抗腫瘤化療藥物所致惡心嘔吐的治療與護(hù)理

黃海燕

（廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院神經(jīng)外科 廣西 桂林 541002）

惡心和嘔吐對患者的情緒，社交和身體機(jī)能具有明顯的負(fù)面影響，降低患者的生活質(zhì)量和對治療的信心，并可能引起代謝紊亂、營養(yǎng)失調(diào)、體重減輕等。患者會(huì)擔(dān)心治療，嚴(yán)重時(shí)可能停止抗腫瘤治療。因此，積極合理地預(yù)防和治療與腫瘤治療有關(guān)的惡心和嘔吐是確保腫瘤治療順利進(jìn)行的前提[1]。

1.化療引起的惡心嘔吐的機(jī)理

嘔吐中心和化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)（chemoreceptor trigger zone, CTZ）可能是惡心和嘔吐的主要機(jī)制。除CTZ 發(fā)出的信號外，化學(xué)療法藥物還會(huì)刺激胃壁和近端小腸。腸嗜鉻細(xì)胞釋放神經(jīng)遞質(zhì)，刺激腸道內(nèi)臟和迷走神經(jīng)傳入纖維，并向腸壁傳遞信號。小腸和大腦可以直接刺激中樞神經(jīng)核進(jìn)行嘔吐，也可以通過CTZ 間接觸發(fā)嘔吐反射。如果直接刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，前庭系統(tǒng)的信號也會(huì)觸發(fā)嘔吐。神經(jīng)遞質(zhì)及其受體在嘔吐中也起重要作用。與化療引起的惡心和嘔吐（chemotherapy induced nausea and vomiting, CINV）最相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)是5-羥色胺（5-HT），P 物質(zhì)和大麻素。其他包括多巴胺，乙酰膽堿和組胺。近年來，人們認(rèn)為5-HT 是在CINV 中起重要作用的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，尤其是在急性嘔吐中，并且在CTZ和核中（迷走神經(jīng)的傳入纖維）中存在幾種5-HT 受體[2]。P 物質(zhì)屬于奎寧調(diào)節(jié)肽家族，可以與神經(jīng)激肽（neurokinin,NK）受體結(jié)合，并在急性和延遲性嘔吐中起重要作用。根據(jù)嘔吐的類型，不同的神經(jīng)遞質(zhì)具有不同的作用和重要性。例如，在順利化療后8 ～12 h, CINV 主要由5-HT介導(dǎo)，而晚期CINV 主要由P 物質(zhì)控制?；熞鸬募?xì)胞損傷和炎性因子的釋放也起重要作用。惡心的機(jī)制可能與嘔吐的機(jī)制不完全相同，并且可能具有不同的神經(jīng)通路，但是確切的機(jī)制尚不清楚。臨床上，化療引起的惡心和嘔吐通常同時(shí)治療。

2.與CINV 相關(guān)的其他因素

化療藥物、療法和患者自身狀況均可影響CINV 的發(fā)生。在化學(xué)療法中，化學(xué)療法藥物的自催吐潛能是CINV中最重要的因素。每種藥物具有不同的劑量強(qiáng)度、劑量密度、輸注速率、給藥途徑和不同的嘔吐潛力。與CINV相關(guān)的患者自身因素包括性別、年齡、飲酒史、焦慮癥、身體狀況、暈動(dòng)病、潛在疾病以及先前化療引起的嘔吐控制也有關(guān)系。與老年患者相比，年輕患者的惡心和嘔吐頻率更高，并且嘔吐更加難以控制。長期大量飲酒（每天100 克酒精）的患者在控制嘔吐方面更有效。與男性相比，女性惡心和嘔吐的風(fēng)險(xiǎn)更高。在上述許多相關(guān)因素中，年齡和女性是CINV 的危險(xiǎn)因素[3]。

3.治療CINV 的方法

3.1 穴位按摩法

常用的穴位是“內(nèi)關(guān)”穴，在前臂內(nèi)側(cè)，橈側(cè)腕屈肌腱與掌長肌腱之間，腕橫紋上2 寸。在前臂內(nèi)側(cè)，從大拇指側(cè)開始，可摸到兩根較粗的“筋”，即為橈側(cè)腕屈肌腱和掌長肌腱。屈肘關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)，分別看到兩條橫線，即肘橫紋和腕橫紋，兩橫紋之間距離定為12 寸，取1/6 即為2 寸。止吐的穴位有很多，關(guān)鍵在于辨證。目前可先使用常規(guī)胃經(jīng)、心包經(jīng)穴位如內(nèi)關(guān)、足三里等按壓。

3.2 聞清新檸檬氣味

檸檬的香氣聞起來很清新，有鎮(zhèn)靜作用，可以減輕惡心嘔吐。反胃的時(shí)候，可以聞一聞新鮮的檸檬皮，或者喝檸檬汁，對壓制嘔吐有非常好的效果。

3.3 環(huán)境

創(chuàng)造一個(gè)良好的環(huán)境，安排一個(gè)有條件的單人間，為患者創(chuàng)造一個(gè)安靜，舒適，清潔和溫暖的治療環(huán)境，保持室內(nèi)空氣新鮮通風(fēng)，并將室溫保持在20 ～25℃。為了避免各種有害刺激，例如灰塵、藥品和異味，某些患者在看紅色阿霉素液體藥丸時(shí)可能會(huì)感到惡心。小瓶應(yīng)裝在遮光袋中，以防止不良情況。

3.4 飲食

大多數(shù)化學(xué)療法的藥物會(huì)刺激胃。通常在飯后0.5 ～1 h 服用。大多數(shù)患者在使用化療藥物2 h 后出現(xiàn)消化道反應(yīng)。應(yīng)該指導(dǎo)患者多喝水，同時(shí)合理使用止吐藥。可以減輕對化療藥物對消化道黏膜的刺激?；瘜W(xué)療法可能會(huì)嚴(yán)重?fù)p害人體，并加速體內(nèi)惡病質(zhì)的發(fā)展，而惡病質(zhì)已經(jīng)是能量，而無法獲得所需的能量。此外，由于嘔吐會(huì)導(dǎo)致電解質(zhì)，液體和營養(yǎng)物質(zhì)流失，因此應(yīng)每天評估患者的食物攝入量，列出患者可以耐受的食物處方。食物應(yīng)盡可能輕便，小巧且易于經(jīng)常使用，避免油膩和辛辣的食物，并促進(jìn)高能量，高蛋白，富含維生素和易消化的飲食。多喝水，例如湯、果汁、開水、糖水或鹽水，以防止脫水并保持水電解質(zhì)和酸堿平衡[4]。

3.5 松弛療法

雖然放松療法藥物的應(yīng)用具有明顯的效果，但是放松療法的應(yīng)用可以縮短患者的嘔吐過程。當(dāng)您將音樂與引導(dǎo)的視覺結(jié)合在一起作為放松和分散注意力的方法來減少焦慮時(shí)，嘔吐的程度也大大降低了，使患者每周可以進(jìn)行三次氣功鍛煉，持續(xù)10 周。也可以使用小劑量的地西泮來促進(jìn)患者情緒的改善。

3.6 預(yù)防

在開始任何與腫瘤相關(guān)的治療之前，應(yīng)該充分評估嘔吐的風(fēng)險(xiǎn)，并制定個(gè)性化的止吐計(jì)劃。在化療之前進(jìn)行預(yù)防性嘔吐治療。療法后接受中度嘔吐風(fēng)險(xiǎn)的藥物患者中，惡心和嘔吐的風(fēng)險(xiǎn)至少持續(xù)3 d 和2 d。因此，必須保護(hù)它在整個(gè)危險(xiǎn)時(shí)期內(nèi)不嘔吐[5]。

3.7 治療嘔吐藥物選擇

（1）主要根據(jù)抗腫瘤藥物引起嘔吐的風(fēng)險(xiǎn)、以往使用嘔吐藥物的經(jīng)驗(yàn)以及患者自身因素進(jìn)行選擇。（2）對于多藥方案，應(yīng)基于催吐風(fēng)險(xiǎn)最高的藥物來選擇止吐藥。聯(lián)合使用多種催吐劑可以幫助您更好地控制惡心和嘔吐，尤其是在使用嘔吐化療時(shí)。（3）在嘔吐的預(yù)防和治療過程中，應(yīng)注意避免嘔吐藥物的副作用。（4）良好的生活方式也可以緩解惡心/嘔吐，比如少吃多餐，選擇健康有益的食物，控制食物攝入，不吃冷的或過熱的食物[6]。（5）應(yīng)注意其他可能引起或加重腫瘤患者惡心嘔吐的因素：部分或完全性腸梗阻、前庭功能障礙、腦轉(zhuǎn)移、電解質(zhì)紊亂：高鈣血癥、高血糖、低鈉血癥、尿毒癥、腫瘤或其他因素引起的胃麻痹，如化療（如Vin Christine）或糖尿??；心理因素：焦慮、預(yù)期惡心/嘔吐等。

3.8 嘔吐后（預(yù)防失敗）的搶救療法

搶救療法的基本原理是在多個(gè)品種中選擇適當(dāng)?shù)膰I吐劑[7]。（1）重新評估嘔吐的風(fēng)險(xiǎn)、疾病狀態(tài)、并發(fā)癥和治療方式，并注意與化學(xué)療法無關(guān)的各種嘔吐原因，例如腦轉(zhuǎn)移、電解質(zhì)紊亂、腸梗阻、腸腫瘤浸潤或其他胃腸道異?；蚱渌l(fā)癥。如果治療方案無效，并考慮更換藥物。（2）為有嘔吐危險(xiǎn)的患者確定最佳治療方案。難以口服的嘔吐患者可以直腸或靜脈內(nèi)給藥，并且如果需要，可以選擇幾種藥物的組合，并且可以同時(shí)選擇其他程序或方法。（3）考慮在治療計(jì)劃中加入勞拉西泮或阿普唑侖[8]。（4）考慮使用奧氮平或甲氧氯普胺代替5-HT3 受體拮抗劑，或在治療計(jì)劃中添加多巴胺拮抗劑。（5）確保有足夠的液體供應(yīng)，保持水和電解質(zhì)的平衡，并糾正酸堿失衡。（6）除5-HT3 受體拮抗劑外，還可以選擇其他藥物作為輔助治療劑，包括勞拉西泮、屈拉比諾、氟哌啶醇、奧氮平、東莨菪堿、普羅氯嗪和異丙嗪[9]。

4.小結(jié)

隨著化學(xué)療法數(shù)量的增加，惡心和嘔吐的預(yù)期發(fā)生率趨于增加。當(dāng)發(fā)生預(yù)期的惡心和嘔吐時(shí)，治療會(huì)變得更加困難，因此最好的治療方法是防止其發(fā)生。預(yù)防的方法是在每個(gè)化療周期中盡量減少急性和延遲的惡心和嘔吐的發(fā)生[10]?？梢赃M(jìn)行行為療法，特別是進(jìn)行漸進(jìn)性肌肉松弛，全身性脫敏和催眠的訓(xùn)練，可用于治療預(yù)期的惡心和嘔吐。苯二氮卓類藥物可以減少預(yù)期的惡心和嘔吐發(fā)生率，可用的藥物是阿普唑侖和勞拉西泮[11]。