈邪正相持或正虛邪戀之勢，兼寒濕、毒瘀，臨證可使用黨參、茯苓、白術等藥健脾祛濕；附子、干姜、蒼術、厚樸、砂仁、豆蔻等溫化寒濕[7]；生黃芪、生薏米、當歸、三七、紅花、丹參等益氣托毒、活血化瘀。亦可稍佐防風、葛根等透邪外出。

2.3 臟腑同治 UC 發(fā)病主要責之脾腎，與肝、心、肺三臟密切相關?！按竽c與肝相通”，肝主疏泄，調暢周身氣機，若遇情志不遂，肝氣郁結，氣血運行不暢，壅滯腸間，腑氣不通故腹痛。氣機壅滯，郁而化熱，灼傷腸道，絡損血溢，脂膜潰爛腐敗，則大便赤白膿血。脾土本弱，肝氣橫逆犯脾，脾失健運，故腹瀉。痛為肝氣郁結、腑氣不通所致，瀉因脾虛木乘，運化失司而發(fā)，故云“瀉責之脾，痛責之肝”。肝主情志，研究發(fā)現精神因素與UC 發(fā)病密切相關。胃腸道是人體第2 個大腦，受中樞神經及腸道自主神經調節(jié)。焦慮、抑郁等情緒通過影響腸——腦軸改變腸道菌群，增強胃腸道動力，誘導腸道炎癥，與UC 的發(fā)病、病情程度、復發(fā)、惡化密切相關[8]。故不少醫(yī)家認為肝脾失調是UC的主要病機之一?！夺t(yī)學入門》載“肝病宜疏通大腸，大腸病宜平肝經”，治療應疏肝健脾，臨證在補脾的基礎上予柴胡、川芎、香附等藥疏肝理氣。心脾為母子關系，心氣虧虛，心陽不振，母病及子，脾氣虧虛，運化無權，濕邪內盛，可導致UC 發(fā)病。心與小腸相表里，心氣虧虛，小腸不能分清別濁，故加重腹瀉。心主血脈，心陽不振，血脈不通，瘀阻腸絡，阻礙腸府氣機，可加重UC 癥狀。臨證可予遠志、酸棗仁、龍眼肉、茯神等補脾養(yǎng)心。手太陰肺經起于中焦，下絡大腸，“肺與大腸表里同氣，肺氣化精，滋灌大腸”。肺居胸中，主氣，司呼吸，以降為和，大腸為傳導之官，以通降為順，兩者在生理上相互影響。大腸傳導糟粕的功能依賴肺的肅降，肺宣肅正常，肺氣下達，魄門啟合有秩，故大便正常。脾肺為母子關系，肺金不能顧母，亦可損傷脾臟而誘發(fā)UC。此外，大腸傳導功能失司，表里相傳，肺肅降功能亦受影響。肺主通調水道，大腸主津，兩者在人體水液的輸布和津液的重吸收方面相互輔助。且現代醫(yī)學研究證實UC 血管活性肽高表達，引發(fā)肺部炎癥反應，可損傷肺功能[9]?！袄泶蟊惚仨氄{肺氣也”，故孫慧怡等[10]、黨琳等[11]認為治療UC 應肺脾同調、肺腸合治，臨證可予麻黃、杏仁、桔梗等宣肺通腑；太子參、黃芪等補肺補氣；百合、麥冬、黃精等滋陰潤肺。

2.4 氣血同調 《景岳全書》“下痢膿垢，無非氣血所化”，可見膿血便的基本病機在于氣血失和，腸道脂膜脈絡受損。UC 病性屬本虛標實，故不同疾病時期有所差異。急性期濕熱濁毒壅滯腸府，氣血運行不暢，郁而化熱成瘀，毒熱、濕邪、瘀血損傷腸道脈絡，脂膜腐敗，故見大便赤白膿血、粘滯不爽、腹痛、里急后重、口渴煩躁、小便短赤等癥狀，此時氣血失和偏重于氣滯、血瘀、血熱；緩解期脾氣虧虛，不能統血，血溢脈外故便血。脾腎虧虛日久，氣血生化無源，氣虛不能行血，瘀血內停，阻于腸府而發(fā)病。另瘀血不去，新血不生，如此循環(huán)往復加重疾病。故緩解期多見久瀉不止，甚至大便滑脫不禁，便下血稀薄色淡或白凍，腹部隱痛，納少消瘦，神疲乏力，少氣懶言等、面色萎黃、甚至肌膚甲錯等癥狀，此時氣血失和以氣虛、血虛、血瘀為主，與“久病必有虛和瘀”一致。且緩解期氣虛難以托毒外出，易致毒邪內伏，疾病反復發(fā)作；血虛無以生肌，瘡面難以愈合，病勢纏綿。可見氣血盛衰不僅決定UC 是否發(fā)病，還與疾病發(fā)展、預后及轉歸關系密切，故治療UC 當以理氣和血為要。急性期、活動期可根據痢疾的治療原則，臨證辯病位在氣、在血。若赤多白少，甚至純下血水，病位在血分，治療時當重用血分藥清熱涼血，如仙鶴草、地榆、槐花、丹皮、黃芩炭等；便下白多赤少，腹痛、里急后重明顯者，病在氣分，治宜重用氣分藥行氣導滯，如木香、厚樸、綠萼梅、枳殼等。若赤白相當，為氣血俱傷，亦可認為是氣分、血分相互轉變之際，此時應氣血并舉，可予芍藥湯加減氣血同調，最終達到“行血則便膿自愈，調氣則后重自除”的目的。緩解期治療當補氣補血、活血化瘀，臨證可予黃芪、黨參補氣，熟地、當歸、阿膠補血；桃仁、三七、紅花活血。

2.5 內外兼施 UC 治療除內服藥物整體調理之外，還可配合灌腸、針灸、穴位貼敷等外治法。中藥保留灌腸直接作用于病變部位，加速瘡面愈合，還能減少內服藥物帶來的胃腸道刺激，素來被認為是一種安全性高、副作用小、療效顯著外治方法，特別是針對輕中度直腸型或左半結腸型UC 療效更佳。臨證多根據患者癥狀、體征、病變部位及黏膜特點及損傷程度遣方用藥，以達到清熱解毒、消腫化瘀、斂瘡生肌的目的[12]。常用黃連、黃柏、白頭翁、馬齒莧等清熱化濕；蒲公英、敗醬草、大黃、芒硝等解毒消腫；生黃芪、白及等生肌愈瘍；三七、血竭、丹參活血化瘀；地榆、槐花、仙鶴草等止血；石榴皮、柯子肉、烏梅等收斂固攝。針灸治療可抑制腸道炎癥反應，加速黏膜修復，調節(jié)機體免疫及腸道菌群，對UC 患者療效顯著。急性期、活動期可針刺合谷、上巨虛、天樞、內廷，采用合募配穴原理以清解腸道濕熱[13]，緩解期宜針刺關元、氣海、天樞、長強、大腸俞等穴補脾益腎。此外還可艾灸中脘、氣海、關元、神闕、天樞等穴健脾補腎。還可用藥物制成穴位貼貼敷于天樞、脾俞、大腸俞、足三里等穴溫腎健脾、調和氣血、澀腸止瀉[14]主要成分有附子、肉桂、細辛、白芥子、白芨、黃柏等。

2.6 養(yǎng)生調攝，未病先防 UC 治療還應加強科普宣傳，增強患者自身預防意識。UC 發(fā)病原因不外臟腑虛弱、飲食不節(jié)、外感六淫、七情內傷，應避免過食生冷，用藥時避免藥物過于寒涼損傷脾胃，飲食有度，少吃多餐，每日可4～6 餐，飲食宜高能量、高蛋白、高微量元素、低鹽低脂少渣為主。適當增加瘦肉、雞肉、魚肉、雞蛋等優(yōu)質蛋白，減少燕麥、地瓜、牛奶等滑腸的食物，減少豆制品、十字花科蔬菜等易引起腹脹的食物。增加維生素B 族及鐵、鈣等微量元素攝入。若急性期腹瀉次數過多時可飲糖鹽水、口服補液鹽，必要時靜脈補液防止脫水。順應四時變化，寒溫適宜，加強鍛煉，增強體質，避免感冒。多聽舒緩音樂、行肌肉放松鍛煉，保持心情舒暢，避免憂思惱怒。遇情志不遂時及時疏導，必要時采用個體化情緒管理，緩解患者焦慮情緒，給予患者更多關懷和理解，鼓勵患者積極面對、配合治療，共克頑疾。

3 總結

UC 應歸屬祖國醫(yī)學“腸癰”范疇。主要致病因素為濕、熱、毒、瘀，病位在腸，與脾、腎兩臟關系最為密切，病性屬本虛標實。疾病初期邪實正稍虛，以氣滯、濕阻、毒瘀為主。后期正虛邪戀，濁毒內伏，以脾腎不足、氣血兩虛為主。中醫(yī)診療UC 關鍵思路在于溫補脾腎、解毒除濕、臟腑同治、氣血同調、內外兼施、未病先防等方面。中醫(yī)藥治療該病在多方面效果顯著，安全性高、毒副作用小。相信隨著現代醫(yī)學對該病發(fā)病機制地進一步研究，中醫(yī)藥對該病治療經驗地不斷積累，一定能取得更為滿意的臨床療效。