高血壓伴低鉀血癥1例

駱睿翔 吳 旸 張 晨

1.北京中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院心內科，北京 100078；3.北京中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院，北京 100029

原發(fā)性醛固酮增多癥（primary aldosteronism，PA）是因腎上腺皮質分泌的醛固酮過多，而出現(xiàn)水鈉潴留，排鉀增多，腎素-血管緊張素系統(tǒng)（renin-angiotensin system，RAS）活性受抑，引起以高血壓和低血鉀為主要臨床表現(xiàn)的一類疾病[1-2]。PA 是最常見的內分泌紊亂導致的高血壓，在普通人群中的患病率為5%～10%[3]?？蓪е履I、血管、心臟等嚴重并發(fā)癥，增加死亡率[4]。目前，我國對PA 的認識和診斷技術不足，故通過篩查而診斷的PA 比例較低[5]。臨床上常以高血壓和低鉀血癥作為判斷PA 的初級標準，這極大增加了PA 的誤診率。該患者正是出現(xiàn)了血鉀持續(xù)偏低，同時血壓明顯升高，而最終并非PA。通過對本病例的報道分析，可提高臨床醫(yī)生對PA 的認識，并強調詳細詢問病史的重要性。

1 病例資料

患者，男，76 歲，主因“間斷頭暈乏力3 個月”于2020 年10 月11 日收入院?；颊呓? 個月無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、乏力，嗜睡狀態(tài)，無胸悶胸痛，無咳嗽咳痰，無惡心嘔吐，納可，眠多，小便多，大便干。既往高血壓病史20 余年，血壓最高達180/120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），口服氯沙坦鉀氫氯噻嗪片62.5 mg qd，自訴血壓控制可；2 型糖尿病10 余年；高脂血癥20 余年；3 年前發(fā)作癲癇1 次；腦梗死病史1 個月，并于北京市朝陽醫(yī)院置入支架；吸煙史40 年，20 支/d，戒煙1 個月，余無特殊。入院時體格檢查：體溫：36℃，脈搏：92 次/min，呼吸：18 次/min，血壓：128/75 mmHg。嗜睡狀態(tài)，反應遲鈍，面具臉，運動遲緩，形態(tài)偏胖，雙側肌張力增高，雙側肌力Ⅳ級，生理反射存在，病理反射未引出；心肺及腹部查體未見異常。入院后全血細胞分析+C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP），結果見表1。治療經(jīng)過：患者于2020 年10 月11 日入院，長期口服氯沙坦鉀氫氯噻嗪片62.5 mg qd，血壓控制良好。入院后發(fā)現(xiàn)血鉀偏低，低至1.88 mmol/L，見表2。24 h 尿鉀：132.2 mmol/24 h（參考值25～125 mmol/24 h），考慮噻嗪類藥物引起的低鉀血癥，遂停用氯沙坦鉀氫氯噻嗪片，改用非洛地平緩釋片5 mg qd 口服，同時予氯化鉀緩釋片1 g tid 口服和氯化鉀9 g/24 h 泵入補鉀，血鉀可見回升但依然偏低；同時監(jiān)測血壓，發(fā)現(xiàn)血壓升高明顯，日間收縮壓：140～150 mmHg，夜間收縮壓：160～180 mmHg（血壓監(jiān)測，見圖1）。隨后加用螺內酯20 mg qd 口服，停用氯化鉀泵，血鉀逐步維持在正常水平；但血壓仍高，收縮壓波動于140～160 mmHg。查醛固酮（aldosterone，ALD）：151.5 pg/ml（參考值10～160 pg/ml）；血漿腎素活性（plasma renin activity，PRA）：4.89 pg/mL（參考值4～24 pg/ml）；血管緊張素Ⅱ：70.03 pg/L（參考值25～129 pg/ml），ALD 與PRA 的比值>30。初步懷疑PA？告知患者及家屬病情，擬行腎上腺靜脈采血（adrenal venous sampling，AVS）檢查以明確診斷，患者及家屬表示，理解但拒絕此項檢查，行腎上腺增強CT 檢查，結果提示：左側腎上腺稍增粗，增生不除外（圖2）。繼續(xù)以降血壓和維持血鉀治療為主，2020 年10 月23 日改非洛地平緩釋片5 mg bid 口服，繼續(xù)螺內酯20 mg qd 口服，改氯化鉀緩釋片0.5 g tid 口服。其他治療：如抗感染、腦梗死二級預防、降糖等貫穿始終。2020 年10 月25 日測血鉀，已恢復正常水平，停用氯化鉀緩釋片；監(jiān)測血壓，日間收縮壓120～140 mmHg，基本恢復正常。出院前復測血鉀，可維持在4～5 mmol/L，出院后隨訪，患者血壓正常維持在120～130 mmHg。

圖1 日平均血壓監(jiān)測水平

圖2 腎上腺增強CT

表1 入院后全血細胞分析+CRP 結果

表2 入院后血電解質結果（mmol/L）

2 討論

高血壓和低血鉀是PA 的兩大主要臨床表現(xiàn)，但能否確診PA，有待進一步探討[6]。本病例患者高血壓病史已20 余年，病史明確且既往血壓控制良好，考慮原發(fā)性高血壓的可能性較大[7]。至于入院后血壓控制不佳，可能與更換降壓藥有關，患者由單片復方制劑氯沙坦鉀氫氯噻嗪片改為非洛地平緩釋片是其主要原因，且加用常規(guī)劑量的螺內酯后，血壓逐漸恢復至正常水平，也驗證了這一可能。低鉀血癥，一方面是攝入不足；另一方面是排泄過多。攝入不足：可能與患者院前生活習慣相關；排泄過多：患者入院時血鉀重度偏低，考慮與長期服用排鉀類利尿藥氫氯噻嗪有關，但停用后血鉀恢復并不明顯。此外，患者未出現(xiàn)惡性心律失常，提示慢性失鉀可能，并非短期內急性失鉀。詳細追溯患者入院前治療及服藥史后，發(fā)現(xiàn)患者1 個月前自北京朝陽醫(yī)院出院后（住院期間未告知低血鉀診斷）因肝功能異常服用復方甘草酸苷保肝治療（入院后肝功未見明顯異常，未服用）。查閱相關資料發(fā)現(xiàn)[8-9]，該藥與噻嗪類利尿劑同時使用時可能出現(xiàn)低鉀血癥、假性醛固酮癥等不良反應，可出現(xiàn)脫力感、肌力低下、肌肉痛、四肢痙攣、麻痹等橫紋肌溶解癥的癥狀，其機制可能與該藥中的甘草酸通過競爭性抑制肝臟內的代謝酶而延長醛固酮的作用時間，增強醛固酮的保鈉排鉀作用有關，故不排除藥物性低鉀可能。結合患者入院后未服復方甘草酸苷，且經(jīng)補鉀降壓等對癥治療后，血鉀及血壓可逐漸恢復正常水平，因此，藥物性低鉀可能性大。醛固酮增高，應當首先排除繼發(fā)性因素，患者既往有高血壓、糖尿病、腎病等可能是一系列基礎疾病激活了RAS 系統(tǒng)。該患者ALD 與PRA 兩者的比值>30，可提示PA[10]。由于患者無法配合立位，故以上結果均為臥位值，且患者未行AVS 檢查，因此，診斷PA 的資料不全。綜上所述，該患者既往高血壓病史明確，藥物治療可控，未出現(xiàn)血壓較難控制的情況，基本可確定藥物性低鉀。

與原發(fā)性高血壓比較，PA 患者的心腦血管事件發(fā)生率及靶器官損害風險均明顯增加[11]。因此，為降低心血管事件發(fā)生率，PA 的早期診斷至關重要[12]。對于PA 的診斷分三大部分：其一，指南推薦PA 篩查首選ARR，即血漿ALD 與PRA 的比值；其二，PA 確診推薦鹽水負荷試驗（salt load test，SIT）、卡托普利抑制試驗（captopril control test，CCT）、氟氫可的松抑制試驗（fluhydrocortisone control test，F(xiàn)ST）及口服鈉負荷試驗（sodium load test，SLT）；其三，AVS 被公認為是診斷PA 分型及定位診斷的金標準，但目前并未得到廣泛普及[13-15]。雖然腎上腺CT 的敏感性和特異性不夠，但因操作簡便、價格低廉，是PA 分型診斷的基礎，在臨床上得到廣泛應用[16]。掌握PA 的診斷標準不僅可以快速準確診斷出PA 患者，而且能夠減少PA的誤診[17]。復方甘草酸苷的主要成分是甘草酸[18]。甘草酸是甘草的重要活性成分，現(xiàn)代藥理學研究表明甘草酸具有保肝、抗病毒等作用[19-20]。過量攝入甘草類制劑可能會導致假性醛固酮增多癥，進而導致高血壓和低鉀血癥[21-22]。發(fā)生機制可能與抑制周圍皮質醇氧化酶11β-羥基類固醇脫氫酶2 型或直接激活鹽皮質激素受體（MR）相關[23]。因此，在使用甘草類制劑時，應密切監(jiān)測血藥濃度，以防藥物性高血壓和低鉀血癥的發(fā)生。

臨床上，在高血壓患者中，PA 的患病率僅有5%～10%，但9%～37%的PA 患者常出現(xiàn)低鉀血癥[24-25]。因此，出現(xiàn)高血壓伴低鉀血癥時，通常會考慮PA[6]。但除了某些疾病可導致高血壓和低血鉀外，某些藥物也有可能，這正是臨床醫(yī)生容易忽視的地方[26]。上述的病例報道就掉入了這一“陷阱”。這也提醒臨床醫(yī)生，在今后的臨床診治過程中，應詳細詢問患者病史尤其是既往用藥史，并應具備全方位、多角度、多維度的思維方式及診療模式。