二代測(cè)序技術(shù)診斷鸚鵡熱衣原體肺炎1 例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

童衛(wèi)泉，李 寧，方秋雁（通訊作者）

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 浙江 義烏 322000）

1.病例資料

患者，男性，72 歲，農(nóng)民，因“發(fā)熱3 d，咳嗽、胸悶氣急1 d”。于2020 年10 月21 日就診于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院急診科。3 d 前患者無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，乏力，程度輕未就醫(yī)。2 d 前患者自覺發(fā)熱程度加重，于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診，查血常規(guī)：白細(xì)胞9.28×109/L,CRP 30.3 mg/L，予頭孢西丁靜滴2 d，同時(shí)予中藥口服治療，具體藥物不詳。治療后病情無(wú)好轉(zhuǎn)，患者出現(xiàn)高熱，遂來(lái)我院急診就醫(yī)。當(dāng)時(shí)測(cè)體溫39.0 ℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.4×10-9/L，中性粒細(xì)胞百分比81.1%，C 反應(yīng)蛋白144.6 mg/L，降鈣素原定量3.157 ng/mL，肺部CT 示：右肺上葉感染考慮，左肺下葉小結(jié)節(jié)；右側(cè)少量胸腔積液。予對(duì)乙酰氨基酚片口服退熱后自覺癥狀稍好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科病房繼續(xù)治療。

入院查體：體溫38.7 ℃，心率110 次/分，呼吸25 次/分，血壓141/87 mmHg，神志清，精神差，體型消瘦，皮膚鞏膜未見黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，鼻導(dǎo)管吸氧，呼吸稍急促，右中上肺呼吸減低，余肺呼吸音粗，未聞及干濕性音，心界正常，心律齊，未聞及病理性雜音，腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，腎區(qū)無(wú)叩擊痛，雙下肢無(wú)水腫，神經(jīng)系統(tǒng)病理征陰性。自述近幾日有厭油膩癥狀。既往體健，無(wú)結(jié)核、乙肝及過(guò)敏史、無(wú)吸煙酗酒等不良嗜好。轉(zhuǎn)入呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科后，考慮患者發(fā)熱為肺部炎癥所致，予經(jīng)驗(yàn)性使用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5 g 靜脈滴注8 h 一次抗感染，輔以化痰護(hù)胃等對(duì)癥治療。次日，患者炎癥指標(biāo)CRP、PCT 繼續(xù)升高，仍出現(xiàn)39.5 ℃的高熱?；颊叻尾扛腥久鞔_，且病情較重，因病原學(xué)不詳，予留取痰及血標(biāo)本后，并于當(dāng)日行支氣管鏡檢查提示右上葉尖段開口稍狹窄，余支氣管均通暢，未見新生物。留取肺泡灌洗液送華大基因病原體基因二代測(cè)序（next generation sequencing, NGS）檢測(cè)。調(diào)整為莫西沙星氯化鈉注射液0.4 g 靜脈滴注1 次/d 聯(lián)合亞胺培南西司他丁鈉0.5 g 靜脈滴注6 h 一次抗感染。期間檢測(cè)呼吸道病原體IgM 抗體、血清抗核抗體、血管炎系列、G 試驗(yàn)、GM 試驗(yàn)均陰性。痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)均陰性。10 月26 日肺泡灌洗液病原微生物高通量基因檢測(cè)測(cè)序結(jié)果提示：鸚鵡熱衣原體（序列數(shù)：1295）和白色念珠菌（序列數(shù)：288），進(jìn)一步詢問病史，患者表示發(fā)病前3 d 有死雞接觸史，結(jié)合患者肺泡灌洗液測(cè)序結(jié)果，考慮為鸚鵡熱衣原體所致的較嚴(yán)重肺炎，予加用鹽酸多西環(huán)素膠囊0.1 g 口服每日二次聯(lián)合亞胺培南西司他丁鈉0.5 g 靜脈滴注6 h 一次抗感染，患者體溫恢復(fù)正常，炎癥指標(biāo)下降。2020 年11 月2 日復(fù)查胸部CT 提示：肺部病灶部分吸收，病情好轉(zhuǎn)，予抗生素降階梯為莫西沙星片0.4 g 口服1 次/d 聯(lián)合多西環(huán)素膠囊0.1 g 口服每日二次抗感染治療，患者生命體征平穩(wěn)，一般情況可，炎癥指標(biāo)降至正常范圍予帶藥出院。2021 年1 月11 日患者復(fù)查肺部CT：右肺上葉少許炎癥，對(duì)照前片（2020 年11 月2 日）明顯吸收。

2.討論

鸚鵡熱衣原體是一種革蘭陰性需氧細(xì)胞內(nèi)寄生的人畜共患病原體[1]。主要宿主為鳥類，受感染的鳥類通常無(wú)癥狀，少數(shù)可能出現(xiàn)發(fā)冷，厭食和腹瀉等癥狀，其糞便、鼻腔分泌物可攜帶及傳播病原體，人類常因接觸帶病原體的分泌物或吸入受污染的氣溶膠而患病[2]。鸚鵡熱衣原體的宿主不僅限于鸚鵡，其他鳥類也可以傳播，因此也常被稱為鳥病。該病患者與人之間的傳播少見，不需要隔離和藥物預(yù)防，但疾病癥狀表現(xiàn)多種多樣以及低特異性使該病診斷困難。鸚鵡熱衣原體致病通常潛伏期一般在5 ～15 d 左右，隱匿起病，并突然導(dǎo)致多種臨床綜合征，早期診斷和早期治療可明顯降低該病的病死率。據(jù)統(tǒng)計(jì)，鸚鵡熱衣原體感染大多以不明原因的發(fā)熱，肺部炎癥常為首發(fā)表現(xiàn)，發(fā)展至重癥肺炎時(shí)，病死率較高。

鸚鵡熱衣原體肺炎多發(fā)于中老年人群，大多有鳥類接觸史，常見的臨床表現(xiàn)有：高熱、咳嗽、咳痰、厭食油膩食物，部分患者伴有頭痛肌肉酸痛。發(fā)展為重癥肺炎時(shí)可出現(xiàn)缺氧表現(xiàn)如發(fā)紺、呼吸困難、煩躁甚至昏迷等情況。其影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，X 線胸片表現(xiàn)為：斑片狀磨玻璃影或大片融合實(shí)變影，沿肺段分布，以下葉受累為主，右肺上葉感染灶相對(duì)少見，少數(shù)可見淋巴結(jié)腫大及胸腔積液。肺部CT 多表現(xiàn)為實(shí)變，磨玻璃影或沿胸膜分布的單發(fā)結(jié)節(jié)[3]。本例患者主要表現(xiàn)為右肺上葉病灶，為少見病灶部位，且陰影沿支氣管血管束分布，分析可能與病原菌血行播散有關(guān)。

鸚鵡熱衣原體肺炎的確診目前主要依靠實(shí)驗(yàn)室檢查，常用的檢查方法有血清學(xué)抗體檢測(cè)和病原學(xué)培養(yǎng)，一般醫(yī)院的實(shí)驗(yàn)室很少開展鸚鵡熱衣原體血清抗體的檢測(cè)；至于病原學(xué)細(xì)胞培養(yǎng)，常用于實(shí)驗(yàn)研究，耗時(shí)長(zhǎng)，不利于疾病的早診斷與治療。基因測(cè)序技術(shù)是近年來(lái)飛速發(fā)展病原微生物精準(zhǔn)檢測(cè)方法之一。下一代測(cè)序技術(shù)（next generation sequencing, NGS），也叫高通量測(cè)序技術(shù)，是一種能將大量DNA 片段同時(shí)和獨(dú)立測(cè)序，快速獲取患者的病變體液及組織中病原體的核酸序列，然后比對(duì)特定的微生物數(shù)據(jù)庫(kù)，從而獲取患者樣本中的微生物信息，具有速度快、測(cè)序病原微生物種類多的特點(diǎn)。與一般的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)相比，NGS 直接提取樣本中全部微生物的核酸進(jìn)行測(cè)序，具有敏感度高、檢測(cè)范圍廣等優(yōu)勢(shì)。該方法可以進(jìn)行多種病原微生物的檢測(cè)，是一種較為可靠的病原學(xué)補(bǔ)充診斷方法[4]。二代測(cè)序?qū)ι僖姼腥尽⑿滦图皬?fù)雜病原體感染的檢出具有明顯優(yōu)勢(shì)，理論上基于特定的核酸序列，可實(shí)現(xiàn)大多數(shù)微生物的鑒定[5]。但需注意目前病原微生物二代測(cè)序技術(shù)仍存在一定的局限性，比如檢測(cè)報(bào)告中常包含一些其他定植病原微生物，給鑒別致病微生物帶來(lái)干擾，此外，在測(cè)序過(guò)程中尚無(wú)統(tǒng)一的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范的測(cè)序流程。值得注意的是目前尚缺乏公認(rèn)的測(cè)序結(jié)果分析和判讀標(biāo)準(zhǔn)。在臨床實(shí)踐中常出現(xiàn)測(cè)序結(jié)果與治療方法之間不符的情況，需結(jié)合患者的臨床特征以及其他傳統(tǒng)檢測(cè)方法加以驗(yàn)證。因此二代測(cè)序陽(yáng)性結(jié)果的病例需結(jié)合PCR，細(xì)菌學(xué)，血清學(xué)，免疫組織化學(xué)等方法加以驗(yàn)證。此外，二代測(cè)序檢測(cè)費(fèi)用高，未納入醫(yī)保完全自費(fèi)，增加了患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，因而在臨床上需嚴(yán)格掌握使用的指針。但是另一方面，特殊病原體肺炎臨床表現(xiàn)特異性低，容易誤診，一般檢測(cè)方法難以明確病原體，常導(dǎo)致治療效果不佳，二代測(cè)序技術(shù)可快速檢測(cè)出鸚鵡熱衣原體等特殊病原體。在原因不明的肺炎診斷中具有重要的作用。依據(jù)二代測(cè)序結(jié)果可進(jìn)行精準(zhǔn)的抗感染治療，可減少不必要抗菌藥物的使用，改善患者預(yù)后。

本例入院后行多次血、痰標(biāo)本以及肺泡灌洗液培養(yǎng)均未明確病原體，最終肺泡灌洗液的二代測(cè)序技術(shù)檢出高序列數(shù)的鸚鵡熱衣原體（序列數(shù)129）和白色念珠菌（序列數(shù)288）。白色念珠菌為真菌，考慮為呼吸道定植菌，其感染的臨床表現(xiàn)為咳白色粘痰，口腔，咽部及支氣管黏膜可見散在點(diǎn)狀白膜，部分患者可出現(xiàn)發(fā)熱，畏寒，咳膿痰，并帶有血絲，甚至有咯血，呼吸困難，肺部聞及干濕性的啰音與本病例不符，并且該患者未使用抗真菌藥物體溫及炎癥指標(biāo)下降，肺部病變吸收，故不考慮白色念珠菌感染引起的肺炎。

本例臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)為較嚴(yán)重的肺炎，二代測(cè)序檢出高序列數(shù)鸚鵡熱衣原體，支持較重的鸚鵡熱衣原體肺炎的診斷。目前，鸚鵡熱衣原體肺炎抗菌治療首選四環(huán)素類藥物，但是近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)部分衣原體菌屬已對(duì)四環(huán)素類藥物耐藥。因此，我們最初經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療效果不佳的情況下，給予亞胺培南西司他丁聯(lián)合莫西沙星抗感染治療。待患者病情穩(wěn)定后炎癥指標(biāo)好轉(zhuǎn)逐步將抗生素降階梯，調(diào)整為莫西沙星片聯(lián)合多西環(huán)素片口服治療。與一般的非典型肺炎表現(xiàn)不同，本病病變部位吸收慢，病灶吸收時(shí)間約需6 周左右，甚至最長(zhǎng)者需20 周左右。本例明確病原體后經(jīng)積極抗感染治療體溫迅速恢復(fù)正常，肺部陰影在治療60 d 后復(fù)查肺部CT 明顯吸收，也表明了本病較長(zhǎng)的病程。鸚鵡熱衣原體肺炎常規(guī)病原學(xué)方法檢測(cè)困難，二代測(cè)序技術(shù)在該病例的診治中顯示出了特有的優(yōu)勢(shì)，相信在不久的將來(lái)二代測(cè)序技術(shù)在臨床少見病原體感染的診斷方面會(huì)有很好的應(yīng)用前景。