中風(fēng)后尿失禁的中醫(yī)康復(fù)規(guī)范研究

李瑞雪，張為民，邊 靜

（長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三臨床醫(yī)院，長春 130033）

尿失禁是由于膀胱括約肌損傷或神經(jīng)功能障礙而喪失排尿自控能力，使尿液不自主地流出。國外中風(fēng)急性期尿失禁發(fā)生率高達32%～79%，中風(fēng)急性期近半數(shù)有尿失禁，病后6 個月的發(fā)生率占1/5。中風(fēng)后尿失禁不僅給患者帶來痛苦，也是褥瘡、泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生的主要原因，嚴(yán)重影響了患者的康復(fù)進程和生活質(zhì)量。

構(gòu)建成熟的康復(fù)治療技術(shù)方案，在此基礎(chǔ)上通過收集資料、查閱、整理尿失禁治療技術(shù)相關(guān)文獻，與現(xiàn)代化的標(biāo)準(zhǔn)體系相結(jié)合，以達到內(nèi)容全面、流程嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹酗L(fēng)后尿失禁治療技術(shù)操作規(guī)程標(biāo)準(zhǔn)[4]。標(biāo)準(zhǔn)將從以下內(nèi)容進行規(guī)范：準(zhǔn)備工作、針刺治療[3]、推拿治療、艾灸治療[2]、康復(fù)護理。

1 標(biāo)準(zhǔn)化的準(zhǔn)備工作

對相關(guān)操作人員從穴位的選取、定位、操作、禁忌癥幾方面統(tǒng)一規(guī)范化的培訓(xùn)，以提高中醫(yī)康復(fù)治療技術(shù)統(tǒng)一的操作、客觀評價水平，使中醫(yī)康復(fù)治療技術(shù)的科學(xué)性和實用性得到充分的體現(xiàn)和廣泛的認(rèn)同。以下從針刺和推拿治療兩方面具體敘述：

1.1 針刺治療[5]

1.1.1 取穴 三陰交（雙）、中極、關(guān)元、維胞（雙）、太溪（雙）、帶脈、水分、陰交。

1.1.2 穴位定位

1.1.2.1 三陰交 1）定位：位于小腿內(nèi)側(cè)，當(dāng)足內(nèi)踝尖上3 寸，脛骨內(nèi)側(cè)緣后方。2）操作：三陰交用40 mm×0.30 mm 毫針，直刺0.5 ～1 寸；為了使三陰交針感傳至下腹區(qū)，針尖宜略向上斜刺，在找到明顯的針感后，截斷向下傳導(dǎo)的線路，進行緩慢的手法操作，如無傳導(dǎo)，可向左右及深部探測，當(dāng)在某一動作中出現(xiàn)傳導(dǎo)時立刻固定針感，使針感一直保持在傳導(dǎo)的水平，直至達到要求為止，留針30 min。3）禁忌癥：孕婦禁針。

1.1.2.2 中極 1）定位：位于下腹部，前正中線上，當(dāng)臍中下4 寸。2）操作：中極用40 mm×0.30 mm毫針，直刺0.5 ～1 寸；平補平瀉，以局部出現(xiàn)酸脹感或脹痛感為度，留針30 min。3）禁忌癥：孕婦禁針。

1.1.2.3 關(guān)元 1）定位：位于下腹部，前正中線上，當(dāng)臍中下3 寸。2）操作：關(guān)元用40 mm×0.30 mm毫針，直刺0.5 ～1 寸，緩慢進針，平補平瀉；以局部出現(xiàn)酸脹感或脹痛感為度，留針30 分鐘。3）禁忌癥：孕婦慎用

1.1.2.4 維胞 1）定位：髂前上棘內(nèi)1 寸。2）操作：雙側(cè)維胞用0.30 mm×75 mm 毫針，與腹股溝平行向下深刺斜刺2 ～3 寸，行提插捻轉(zhuǎn)瀉法，針感向下傳遞至陰部，留針30 min。3）禁忌癥：無。

1.1.2.5 太溪 1）定位：在足內(nèi)側(cè)，內(nèi)踝后方，當(dāng)內(nèi)踝尖與跟腱之間的凹陷處。足少陰經(jīng)腧穴、原穴。2）操作：雙側(cè)太溪直刺0.5 ～1 寸，行平補平瀉法，局部有麻木走竄感為度，留針30 min。3）禁忌癥：無。1.1.2.6 帶脈 1）定位：在側(cè)腹部，章門下1.8 寸，當(dāng)?shù)?1 肋骨游離端下方垂線與臍水平線的交點上。2）操作：直刺1 ～1.3 寸，行平補平瀉法，以腹部酸脹或脹痛感為得氣，留針30 min。3）禁忌癥：無。

1.1.2.7 水分 1）定位：在上腹部，前正中線上，當(dāng)臍中上1 寸。2）操作：直刺1 ～1.3 寸，行平補平瀉法，以腹部酸脹或脹痛感為得氣，留針30 min。3）禁忌癥：無。

1.1.2.8 陰交 1）定位：在下腹部，前正中線上，當(dāng)臍中下1 寸。2）操作：直刺1 ～1.3 寸，行平補平瀉法，以腹部酸脹或脹痛感為得氣，留針30 min。3）禁忌癥：孕婦慎用。

1.2 推拿治療

1.2.1 推拿手法 掌摩法、點按法、拿揉法。

1.2.2 治療部位 小腹、大腿內(nèi)側(cè)，以及中極、氣海、足五里（雙）。

1.2.2.1 中極 1）定位：位于下腹部，前正中線上，當(dāng)臍中下4 寸。2）禁忌癥：孕婦慎用。

1.2.2.2 氣海 1）定位：位于下腹部，前正中線上，當(dāng)臍中下1.5 寸。2）禁忌癥：孕婦慎用。

1.2.2.3 足五里 1）定位：位于大腿內(nèi)側(cè)，當(dāng)氣沖直下3 寸，大腿根部，恥骨結(jié)節(jié)的下方，長收肌的外緣。2）禁忌癥：無。

2 標(biāo)準(zhǔn)化實施的注意事項

2.1 針刺[6]

2.1.1 注意事項 患者在過于饑餓、疲勞、精神過度緊張時，不宜立即進行針刺。對身體瘦弱、氣虛血虧的患者，針刺時手法不宜過強，應(yīng)盡量選用臥位。常有自發(fā)性出血或損傷后出血不止的患者，不宜針刺。皮膚有感染、潰瘍、瘢痕或腫痛的部位不宜針刺。針刺小腹部腧穴時，應(yīng)掌握針刺方向、角度、深度等，以免誤傷膀胱。

2.1.2 針刺異常情況的處理[8]

2.1.2.1 暈針 立即停止針刺，將針全部起出。使患者平臥，注意保暖，輕者仰臥片刻，給飲用溫開水或糖水后，即可恢復(fù)正常。重者在上述處理基礎(chǔ)上，可刺人中、素髎、內(nèi)關(guān)、足三里，灸百會、關(guān)元、氣海等穴，即可恢復(fù)。

2.1.2.2 滯針 若病人精神緊張，局部肌肉過度收縮時，可稍延長留針時間，或于滯針腧穴附近進行循按或叩彈針柄，或在附近再刺一針，以宣散氣血，而緩解肌肉的緊張。若行針不當(dāng)，或單向捻針而致者，可向相反方向?qū)⑨樐砘?，并用刮柄、彈柄法，使纏繞的肌纖維回釋，即可消除滯針。

2.1.2.3 彎針 出現(xiàn)彎針后，即不得再行提插、捻轉(zhuǎn)等手法。若針柄輕微彎曲，應(yīng)慢慢將針起出。若彎曲角度過大時，應(yīng)順著彎曲方向?qū)⑨樒鸪?。若由病人移動體位所致，應(yīng)使患者慢慢恢復(fù)原來體位，局部肌肉放松后，再將針慢慢起出。切忌強行拔針，避免針體折斷，留在體內(nèi)。

2.1.2.4 斷針 囑患者切勿更動原有體位，以防斷針向肌肉深部陷入。若殘留部分針身顯露于體外時，可用手指或鑷子將針取出。若斷端與皮膚相平或稍凹陷于體內(nèi)者，可用左手拇、食指垂直向下擠壓針孔兩旁，使斷針暴露體外，右手持鑷子將針取出。若斷針完全深入皮下或肌肉深層時，應(yīng)在X 線下定位，手術(shù)取出。

2.1.2.5 血腫 若微量的皮下出血而局部小塊青紫是，一般不必處理，可以自行消退。若局部腫脹疼痛較劇，青紫面積大而且影響到活動功能時，可先做冷敷止血后，再做熱敷或在局部輕輕揉按，以促使局部瘀血消散吸收。

2.1.2.6 針刺引起創(chuàng)傷性氣胸 一旦發(fā)生氣胸，應(yīng)立即起針，并讓患者采取半臥位休息，要求患者心情平靜，切勿恐懼而反轉(zhuǎn)體位。一般漏氣量少者，可自然吸收。醫(yī)者要密切觀察，隨時對癥處理，如給予鎮(zhèn)咳、消炎類藥物，以防止肺組織因咳嗽擴大創(chuàng)口，加重漏氣和感染，對嚴(yán)重病例需及時組織搶救，如胸腔排氣，少量慢速輸氧等。

刺傷內(nèi)臟：損傷輕者，臥床休息一段時間后，一般即可自愈。如損傷較重，或繼續(xù)有出血傾向者，應(yīng)加用止血藥，或局部冷敷止血處理，并加強觀察，注意病情及血壓變化。若損傷嚴(yán)重，出血較多，出血休克時，則必須迅速進行輸血等急救措施。

2.2 推拿治療注意事項

按摩時除思想應(yīng)集中外，尤其要心平氣和，全身也不要緊張，要求做到身心都放松。掌握常用穴位的取穴方法和操作手法，以求取穴準(zhǔn)確，手法正確。用力恰當(dāng)。因為過小起不到應(yīng)有的刺激作用，過大易產(chǎn)生疲勞，且易損傷皮膚。推拿手法的次數(shù)要由少到多，推拿力量由輕逐漸加重，推拿穴位可逐漸增加。用推拿治療慢性病，都不是一兩天就有效的，常須積以時日，才逐漸顯出效果來，所以應(yīng)有信心、耐心和恒心。

2.3 艾灸治療注意事項[11]

灸能益陽，也能傷陰，所以對陰虛陽亢及邪熱內(nèi)熾的病人，一般不宜用灸或慎用，如陰虛咯血吐血、肝陽頭痛、中風(fēng)閉證、高熱神昏、極度衰竭呈惡病質(zhì)狀態(tài)之人，均應(yīng)慎用灸法。一般空腹、過飽、極度疲勞和對灸法恐懼者，應(yīng)慎施灸，對于體弱患者，艾柱不宜過大，刺激量不可過強，以防“暈灸”。施灸過量，時間過長，局部出血水皰，只要不擦破，可任其自然吸收，如水皰較大，可用消毒毫針刺破水皰，放出水液，再涂以甲紫。

2.4 康復(fù)護理

心理上尊重患者的人格，維護其尊嚴(yán)，多用鼓勵性的語言，增強其信心，消除其緊張情緒；生活上給予其細(xì)致的關(guān)懷，指導(dǎo)患者詳細(xì)準(zhǔn)確記錄排尿日記，保持會陰干燥和衛(wèi)生；由于導(dǎo)尿操作的復(fù)雜性，個別患者與家屬對此產(chǎn)生抵觸心理，做好心理輔導(dǎo)，向其講解掌握該項技術(shù)的優(yōu)勢，介紹成功病例激發(fā)自信心。

3 標(biāo)準(zhǔn)化實施的關(guān)鍵技術(shù)

3.1 針刺治療[9]

3.1.1 環(huán)境 行針刺操作時，環(huán)境必須保持整潔，空氣新鮮，光線充足，溫度適宜。

3.1.2 針具 針刺前需進行毫針的檢查，應(yīng)注意針身有無彎曲、銹蝕，針身針柄是否銜接牢固，如不牢固不宜應(yīng)用，注意針尖有無鉤曲、過鈍或針尖偏歪。3.1.3 體位 舒適自然，便于持久留針，考慮體質(zhì)與病情，體弱、初診、緊張者宜取臥位，肢體畸形的患者選體位宜靈活掌握，囑咐患者在留針過程中不要移動肢體。

3.1.4 消毒 針刺前，醫(yī)者應(yīng)先用肥皂水將手洗刷干凈，待干后再用75%酒精棉球擦拭后，方可持針操作。穴位周圍皮膚用75%酒精棉球常規(guī)消毒，擦拭時應(yīng)從腧穴部位的中心點向外繞圈消毒，待干后可操作。

3.2 推拿治療[7]

在患者小便后或?qū)蚝筮M行推拿治療，患者仰臥位，醫(yī)生立于患者體側(cè)。先用掌摩法，順時針摩小腹5 ～8 min，點按中極、氣海、足五里，每穴1 min；用輕柔和緩的手法，拿揉患者雙側(cè)大腿內(nèi)側(cè)肌肉5 min，結(jié)束治療。

3.3 艾灸治療[10]

取氣海、關(guān)元予艾灸，患者取平臥位，暴露下腹部，將點燃艾條懸于穴位上，距皮膚1.5～3 cm，灸至皮膚稍有紅暈，以不引起灼痛為度，有溫?zé)岣袨橐?，一般每穴?0 ～20 min，每日1 次，1 周5 次。

3.4 康復(fù)護理

3.4.1 飲水計劃 治療期間每日飲水量應(yīng)限制在1 500 ～2 000 mL。于6:00 ～20:00 平均分配飲水量，每次飲水量不超過400 mL，入睡前3 h盡量避免飲水。限制每日液體攝入量，避免不規(guī)律飲水，使膀胱充盈規(guī)律；每日會陰消毒2 次，便后及時清洗；適當(dāng)進食酸性食物如橙子、藍莓等含有維生素C 多的食物，保持尿液略呈酸性，預(yù)防泌尿系感染。積極進行導(dǎo)尿操作的衛(wèi)生宣教，取得患者和家屬的配合，以達到預(yù)期療效；提高患者對泌尿系統(tǒng)管理重要意義的認(rèn)識；指導(dǎo)患者注意不同時期膀胱管理的方法；指導(dǎo)患者識別早期的尿路感染和預(yù)防；指導(dǎo)患者掌握自我導(dǎo)尿技術(shù)與時機；幫助患者樹立泌尿系統(tǒng)終身管理的意識。

3.4.2 皮膚護理 尿液有刺激性，加上皮膚間的相互摩擦，部分患者易出現(xiàn)壓力性潰瘍、骶尾部皮炎、陰部皮炎等并發(fā)癥，應(yīng)囑咐患者家屬及時給予更換尿墊，對患者臀部、陰莖、會陰等部位的皮膚進行清洗，囑咐患者家屬注意保持皮膚清潔干燥，同時，護理人員可對皮膚進行壓瘡評估，對于高危程度皮膚，應(yīng)遵照醫(yī)囑給予相關(guān)預(yù)防藥物。

3.4.3 飲食護理 為保證患者日常營養(yǎng)，促進病情恢復(fù)，對患者實施飲食干預(yù)也十分重要，護理人員應(yīng)結(jié)合患者的病情給予其相關(guān)的飲食建議。

3.5 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

3.5.1 主要癥狀治療效果評價標(biāo)準(zhǔn) 1）主要評價指標(biāo)：膀胱殘余尿量、自主排尿量。2）次要評價指標(biāo)：膀胱安全容量、膀胱安全壓力、膀胱最大容量、膀胱最大壓力、漏尿情況、患者生活質(zhì)量、自主排尿恢復(fù)受試者例數(shù)、建立平衡膀胱受試者例數(shù)、發(fā)生尿路感染受試者例數(shù)、復(fù)發(fā)率。3）評價工具及方法：生活質(zhì)量指數(shù)（I-QoL）量表、尿失禁生活質(zhì)量問卷、膀胱過度活動癥調(diào)查表（OABSS 自測表）、導(dǎo)尿評分表、排尿日記、膀胱掃描檢查、尿流動力學(xué)檢查等。

3.5.2 疾病綜合臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《神經(jīng)源性膀胱診斷治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會，2010 年）、《脊髓損傷患者泌尿系管理與臨床康復(fù)指南》（中國殘疾人康復(fù)協(xié)會脊髓損傷康復(fù)專業(yè)委員會等，2013年）等文獻，制定如下綜合療效評價標(biāo)準(zhǔn)：1）臨床控制：患者腎功能正常，控尿/排尿功能得到顯著改善，建立平衡膀胱（膀胱殘余尿量占膀胱容量的10 ～20%，且無癥狀性泌尿系感染），膀胱殘余尿量≤100 mL。2）有效：患者腎功能正常，控尿/排尿功能得到明顯改善，未能建立平衡膀胱，但膀胱殘余尿量與治療前比較減少≥30%，或I-QoL 較治療前提高≥30%。3）無效：患者腎功能異常，控尿/排尿功能未得到明顯改善，未能建立平衡膀胱，膀胱殘余尿量與治療前比較減少＜30%，且I-QoL 較治療前提高＜30%。

4 討論

中醫(yī)藥是中華民族智慧的結(jié)晶，中醫(yī)理論、中醫(yī)療法為全世界人民的健康事業(yè)做出了貢獻，也是為數(shù)不多的幾個具有自主知識產(chǎn)權(quán)的民族產(chǎn)業(yè)之一。通過建立標(biāo)準(zhǔn)化的理論體系，中醫(yī)診療技術(shù)傳承得到保障，中醫(yī)的科學(xué)性和規(guī)范性得到提高，在國際上更容易被接受和認(rèn)同，從而促進中醫(yī)藥現(xiàn)代化和國際化的發(fā)展。建立完善的中風(fēng)后尿失禁中醫(yī)康復(fù)技術(shù)操作規(guī)程標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范尿失禁治療技術(shù)服務(wù)行為，以提高中醫(yī)康復(fù)治療技術(shù)一體化的操作、客觀評價水平，使中醫(yī)康復(fù)治療技術(shù)的科學(xué)性和實用性得到充分的體現(xiàn)和廣泛的認(rèn)同。以康復(fù)醫(yī)生、康復(fù)治療師、康復(fù)護士為主，建立標(biāo)準(zhǔn)化方案培訓(xùn)團隊，形成SOP 培訓(xùn)方案，向適合使用該技術(shù)方案的單位推廣，同時為其團隊提供中風(fēng)后尿失禁治療方案指導(dǎo)，規(guī)范臨床實踐，可進一步提高尿失禁康復(fù)治療水平。