1 例頸椎間盤突出合并頸椎管內(nèi)腫物患者的手術(shù)室護理報告

鄭 李

（廣東省中醫(yī)院手術(shù)室 廣東 廣州 510000）

在機體脊柱椎體中，頸椎為體積最小且活動最頻繁、活動度最高、負重較大的節(jié)段之一。在該節(jié)段，頸椎間盤突出是最為常見的臨床病癥之一，其主要是由于椎間盤出現(xiàn)退行性變，進而在一定外力作用下促使纖維環(huán)、后縱韌帶破裂，導致髓核突出而使得頸髓或神經(jīng)受到壓迫所致[2-3]。頸椎管內(nèi)腫物則是在相應節(jié)段所處平面的神經(jīng)根及該水平下的長束（如脊髓丘腦束、錐體束等）受到侵犯所引發(fā)的一系列體征及癥狀。目前臨床上針對該病癥的治療多以手術(shù)方案為主，結(jié)合腫物所在位置及侵襲特點可選擇采取前路、后路或前后聯(lián)合入路手術(shù)形式進行治療。而在兩種病癥合并發(fā)生的情況下，往往會促使患者承受極大的身心創(chuàng)傷，甚至導致其癱瘓而喪失生活自理能力及工作能力[4]。我科在2021 年2 月針對收治的1 例頸椎間盤突出合并頸椎管內(nèi)腫物患者實施了手術(shù)手術(shù)治療，并配合開展了手術(shù)室護理干預，療效顯著，現(xiàn)將手術(shù)室護理配合總結(jié)如下。

1.病例介紹

患者，男性，49 歲，因出現(xiàn)“雙上肢力8 年，伴雙下肢力1 年余，加重2 月余”入院。入院檢查發(fā)現(xiàn)其存在脊柱生理彎曲，頸椎各棘突、棘周壓痛感明顯，疼痛可延伸至背部。雙上肢、雙下肢乏力（麻木）。右側(cè)三角肌、肱三/二頭肌、屈-伸腕、握力肌力檢測為Ⅳ級；雙手掌側(cè)感覺減退，膝關(guān)節(jié)、雙足趾末端感覺減退，其余四肢深、法感覺正常；雙側(cè)膝反射正常。經(jīng)頸部MR 檢查可見：①C1-2 水平椎管內(nèi)髓外硬膜外占位，考慮神經(jīng)源性腫瘤可能；②C3-4/4-5 椎間盤節(jié)段有突出；③頸椎退行性變；④出現(xiàn)頸椎輕度蛻變。初步西醫(yī)診斷為“椎管內(nèi)腫物；脊髓型頸椎?。活i椎間盤突出（C3/4、C4/5）；脂肪肝；前列腺鈣化灶”。

經(jīng)入院后完善各項相關(guān)檢查及各科會診后，于2021 年2 月3 日進行全身麻醉下行頸后路腫物摘除術(shù)+椎間融合術(shù)治療，術(shù)程順利，術(shù)后順利返回病房。

2.手術(shù)方法

在實施麻醉成功后，指導患者取取俯臥位，進而協(xié)助其將頸部體位轉(zhuǎn)變?yōu)檫^屈位，進而采取常規(guī)消毒鋪巾。

在患者頸項部正中部位做手術(shù)切口，行縱行切口，長度約8 cm；需逐層將患者皮膚、皮下組織、頸項肌切開，進而直至其頸椎后方椎板；通過借助C 臂機透視對患者病變頸椎節(jié)段進行明確。將椎后筋膜、韌帶剝離后，將其C1 后弓及C2 節(jié)椎體后方椎板顯露出來，進而在C1 雙側(cè)椎弓根部位置置入螺釘兩枚；在C2 雙側(cè)椎弓根部還需再次置入螺釘兩枚，并需在其左側(cè)放置長度適宜的鈦棒加以固定。隨后，借助咬骨鉗、槍鉗等輔助，將C1 全椎板摘除至C2 椎板上緣，仔細將患者黃韌帶及筋膜充分剝離，進而暴露硬脊膜，觀察其硬脊膜稍有外凸膨隆，在顯微鏡輔助下將硬脊膜切開，并耐心、充分分開、游離椎管內(nèi)腫物，確保腫物未粘連脊髓，且充分剝離C1-2 神經(jīng)根后，觀察腫物大?。[物大小約3×2 cm），確保腫物包膜完整后，采用凝膠海綿、腦棉進行止血，確保無顯著滲血及活動性出血發(fā)生后，對切開的硬脊膜進行吻合，并再次觀察是否出現(xiàn)明顯滲血或活動性出血。在右側(cè)放置長度適宜的鈦棒進行固定，并予以凝膠海綿進行止血保護，此后經(jīng)雙側(cè)椎間外側(cè)進行植骨融合。最后進行創(chuàng)口沖洗，并細致清點器械、紗布等手術(shù)器械及用具，放置引流后將切口逐層縫合，完成手術(shù)。

3.手術(shù)室護理

3.1 術(shù)前訪視及病例探討

術(shù)前1 d，需巡回護士及時到病房查閱病歷，并參與病例討論會，全面了解患者的實際病情及各項實驗室檢查數(shù)據(jù)，積極與醫(yī)師溝通手術(shù)方式、術(shù)中用物等。同時還需及時了解患者實際狀態(tài)，完善術(shù)前評估，明確患者體形、皮膚狀態(tài)、血管等情況，做好術(shù)前準備；需評估患者心理狀態(tài)，結(jié)合其病情、年齡、職業(yè)、性格特點、文化程度及認知能力予以針對性心理疏導干預，并告知患者手術(shù)治療流程，手術(shù)方法等，耐心為其解答疑問，以幫助患者緩解恐懼、緊張心情，指導患者正確配合各項術(shù)前準備事項的完善。另外，在頸椎間盤突出合并頸椎管內(nèi)腫物病發(fā)后，患者往往會存在明顯的頸肩部疼痛感、活動受限、肢體麻木等不適癥狀發(fā)生，這就導致患者極易出現(xiàn)焦慮、煩躁、緊張及抑郁等癥狀，這就導致患者治療依從性有所不佳，從而影響手術(shù)效果；尤其在病發(fā)后患者存在嚴重疼痛感，在這樣的折磨下甚至可能導致患者失去治療信心與生存的希望。對此，手術(shù)開展前護理人員應及時為患者講解頸椎手術(shù)的實施效果、目的，使其明確手術(shù)能夠有助于促進頸椎穩(wěn)定，并解除其脊髓及神經(jīng)壓迫癥狀，進而幫助患者消除疼痛，促進其活動能力的恢復，指導患者正確認識自身病癥，進而幫助其緩解負性情緒，使其建立積極的治療信心，穩(wěn)定情緒。

3.2 術(shù)前設備及物品準備

需在術(shù)前及時準備好腦科器械、頸椎包、椎間盤包、磨鉆包、髓核鉗包以及顯微外科器械等，同時需嚴格依據(jù)器械消毒規(guī)范對所有器械進行消毒滅菌，并在確保微生物培養(yǎng)合格后加以使用；此外還需準備與手術(shù)相關(guān)的耗材及一次性物品，如電刀、CB 機、吸引裝置、磨鉆機、自體血回輸機、腦科顯微鏡等，確保相關(guān)器械均處于正常使用狀態(tài)。另外還需備好俯臥位體位墊、手術(shù)床相關(guān)配件及頭架等。在上述護理干預下，護理人員還需指導患者進行深呼吸訓練，幫助患者掌握正確的呼吸方式，從而確?；颊吣軌蛟谛g(shù)后盡早開展康復鍛煉，促進肺復張，預防手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 手術(shù)室環(huán)境準備

此次手術(shù)需在百級潔凈層流手術(shù)間進行，對此需手術(shù)室護士在術(shù)前持續(xù)開展24 h 動態(tài)空氣消毒，并提前清潔整理手術(shù)間，設置室內(nèi)溫濕度為22 ～24 ℃、50 ～60%的濕度。

3.4 術(shù)中巡回護士配合護理

在患者到手術(shù)室后，需主動接待，以緩解其緊張恐懼情緒；同時依據(jù)手術(shù)安全核查表與醫(yī)師、麻醉師進行詳細核對，明確患者身份、手術(shù)方案、手術(shù)部位等。進而協(xié)助患者躺在手術(shù)床上，做好保暖護理、建立靜脈通路；需在術(shù)前0.5 h 預防性予以抗生素干預；需協(xié)助麻醉師進行氣管插管及導尿干預。在確保患者進入麻醉狀態(tài)，且生命體征保持平穩(wěn)狀態(tài)下與手術(shù)醫(yī)師協(xié)同幫助患者調(diào)整到合適的手術(shù)體位。在手術(shù)過程中，護理人員需全程關(guān)注患者生命體征變化情況，并隨時結(jié)合術(shù)中患者體位情況對其易受壓部位進行防護，通過墊高雙肩的形式使其胸腹懸空，避免腹內(nèi)壓增高影響呼吸及靜脈回流；同時針對其眼部、鼻部進行防護，以免出現(xiàn)壓力性創(chuàng)傷；針對患者兩髂部下方也需墊薄軟凝膠長墊，避難會陰部受壓；針對雙側(cè)膝部需墊放凝膠圈，以保護患者膝關(guān)節(jié)；最后還需使用約束帶對其大腿根部進行固定，以確保手術(shù)順利進行。

此外，巡回護士還需嚴格遵循無菌操作，嚴格控制手術(shù)室人員數(shù)目及出入，盡量避免無效走動，確保手術(shù)間空氣潔凈、無菌。此外還需協(xié)助手術(shù)人員洗手上臺，對各手術(shù)儀器進行連接并調(diào)節(jié)參數(shù)；術(shù)中還需協(xié)助患者做好定位，掌握手術(shù)床高度及C 臂機位置，關(guān)注手術(shù)進展及患者病情變化情況。另外，還需強化術(shù)中巡視，及時關(guān)注患者出血情況，并準備各類補液、藥物等，完善術(shù)中保溫護理，預防低體溫及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)束手術(shù)后，需嚴密地關(guān)注患者生命體征變化情況，并在確保其處于生命體征平穩(wěn)基礎上協(xié)助醫(yī)護人員將其轉(zhuǎn)運回病房，并確保妥善安置輸液管、引流管等，協(xié)助麻醉師進行術(shù)后麻醉復蘇。在患者離開手術(shù)室后需及時整理用物，清理手術(shù)室。

3.5 術(shù)中洗手護士配合護理

洗手護士需15 min 進行洗手，并對手術(shù)器械進行整理，同時協(xié)助巡回護士清點手術(shù)器械、物品等；需保障手術(shù)臺上各設備、器械、物品有序擺放，分開放置常規(guī)器械與特殊器械；配合醫(yī)師進行消毒鋪單，對各種設備及管路進行連接。需熟練配合手術(shù)醫(yī)師開展手術(shù)，及時傳遞器械；針對術(shù)中存在的各種風險事件需保持鎮(zhèn)靜，模切配合醫(yī)師進行處理。此外，在術(shù)中需嚴格執(zhí)行無菌操作，針對植入物需嚴格監(jiān)察其滅菌及安全規(guī)格，避免出現(xiàn)污染事件，以免有感染情況發(fā)生。針對手術(shù)中切除的標本需妥善保管，并于術(shù)后及時送檢。術(shù)后需嚴格關(guān)注物品清點工作，需對術(shù)中使用的顯影紗布、折斷的螺母、腦棉及器械螺絲、定位針等進行嚴格清點，確保無誤后簽字。

4.討論

頸椎病的發(fā)病原因一般為頸椎間盤發(fā)生退行性病變所致，其中包含髓核膨隆、突出及脫出等表現(xiàn)，均為頸椎病發(fā)生的不同階段。該病癥多為急性發(fā)病，少部分患者也可慢性發(fā)病。在病癥發(fā)生初期，患者一般為輕微勞損，或可在睡醒時因伸懶腰而導致病發(fā)；或在外傷發(fā)生下導致病發(fā)。該病癥的具體臨床表現(xiàn)一般結(jié)合受壓迫組織的不同而有所差異?；诓±斫馄式嵌榷?，該病癥一般可分為兩種類型，其一為中央型。該證型主要以頸髓受壓為典型表現(xiàn)。既往臨床上以該類型較為少見，但并隨目前臨床診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，尤其在MRI 技術(shù)推廣使用后，中央型頸椎間盤突出癥檢出率也有了明顯升高。在發(fā)生頸椎間盤中央突出后，由于脊髓受壓，一般可導致患者出現(xiàn)四肢不完全性或完全性癱瘓、大小便異常等癥，同時還可導致患者四肢腱反射出現(xiàn)亢進表現(xiàn)。其二為側(cè)方型，主要以根性痛為典型表現(xiàn)。給證型患者并整個表現(xiàn)主要為頸痛、活動受限等，疼痛可放射至肩部、枕部；同時有一側(cè)上肢麻木感、疼痛感表現(xiàn)，很少見兩側(cè)同時發(fā)病者；無明顯肌力改變。而頸椎管內(nèi)腫瘤則是頸椎外科較為常見的病癥。在腫瘤形成后，極易導致脊髓受壓，具有極高的致癱率及致殘率，甚至可對患者生命造成威脅。結(jié)合此次研究能夠看到，此次納入患者主要表現(xiàn)為頸椎能夠正常后伸及左右側(cè)屈，但前屈明顯受限，有較為強烈的乏力感。入院檢查發(fā)現(xiàn)其存在脊柱生理彎曲，頸椎各棘突、棘周壓痛感明顯，疼痛可延伸至背部。雙上肢、雙下肢乏力（麻木）。右側(cè)三角肌、肱三/二頭肌、屈-伸腕、握力肌力檢測為Ⅳ級；雙手掌側(cè)感覺減退，膝關(guān)節(jié)、雙足趾末端感覺減退，其余四肢深、法感覺正常；雙側(cè)膝反射正常。頸部MR 檢查可見：①C1-2 水平椎管內(nèi)髓外硬膜外占位，考慮神經(jīng)源性腫瘤可能；②C3-4/4-5 椎間盤節(jié)段有突出；③頸椎退行性變；④出現(xiàn)頸椎輕度蛻變。初步西醫(yī)診斷為椎管內(nèi)腫物；脊髓型頸椎??；頸椎間盤突出（C3/4、C4/5）表現(xiàn)。在上述診斷下可見，其為頸椎間盤突出合并椎管內(nèi)腫瘤。該病癥在臨床上并不少見，尤其在現(xiàn)代影像學技術(shù)以及先進外科手術(shù)手段的不斷推廣應用下，國內(nèi)很多醫(yī)院的脊柱外科均積極開展了針對頸椎管內(nèi)腫瘤的診療及治療工作，據(jù)相關(guān)研究報告顯示，目前臨床上針對該病癥的診斷準確率及手術(shù)療效總體良好，可有助于改善患者臨床病癥，緩解患者疼痛感，促進其預后康復。

目前臨床上對于頸椎間盤突出合并頸椎管內(nèi)腫物的治療以外科手術(shù)干預為主，對于頸椎間盤突出+頸椎管內(nèi)腫物患者而言，通過全麻下予以頸后路腫物摘除術(shù)+椎間融合術(shù)干預能夠有效確保其脊柱穩(wěn)定性的維持，保障其病癥的恢復。但是這一手術(shù)操作存在難度大、風險高、手術(shù)耗時長、復雜精細度高等特點，同時術(shù)中涉及手術(shù)步驟復雜、使用器械多，因而手術(shù)存在一定的風險性；而且，人體頸椎具有十分特殊的解剖結(jié)構(gòu)，與生命中樞鄰近，一旦損傷壓迫頸髓或頸神經(jīng)根則可以導致患者出現(xiàn)高位截癱，甚至對患者呼吸中樞造成損傷而危及生命，故對術(shù)中護理配合存在極高的要求[5]。另外，由于頸椎腫物患者病發(fā)后會出現(xiàn)長時間的疼痛感及神經(jīng)麻痹等癥，在這一情況下則導致患者極易有消極情緒出現(xiàn)，在面對治療過程中，一方面希望能夠盡快接受手術(shù)，改善臨床病癥，同時也擔心病變部位特殊，手術(shù)風險高，影響手術(shù)效果及術(shù)后恢復。在上述心理及生活因素作用下，則會導致患者出現(xiàn)一定的焦慮、煩躁及抑郁情緒，進而影響患者治療依從性及配合度，不利于手術(shù)的順利進行及預后恢復。對此，在該病癥治療期間，就需要由護理經(jīng)驗豐富、固定骨科?？平M護士擔任手術(shù)室護理工作，從而在其良好的護患溝通能力及熟練的操作技能下，有效配合手術(shù)醫(yī)師順利完成手術(shù)，保障患者安全[6]。

從此次手術(shù)護理來看，患者術(shù)中體位安置穩(wěn)妥與否，對術(shù)野暴露程度及手術(shù)順利進行均具有至關(guān)重要的作用；同時，手術(shù)室護士對脊柱神經(jīng)系統(tǒng)解剖的掌握程度、手術(shù)入路方式的選擇、患者體位的合理安置、術(shù)中器械傳遞的順暢性及相關(guān)器械使用情況等均對手術(shù)的順利進行具有重要影響。就此次手術(shù)室護理配合工作的開展情況來看，在手術(shù)室護理工作開展之處，護理人員需及時進行術(shù)前訪視，通過和藹的態(tài)度，以扎實的專業(yè)知識為患者提供優(yōu)質(zhì)的術(shù)前指導及心理護理，為患者講解手術(shù)過程、疾病預后、手術(shù)配合要點、注意事項等，則能夠有助于幫助患者正確認知自身病癥及了解治療方案，從而有效緩解患者負性情緒，消除其緊張心理，指導患者正確配合手術(shù)進行，提升其治療依從性及護理配合度。而且對于頸椎手術(shù)來說，術(shù)中所用到的設備及器械也較為精密，對此，在術(shù)前準備階段就需要護理人員全面了解手術(shù)步驟、術(shù)中需要的器械及藥物等，從而在術(shù)中正確協(xié)助醫(yī)師進行器械傳遞，確保手術(shù)順利進行。另外，協(xié)助患者術(shù)中進行體位的正常擺放也十分關(guān)鍵，既需要將手術(shù)視野充分暴露出來，便于操作醫(yī)師進行手術(shù)操作，同時也要確?；颊咝g(shù)中盡可能舒適，保護機體各部位功能，以免脊髓受損，確保手術(shù)順利進行。與此同時，還需完善術(shù)中生命體征監(jiān)護、消毒處理、標本保存、送檢、術(shù)畢器械清點等護理操作，全程確?；颊呤中g(shù)安全性，避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。由此可見，在該類復雜手術(shù)開展中，需始終確保以高質(zhì)量的手術(shù)室護理進行手術(shù)配合，確保手術(shù)項目的順利完成。