淺談溫病理論辨治中風(fēng)探析

（湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430061）

目前，西醫(yī)治療缺血性卒中主要有靜脈溶栓、血管內(nèi)治療、抗血小板、抗凝、降纖、擴(kuò)容、他汀和神經(jīng)保護(hù)等[5]；出血性卒中主要包括止血、清除血腫的外科治療等[6]。但仍存在一些問(wèn)題，如超時(shí)間窗溶栓可能導(dǎo)致安全性低且獲益少[7]，另抗血小板藥物治療仍有不良反應(yīng)率高及血栓復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[8]，神經(jīng)保護(hù)藥物療效不明確[9]，止血藥物有可能無(wú)法改善其功能結(jié)局，外科治療時(shí)機(jī)與方式不好掌握[6]。中醫(yī)作為中國(guó)特色治療方式，針對(duì)中風(fēng)意識(shí)障礙、言語(yǔ)不利、肢體偏癱、口角斜、吞咽障礙等突出表現(xiàn)具良好效果，能減緩疾病進(jìn)展，減少并發(fā)癥以及改善后遺癥等[10]。多項(xiàng)研究表明[11]，中西醫(yī)結(jié)合治療中風(fēng)較單純西醫(yī)治療效果更佳。溫病理論作為中醫(yī)理論重要的學(xué)術(shù)思想，其理法方藥兼?zhèn)洌脺夭±碚搶?duì)中風(fēng)進(jìn)行辨證施治，值得進(jìn)一步探討。

1 以溫病理論論治中風(fēng)的理論基礎(chǔ)

1.1 病因病機(jī) 中風(fēng)病本虛標(biāo)實(shí)，其中本以“陰虛”為主，清代溫病學(xué)家葉天士認(rèn)為中風(fēng)的病機(jī)是“內(nèi)風(fēng)，乃身中陽(yáng)氣之變動(dòng)”，肝腎陰虛，腎水虧虛，無(wú)法滋養(yǎng)肝陽(yáng)，肝陽(yáng)化風(fēng)，上越損液灼筋，蒙蔽清竅，導(dǎo)致猝然昏仆、不省人事、半身不遂、口眼歪斜等各種中風(fēng)癥狀的發(fā)生，如《臨證指南醫(yī)案》中所述“精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽(yáng)偏亢，內(nèi)風(fēng)時(shí)起”。同時(shí)，陰虛也是溫病易感發(fā)病的病理基礎(chǔ)，《素問(wèn)·金匱真言論》云“藏于精者，春不病溫”，與此相反，不藏精者春易病溫。另《溫病條辨》言“溫病之人，下焦精氣久已不固”，指的是溫病易感之人，其素體肝腎虧虛。由此可見(jiàn)，溫病及中風(fēng)的病機(jī)皆與肝腎陰虛有關(guān)。

1.2 衛(wèi)氣營(yíng)血及三焦辨證理論與中風(fēng)的聯(lián)系

1.2.1 中風(fēng)與衛(wèi)氣營(yíng)血的相關(guān)性 根據(jù)證候來(lái)說(shuō)，中風(fēng)病向來(lái)病情進(jìn)展急驟，變化迅速，符合“風(fēng)”的特性，并有“數(shù)變”的特點(diǎn)。臨床上發(fā)現(xiàn)大多數(shù)中風(fēng)前都有外感癥狀，如發(fā)熱、惡寒、惡風(fēng)等衛(wèi)分證表現(xiàn)。因此，中風(fēng)的“風(fēng)證”可與溫病的衛(wèi)分證相聯(lián)系。中風(fēng)病中常見(jiàn)證候有痰熱互結(jié)，腑氣不通，常常伴有頭痛眩暈、面赤口干、舌紅苔黃、脈弦滑而數(shù)等臨床癥狀。溫病氣分證有熱結(jié)腑實(shí)的表現(xiàn)，見(jiàn)于病程極期，臨床常見(jiàn)患者壯熱汗多、口渴喜飲、尿赤、大便秘結(jié)不通、舌紅苔黃、脈滑數(shù)有力，與中風(fēng)之痰熱腑實(shí)證有類似之處，可相互借鑒?！稖?zé)嵴摗诽岬健盃I(yíng)分受熱，則血液受劫，心神不安”，“若脈數(shù)舌絳，邪在營(yíng)分……或夜有譫語(yǔ)，已入血分矣”，熱邪入心營(yíng)證，見(jiàn)躁擾煩亂、神昏譫語(yǔ)、舌紅絳、脈細(xì)數(shù)等。而中風(fēng)病之痰火瘀閉證見(jiàn)于急性期，證見(jiàn)突然昏仆、不省人事、面赤身熱、牙關(guān)緊閉、舌紅絳等，與溫病之熱入心營(yíng)之營(yíng)分證相似。血瘀證是中風(fēng)的基本證候之一，缺血性中風(fēng)被認(rèn)為是氣血運(yùn)行不暢，血液于腦中血脈停滯而瘀；出血性中風(fēng)是指雖是離經(jīng)之血，但溢于脈外，無(wú)以入絡(luò)入脈往復(fù)循環(huán)，彌散于腦中實(shí)質(zhì)，亦是瘀血，可導(dǎo)致腦脈瘀阻，腦神失養(yǎng)，出現(xiàn)半身不遂、飲水嗆咳、吞咽困難、偏身麻木等癥狀。溫病邪熱深入血分，煎灼陰血成瘀，致使血行不暢，臟腑功能失調(diào)，也可出現(xiàn)神昏譫語(yǔ)、舌深絳、脈細(xì)數(shù)等險(xiǎn)惡的臨床表現(xiàn)，由此可看出溫病血分證與中風(fēng)血瘀證兩者間的相似之處。

1.2.2 中風(fēng)與三焦辨證的關(guān)系 三焦辨證是溫病中可以用來(lái)指導(dǎo)定位病所、總結(jié)證候、描述溫病病情進(jìn)展輕重的辨證思想綱領(lǐng)。三焦的生理功能有通調(diào)氣機(jī)，主司元?dú)膺\(yùn)行以及是升降出入的通道。“氣為血之帥，血為氣之母”，因氣能生血、行血、攝血，若三焦氣機(jī)失調(diào)，氣機(jī)阻滯或原氣生成減少、運(yùn)化無(wú)權(quán)，則無(wú)力推動(dòng)血的運(yùn)行，可導(dǎo)致腦脈閉塞引起中風(fēng)。上焦有心肺，肺主呼吸，為后天清氣輸送全身之關(guān)鍵。研究表明[12]，肺臟的功能與中風(fēng)發(fā)作具有明顯的相關(guān)性，如肺失肅降與中風(fēng)氣機(jī)逆亂、肺合大腸與中風(fēng)痰熱腑實(shí)等。心主神明，而腦為元神之府，兩者又有血脈相通，心血不足，則不能充養(yǎng)于腦，髓海失養(yǎng)而見(jiàn)頭昏、記憶減退，甚至神志異常，更有研究表明心與中風(fēng)在生理機(jī)制上關(guān)系密切[13]。中焦有脾胃、肝膽，脾胃為氣血生化之源，化生水谷精微之氣，若脾胃受損，則水谷精微之氣無(wú)以化生，同樣無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行而致瘀；濕熱易從中焦而生，濕熱困脾，上擾清陽(yáng)，蒙蔽腦竅，繼而發(fā)病。另外肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)是屬中焦，肝陽(yáng)上亢，灼筋熬絡(luò)，發(fā)為中風(fēng)。下焦有腎，腎為封藏之本、生氣之根，若腎氣虧虛，則無(wú)以溫煦上中二焦推動(dòng)氣血運(yùn)行，下焦之腎又與腦髓關(guān)系密切。有研究表明[14]，采用補(bǔ)腎的方法在一定程度上能抑制神經(jīng)細(xì)胞的凋亡，并能促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的再生。

2 以溫病治法辨治中風(fēng)

2.1 開竅法 開竅法在溫病治法中占有重要地位。臨床上可見(jiàn)部分處于病情危重期中風(fēng)患者，因肝陽(yáng)化風(fēng)生熱，痰熱內(nèi)陷心包，出現(xiàn)身熱面赤、燥擾不安、神昏不語(yǔ)等癥狀，與溫病中邪熱內(nèi)陷心包的臨床病機(jī)和證候有許多相似之處。吳鞠通在《溫病條辨》中有云“邪入心包，舌蹇肢厥，牛黃丸主之，紫雪丹亦主之”，“濕毒神昏譫語(yǔ)者，先與安宮牛黃丸，紫雪丹之屬”。故在治療上兩者可以相互借鑒，常用“涼開三寶”，如安宮牛黃丸清熱解毒、豁痰開竅。

2.2 通腑法 通腑法是溫病學(xué)中常見(jiàn)的治法之一，屬于溫病理論中的“下法”。溫病大家吳鞠通創(chuàng)造性地提出牛黃承氣湯治療熱入心包兼有腑實(shí)，增液承氣湯治療腑實(shí)兼有陰虧，宣白承氣湯治療痰熱阻肺兼熱結(jié)腑實(shí)，導(dǎo)赤承氣湯治療腑實(shí)兼有小腸熱結(jié)等5個(gè)承氣湯治療方劑。中風(fēng)“總屬陰陽(yáng)失調(diào)，氣血逆亂”，邪實(shí)充斥三焦，阻滯中腑，藴而發(fā)熱，為中風(fēng)痰熱腑實(shí)之證，此時(shí)證實(shí)標(biāo)急，治療上當(dāng)急則治其標(biāo)，理應(yīng)瀉下通腑、宣通三焦。因此治療中風(fēng)應(yīng)運(yùn)用溫病通腑法，通暢腑氣，祛瘀達(dá)絡(luò)，使邪有去路，胃腸積滯得以消除，不致上擾神明。臨床上可辨證論治，予承氣湯進(jìn)行加減，有利于中風(fēng)的盡早恢復(fù)。

2.3 涼血散血法“涼血散血”語(yǔ)出清代著名溫病學(xué)家葉天士的名著《溫?zé)嵴摗返? 條，其言“入血就恐耗血，直須涼血散血”，這是溫?zé)岵崛胙值闹委熢瓌t，但在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中，發(fā)病機(jī)制為“瘀熱互結(jié)”的缺血性中風(fēng)，也提倡用涼血散血法治療。肝腎陰虧、臟腑功能失調(diào)是導(dǎo)致瘀熱互結(jié)的病理基礎(chǔ)。肝腎陰虛導(dǎo)致血液濃黏，運(yùn)行不利；瘀血日久，壅結(jié)化熱，熱瘀互結(jié)，血行更易瘀滯，導(dǎo)致循環(huán)障礙而誘發(fā)中風(fēng)。治療中風(fēng)的涼血散血方以葉天士犀角地黃湯進(jìn)行加減，有清熱解毒、涼血散血之功。

2.4 滋陰生津法 滋陰生津?yàn)闇夭W(xué)基本治法之一，溫病理論中向來(lái)強(qiáng)調(diào)“存得一分津液，便有一分生機(jī)”。中風(fēng)病的病機(jī)雖然復(fù)雜，然究其本當(dāng)屬陰液不足，治療時(shí)多選用養(yǎng)陰及培補(bǔ)滋腎之品，如枸杞、白芍、石斛、天冬、玄參、生地黃等藥物，既可柔潤(rùn)調(diào)和緩肝之急，又可涵養(yǎng)腎陰之虧。葉天士在《溫?zé)嵴摗分刑岢觥熬汝幉辉谘?，而在津與汗”，更加明確了養(yǎng)陰在于滋養(yǎng)津液和防止汗泄過(guò)度，在治療上用甘寒濡潤(rùn)之品養(yǎng)胃陰，用辛涼甘潤(rùn)配甘寒之品以救肺陰，用咸寒柔潤(rùn)配甘寒之品以滋腎液[15]。

2.5 分消走泄法 痰濕，不僅為致病因素，也是病理產(chǎn)物，隨著現(xiàn)代人飲食結(jié)構(gòu)的改變，多有過(guò)食肥甘厚膩，或恣意生冷，由此損傷脾胃，脾傷則運(yùn)化失職，水濕內(nèi)停，釀生痰濕，郁久化熱，痰熱互結(jié)，壅滯經(jīng)絡(luò)，上蒙清竅，或隨肝之風(fēng)陽(yáng)竄擾痙攣，均可發(fā)為中風(fēng)。金元四大家之一朱丹溪也提出“半身不遂，大率多痰”的理論。分消走泄法其名首見(jiàn)于葉天士《溫?zé)嵴摗返谄邨l“再論氣病有不傳血分而邪留三焦，亦如寒中少陽(yáng)病，彼則和解表里之半，此則分消上下之勢(shì)，隨證變法，如近時(shí)杏樸苓等類，或如溫膽湯之走泄”，“以杏仁開上，厚樸宣中，茯苓導(dǎo)下”，具體而言，就是通過(guò)通調(diào)三焦氣機(jī)，開郁行滯，使?jié)駸峄蛱禑嵝皻鈴纳现邢氯康靡韵?。因此，在中風(fēng)之脾胃失和、痰濕較重的情況下，應(yīng)該運(yùn)用分消走泄法進(jìn)行治療，如運(yùn)用溫膽湯加減，往往可以獲得較好的治療效果[16]。

3 總結(jié)

通過(guò)溫病衛(wèi)氣營(yíng)血理論辨治中風(fēng)，在中風(fēng)合并外感，有衛(wèi)分證時(shí)可根據(jù)“在衛(wèi)汗之可也”，采用宣透之法，如銀翹散加減以驅(qū)散外感之邪；中風(fēng)痰熱腑實(shí)證，與氣分證之熱熾陽(yáng)明、熱結(jié)腸腑相似，可結(jié)合通腑法，應(yīng)清熱開竅、攻下腑實(shí)，如用牛黃承氣湯加減；中風(fēng)痰蒙腦竅同溫病營(yíng)分證，應(yīng)結(jié)合開竅法，治以清熱解毒、醒腦開竅，方以安宮牛黃丸加減；中風(fēng)熱瘀互結(jié)同溫病之血分證時(shí)，可結(jié)合涼血散血法，治以清熱涼血、解毒散血，方以犀角地黃湯加減。利用溫病三焦辨證探究中風(fēng)，需宣通三焦氣機(jī)，結(jié)合分消走泄法，滌痰祛濕、開郁行滯，方用溫膽湯加減。又因“肝腎陰虛”的這一病因病機(jī)，在運(yùn)用相關(guān)治法時(shí)不能忘本，可結(jié)合滋陰生津法，增水行血、消散凝聚，如運(yùn)用蘆根、生地、元參、麥冬、桑葚子、知母等養(yǎng)陰生津之品，起到滋陰潤(rùn)燥、補(bǔ)充陰液不足的作用。雖然溫病理論主要治療外感熱病，但其豐富的內(nèi)涵絕不僅僅止于此，在中風(fēng)病這個(gè)內(nèi)傷雜病的辨證論治中，溫病理論同樣發(fā)揮了極其重要的作用，為中風(fēng)的診療提供了開闊的思路和方法。