婦科子宮動(dòng)脈栓塞（USA）術(shù)后的疼痛評(píng)估與護(hù)理干預(yù)

文/李翠言

子宮動(dòng)脈栓塞(uterine artery embolization, UAE)在1995年首次用于治療有癥狀的子宮肌瘤，現(xiàn)已全球普及。并成功地應(yīng)用于子宮腺肌病、婦科惡性腫瘤、產(chǎn)后出血等。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療機(jī)理：子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)是在局麻下通過(guò)栓塞子宮動(dòng)脈使病灶缺血、缺氧而壞死、吸收，達(dá)到治療的目的?；颊咴赨AE后可能感到盆腔痛；疼痛由組織壞死引起，一般在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)最嚴(yán)重。疼痛是醫(yī)學(xué)界長(zhǎng)期關(guān)注的重要課題，全美保健機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員（JCAHO）于1995年正式將疼痛確定為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓以后的第五生命體征。調(diào)查研究表明，在生理舒適中患者將無(wú)痛放在了需求首位。圍術(shù)期疼痛控制的最優(yōu)策略是運(yùn)用多模式治療來(lái)盡量減少患者對(duì)阿片類藥物的需求。目前全球的阿片類藥物處方過(guò)量已達(dá)到臨界水平[1]，對(duì)很多患者而言，手術(shù)可能是長(zhǎng)期使用阿片類藥物的觸發(fā)因素。預(yù)防性鎮(zhèn)痛 — 術(shù)后疼痛管理已從單一使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛改進(jìn)為給予多種藥物及使用技術(shù)來(lái)預(yù)防急性和慢性疼痛。預(yù)防性鎮(zhèn)痛的目標(biāo)是：通過(guò)圍術(shù)期任何時(shí)候給予的處理，以減少術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的傷害性刺激所引起的痛覺敏化。如果在治療藥物或治療技術(shù)作用時(shí)間以外的時(shí)段，術(shù)后疼痛減輕或鎮(zhèn)痛藥物使用減少，則預(yù)防性鎮(zhèn)痛有效。患者自控鎮(zhèn)痛—患者自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled analgesia, PCA)可用于清醒患者，以控制術(shù)后疼痛或其他可快速緩解的疼痛。該技術(shù)讓患者可在臨床醫(yī)生預(yù)先設(shè)定的劑量限制內(nèi)自行控制給藥。必要情況下可設(shè)置持續(xù)的背景輸注速率給藥，以充分控制疼痛。疼痛的評(píng)估 — 為了將個(gè)體患者的舒適感維持在其可接受的水平，有必要頻繁進(jìn)行常規(guī)疼痛評(píng)估，包括記錄疼痛程度、藥物鎮(zhèn)痛效果和是否發(fā)生任何副作用[2]。這種系統(tǒng)性疼痛評(píng)估可改善結(jié)局[3]。疼痛評(píng)估是規(guī)范性疼痛處理的第一步，也是最關(guān)鍵的一步。我科根據(jù)規(guī)范性引用文件：（1）國(guó)家衛(wèi)健委2017版《術(shù)后鎮(zhèn)痛、慢性疼痛、癌性疼痛診療規(guī)范及流程》。（2）山東省護(hù)理質(zhì)控中心《住院患者疼痛評(píng)估與護(hù)理指導(dǎo)意見》。（3）煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院《住院患者疼痛評(píng)估及護(hù)理指引》?，F(xiàn)將評(píng)估方法及護(hù)理匯報(bào)如下。

1 評(píng)估原則

護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)尊重患者有得到合適的疼痛評(píng)價(jià)和止痛的權(quán)利，應(yīng)遵循患者的主訴是診斷患者有無(wú)疼痛及疼痛程度的主要依據(jù)的評(píng)估原則，常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)的評(píng)估患者疼痛的發(fā)作、治療效果及轉(zhuǎn)歸，并進(jìn)行實(shí)時(shí)記錄。應(yīng)選擇合適的評(píng)估工具進(jìn)行簡(jiǎn)易評(píng)估；根據(jù)患者疼痛程度、鎮(zhèn)痛措施實(shí)施情況，進(jìn)行綜合評(píng)估；評(píng)估應(yīng)貫穿治療的全過(guò)程。

2 評(píng)估工具選擇

評(píng)估工具分為疼痛程度自評(píng)工具和疼痛程度他評(píng)工具。自評(píng)工具推薦使用數(shù)字評(píng)分（NRS）、口述分級(jí)（VRS）、面部表情疼痛評(píng)估（FPS-R）、視覺模擬評(píng)分法(VAS）；他評(píng)工具推薦使用成人疼痛行為評(píng)估量表或小兒疼痛行為評(píng)估量表。疼痛程度評(píng)估首選自評(píng)工具。

2.1 NRS（數(shù)字疼痛分級(jí)法）

用于理解數(shù)字并能表達(dá)疼痛的患者，將疼痛程度用0-10共11個(gè)數(shù)字表示，0表示無(wú)疼痛，10表示最劇烈的疼痛；0-10之間，數(shù)字越大，疼痛程度越重。由患者根據(jù)其疼痛程度選擇相應(yīng)的數(shù)字。NRS 簡(jiǎn)單實(shí)用，在臨床中使用較為廣泛。

2.2 VRS（口述分級(jí)評(píng)分法）

用于理解文字并能表達(dá)疼痛的患者，根據(jù)患者對(duì)疼痛的表達(dá)，將疼痛程度分為無(wú)痛、輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛。輕度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，不影響睡眠；中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，影響睡眠；重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，嚴(yán)重影響睡眠。

2.3 FPS-R（面部表情評(píng)分法）

用于不能理解數(shù)字和文字的患者。疼痛評(píng)估時(shí)由患者選擇一張最能表達(dá)其疼痛的面部表情，以代表其疼痛程度。FPS-R在兒童和老年患者的疼痛評(píng)估中使用較為廣泛，也適用于能交流的ICU患者的疼痛評(píng)估。

2.4 視覺模擬評(píng)分法

(VAS）：是使用一條長(zhǎng)約10cm的游動(dòng)標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個(gè)刻度，兩端分別“0”分端和“10”分端，“0”分表示無(wú)痛，“10”分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，臨床使用時(shí)將有刻度的一面背向病人，讓病人在直尺上標(biāo)出能代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置，護(hù)士根據(jù)病人標(biāo)出的位置看后面的數(shù)字為其評(píng)出分?jǐn)?shù)。

手術(shù)患者術(shù)后返回病房麻醉清醒即開始評(píng)估，之后按照分級(jí)護(hù)理要求巡視并評(píng)估，4小時(shí)內(nèi)記錄一次（特殊情況適當(dāng)延長(zhǎng)記錄時(shí)間，如神經(jīng)外科術(shù)后患者等），疼痛評(píng)分記錄于疼痛護(hù)理記錄單中。如果≥4分將疼痛評(píng)分及采取的治療、護(hù)理措施記錄于疼痛護(hù)理記錄單中，≤3分無(wú)需記錄，只按照分級(jí)護(hù)理要求巡視、評(píng)估患者疼痛情況。

3 評(píng)估內(nèi)容

3.1 疼痛程度分級(jí)

0為無(wú)痛；1-3為輕度疼痛；4-6為中度疼痛；7-10為重度疼痛。

3.2 疼痛部位

評(píng)估疼痛發(fā)生的主要部位和發(fā)生放射性疼痛的部位。

（1）讓患者確定自己疼痛的部位。

（2）可能的情況下，讓患者指出自己疼痛的位置。

（3）詢問(wèn)患者疼痛是否輻射到周圍，若有則讓患者指出自身疼痛輻射的位置。

3.3 疼痛性質(zhì)

評(píng)估有助于判斷疼痛的病因及確定治療方案。

（1）請(qǐng)患者描述疼痛性質(zhì)。

（2）如果患者不能夠描述疼痛性質(zhì)，護(hù)士可以列舉一些詞語(yǔ)以給患者啟發(fā)，如：①刀割樣痛；②絞痛；③燒灼樣痛；④刺痛；⑤壓痛；⑥脹痛；⑦鈍痛；⑧其他：如搏動(dòng)性痛、刺痛、銳痛、抽筋樣痛、熱辣辣的痛、酸痛、一觸即痛、爆裂樣痛、跳痛、墜痛、鉆頂樣痛、撕裂樣痛、牽拉樣痛、壓榨樣痛、放電樣痛、輕觸痛等。

3.4 疼痛持續(xù)時(shí)間

（1）評(píng)估疼痛開始發(fā)生和持續(xù)的時(shí)間。判斷是間斷性疼痛、間隙性疼痛或持續(xù)性疼痛。

（2）持續(xù)性疼痛指連續(xù)發(fā)作時(shí)間超過(guò)30s，陣發(fā)性疼痛指連續(xù)發(fā)作時(shí)間不到30s，間隙性疼痛指疼痛與不疼痛交替出現(xiàn)。

（3）評(píng)估間斷性疼痛發(fā)生的頻度。

3.5 其他

（1）疼痛的加重及緩解因素。

（2）疼痛對(duì)睡眠、休息、活動(dòng)等功能狀態(tài)的影響。

（3）疼痛引起的生理行為反應(yīng)如心率快、出汗、煩躁不安等。

（4）患者對(duì)疼痛的認(rèn)知反應(yīng)如焦慮、恐懼、疼痛危害性、自我應(yīng)對(duì)方法等。

（5）疼痛治療相關(guān)并發(fā)癥。

（6）患者對(duì)疼痛治療的反應(yīng)。

4 評(píng)估注意事項(xiàng)

（1）生理行為不是反映疼痛的最敏感或特定指標(biāo)。

（2）不能交流的患者，采用客觀疼痛評(píng)估法。

（3）具備交流能力的患者，采用主觀疼痛評(píng)估法。（4）整個(gè)住院過(guò)程中，對(duì)同一位患者應(yīng)使用同一種主觀或客觀疼痛評(píng)估工具，病情發(fā)生變化時(shí)除外。

5 疼痛管理目標(biāo)

（1）患者疼痛評(píng)分≤3分。

（2）24小時(shí)內(nèi)爆發(fā)性疼痛頻率≤3次。

（3）24小時(shí)內(nèi)需要解救藥物頻率≤3次。

6 用藥護(hù)理

（1）遵醫(yī)囑正確給藥不可自行調(diào)整用藥劑量和頻率；口服緩釋藥物整片吞服，不能掰開、碾碎服用。

（2）觀察藥物不良反應(yīng)。

7 健康教育與隨訪

正確認(rèn)識(shí)疼痛，掌握自評(píng)方法，告知患者藥物治療可以有效控制疼痛，鼓勵(lì)主動(dòng)表達(dá)疼痛感受；教會(huì)患者掌握疼痛自我評(píng)估的方法，每次使用的方法要保持一致。

8 建立疼痛護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)

在進(jìn)行常規(guī)護(hù)理包括疼痛宣教、疼痛預(yù)防、疼痛對(duì)癥處理等基礎(chǔ)上，建立疼痛護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)。根據(jù)美國(guó)疼痛協(xié)會(huì)急性疼痛管理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系[4]，構(gòu)建了能夠反映手術(shù)患者5項(xiàng)疼痛護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系[5]，包括：①疼痛評(píng)估準(zhǔn)確性；②疼痛觀察及時(shí)性；③疼痛護(hù)理記錄質(zhì)量；④疼痛干預(yù)有效性；⑤疼痛控制滿意度。

質(zhì)量指標(biāo)檢查路徑（方法）：①圍手術(shù)期及其他需要用藥處理的患者：在HIS系統(tǒng)中調(diào)取檢查前2～3天內(nèi)手術(shù)后1周內(nèi)的病人，查看評(píng)估執(zhí)行情況；調(diào)取檢查前2～3天內(nèi)變更單，查看止痛藥的使用及用藥后疼痛評(píng)估的執(zhí)行情況。②對(duì)患者進(jìn)行疼痛管理滿意度調(diào)查問(wèn)卷。

評(píng)價(jià)要點(diǎn)：根據(jù)查檢表要求對(duì)疼痛評(píng)估、疼痛治療及護(hù)理、護(hù)理記錄單、護(hù)士及患者進(jìn)行查檢；每個(gè)病區(qū)通過(guò)護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)訪談檢查1名護(hù)士疼痛評(píng)估及健康宣教。檢查1例患者的宣教內(nèi)容掌握情況，5例患者的護(hù)理文書書寫情況，不足5例者全部檢查。按得分評(píng)價(jià)病區(qū)疼痛管理質(zhì)量，對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行分析整改。

9 討論

圍術(shù)期疼痛管理的目標(biāo)是減輕患者痛苦，使其在術(shù)后能夠盡早活動(dòng)，減少住院時(shí)長(zhǎng)，讓患者滿意。婦科介入手術(shù)圍手術(shù)期采取正確有效的疼痛評(píng)分與護(hù)理干預(yù)有助于改善疼痛相關(guān)指標(biāo)；有助于提高疼痛護(hù)理質(zhì)量；有助于降低疼痛相關(guān)并發(fā)癥。