加強(qiáng)病案管理探索與實(shí)踐

袁波英/中國(guó)科學(xué)院大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院（浙江省腫瘤醫(yī)院）

林 凱/浙江省醫(yī)療服務(wù)管理評(píng)價(jià)中心

病案記錄了患者的基本情況、診療過程和結(jié)果等信息，是醫(yī)院信息群中最直接、最核心和最重要的信息[1]。準(zhǔn)確規(guī)范的病案不僅能夠客觀記錄診療過程，還能為醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理和臨床決策提供證據(jù)支持。2019年11月，浙江省醫(yī)療保障局會(huì)同省財(cái)政廳、省衛(wèi)生健康委制定了《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)暫行辦法》，要求從2020年1月1日起全面實(shí)施ZJ-DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)[2]，浙江成為全國(guó)首個(gè)在全省推行DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)的省份[3]。DRGs點(diǎn)數(shù)法是根據(jù)病案首頁(yè)中的診斷、手術(shù)、年齡、住院天數(shù)、轉(zhuǎn)歸、合并癥與并發(fā)癥等項(xiàng)目確定每收治一個(gè)病人相應(yīng)的付費(fèi)點(diǎn)數(shù)，醫(yī)保主管部門根據(jù)醫(yī)院的總點(diǎn)數(shù)下?lián)茚t(yī)保費(fèi)用，顯然這樣的改革與按項(xiàng)目付費(fèi)相比，直接改變了醫(yī)院盈利模式，倒逼醫(yī)院實(shí)施全方面精細(xì)化管理。

1 病案管理情況分析：基于DRG收付費(fèi)改革的背景

1.1 主要工作

目前醫(yī)院病案管理主要有以下4項(xiàng)基本工作：一是抓病案歸檔。定期簽收全院出院病人的病案，檢查病案各個(gè)項(xiàng)目的完整性、規(guī)范性，包括首頁(yè)與病程內(nèi)容的一致性（首頁(yè)藥物過敏史與醫(yī)囑是否一致等）、醫(yī)患簽名的完整性、及時(shí)性及知情同意書的合規(guī)性（特殊檢查、特殊治療的知情同意書是否為患者本人或授權(quán)人簽名、是否先于該項(xiàng)治療前簽署）等內(nèi)容。二是抓病案編碼。編碼人員依據(jù)住院病案中的首頁(yè)信息、手術(shù)記錄、病理報(bào)告等將臨床診斷、手術(shù)及操作轉(zhuǎn)換成正確的國(guó)際疾病診斷分類ICD-10編碼和ICD-9-CM手術(shù)操作編碼。重點(diǎn)關(guān)注了主要診斷及主要手術(shù)及操作的編目準(zhǔn)確性，并保證次要診斷及次要手術(shù)無(wú)遺漏。在DRG收付費(fèi)改革背景下，主診斷編碼和主手術(shù)編碼即能決定病例入組情況，所以這項(xiàng)工作顯得尤為重要。三是抓信息檢索。將病歷按序列號(hào)順序上架，并將首頁(yè)信息完整導(dǎo)入病案管理系統(tǒng)，為醫(yī)院管理、醫(yī)療科研、司法證據(jù)、保險(xiǎn)賠付等提供信息檢索。四是抓統(tǒng)計(jì)分析。根據(jù)病案首頁(yè)信息及門診信息按年、季、月編制醫(yī)院業(yè)務(wù)運(yùn)行報(bào)表，涵蓋總診療人次、平均住院日、各類手術(shù)人次等信息，并結(jié)合財(cái)務(wù)報(bào)表開展醫(yī)院運(yùn)營(yíng)分析，為領(lǐng)導(dǎo)決策提供數(shù)據(jù)支撐。

1.2 重點(diǎn)任務(wù)

當(dāng)前病案管理工作主要著力點(diǎn)在于配合醫(yī)院協(xié)同推進(jìn)基于DRG的醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)和收付費(fèi)改革。一方面，準(zhǔn)確完整地選擇基于國(guó)際疾病診斷分類碼和手術(shù)操作碼是DRG組別的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，臨床醫(yī)師和編碼人員要掌握編碼的規(guī)則和要求，明確主要診斷、次要診斷及合并癥并發(fā)癥的定義。另一方面，也需要開展基于DRG指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析，為醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理提供數(shù)據(jù)支撐，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員從依賴服務(wù)人次增加的粗放式增長(zhǎng)轉(zhuǎn)變到重視收治危重病人和提高服務(wù)效率的上來(lái)。

2 如何進(jìn)一步提升病案管理成效

2.1 需要更全面地認(rèn)識(shí)DRGs收付費(fèi)改革

在關(guān)注“提高住院病歷編碼質(zhì)量能提高支付標(biāo)準(zhǔn)”的基礎(chǔ)上進(jìn)一步認(rèn)識(shí)到借助DRGs支付方式改革對(duì)優(yōu)化服務(wù)流程和提高精細(xì)化管理的積極意義。以醫(yī)保DRGs支付標(biāo)準(zhǔn)為例，目前省內(nèi)醫(yī)院主要應(yīng)對(duì)措施大致分為三類：一是通過提高編碼質(zhì)量來(lái)提升給付績(jī)效，此類措施需長(zhǎng)期堅(jiān)持且持續(xù)改善；二是利用有關(guān)軟件，逆向破解醫(yī)保分組規(guī)則，通過編碼“高套”“高組”來(lái)獲取高額給付。此類措施短期內(nèi)會(huì)快速提升醫(yī)院收益，但長(zhǎng)此以往不利于發(fā)現(xiàn)運(yùn)營(yíng)中存在的問題，也不可能引領(lǐng)醫(yī)院持續(xù)發(fā)展；三是將現(xiàn)存的合理診療套入其他支付組（醫(yī)保并未設(shè)置合理的支付組），實(shí)現(xiàn)醫(yī)保給付目的。如果醫(yī)院不與醫(yī)保部門及時(shí)溝通有關(guān)問題，提請(qǐng)醫(yī)保部門修正有關(guān)分組規(guī)則，可能會(huì)導(dǎo)致數(shù)據(jù)偏倚，有關(guān)疾病診斷信息也無(wú)法從系統(tǒng)中完整提取，醫(yī)院對(duì)有關(guān)病種的績(jī)效考核也可能會(huì)存在著一定的不合理。

2.2 需要逐步統(tǒng)一診斷和治療編碼標(biāo)準(zhǔn)

從數(shù)據(jù)采集的角度看，能否從醫(yī)師的相關(guān)診斷和操作中選擇正確的ICD-10和ICD-9-CM是影響DRG入組的最重要因素。除疾病編碼人員技能因素影響外，基于ICD-10的疾病編碼庫(kù)有較多的擴(kuò)展版本[4]，存在著分組字典庫(kù)的不一致。目前DRGs醫(yī)保支付分組主要是基于ICD基礎(chǔ)上開發(fā)的醫(yī)保1.0版字典庫(kù)，DRG績(jī)效評(píng)價(jià)和國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核則遵循的是臨床診斷2.0版和手術(shù)操作3.0版字典庫(kù)?；A(chǔ)數(shù)據(jù)不一致，會(huì)影響分析效能。此外，手術(shù)編碼則存在一個(gè)碼不能完整表述手術(shù)種類、方式和復(fù)雜情況等難題，造成分析結(jié)果不能完整體現(xiàn)新術(shù)種、新操作或疑難手術(shù)的現(xiàn)象，可能影響醫(yī)務(wù)人員對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果的接受程度。

2.3 需要繼續(xù)完善電子病歷和首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量

對(duì)照國(guó)家《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》，首頁(yè)信息問題有4個(gè)：一是患者基本信息有遺漏，部分病案中存在身份證號(hào)碼不全、家庭住址登記不清、聯(lián)系方式缺失等問題，導(dǎo)致病案數(shù)據(jù)無(wú)法完整導(dǎo)入網(wǎng)絡(luò)直報(bào)平臺(tái)，同時(shí)也給隨訪工作帶來(lái)了不便；二是診療過程信息有缺項(xiàng)，表現(xiàn)在入院病情、是否有31天再入院計(jì)劃、離院方式、非計(jì)劃再次手術(shù)等欄目填寫隨意或信息缺失，首頁(yè)中醫(yī)師欄填寫不正確、簽名不完整等，影響了重返類指標(biāo)（非計(jì)劃再入院率和非計(jì)劃再手術(shù)率）等醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)和工作效率評(píng)價(jià)指標(biāo)的準(zhǔn)確性；三是診斷信息不完整，主要是臨床醫(yī)師診斷信息記錄不完全、手術(shù)和操作填寫不規(guī)范、編碼人員次要診斷和診斷性操作編碼易遺漏等，可能會(huì)導(dǎo)致DRG評(píng)價(jià)中CMI值偏低；四是費(fèi)用信息有錯(cuò)誤，由于收費(fèi)系統(tǒng)和住院病案首頁(yè)系統(tǒng)接口不完善（系統(tǒng)間映射沒有做到一一對(duì)應(yīng)），病案首頁(yè)中各項(xiàng)費(fèi)用明細(xì)與財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)有出入，上報(bào)到網(wǎng)絡(luò)直報(bào)平臺(tái)和財(cái)務(wù)平臺(tái)的費(fèi)用數(shù)據(jù)也存在不一致的情況。

3 加強(qiáng)病案管理的具體措施

3.1 加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)

一是從醫(yī)院外部看，應(yīng)加強(qiáng)與主管部門的溝通和信息反饋。建議醫(yī)保局等部門盡快統(tǒng)一臨床診斷編碼標(biāo)準(zhǔn)、公布完整的疾病分類分組器算法，實(shí)現(xiàn)DRG分組的公開透明。積極反饋給付中存在的問題，客觀公允地反映醫(yī)院診療服務(wù)的價(jià)值（為每個(gè)疑難診斷組設(shè)置合理的點(diǎn)數(shù)）。爭(zhēng)取為醫(yī)院特色服務(wù)相關(guān)病種設(shè)置相對(duì)合理的權(quán)重，體現(xiàn)醫(yī)院的品牌效應(yīng)、?？泼雷u(yù)度和技術(shù)水平。二是從醫(yī)院管理看，應(yīng)加強(qiáng)科室之間統(tǒng)籌協(xié)調(diào)力度。協(xié)同醫(yī)保部進(jìn)一步厘清DRGs分組規(guī)則和支付標(biāo)準(zhǔn)；協(xié)同質(zhì)量管理部關(guān)注病案首頁(yè)信息的質(zhì)量，督促醫(yī)師準(zhǔn)確完整地填寫診斷和操作信息；協(xié)同信息工程部完成相應(yīng)軟件采購(gòu)和程序改造。三是從病案管理部門內(nèi)部看，病案管理部門應(yīng)分學(xué)科設(shè)置專門的編碼員（視工作條件逐步推行專門編碼員固定負(fù)責(zé)幾個(gè)學(xué)科編碼，實(shí)現(xiàn)編碼專門化），并與相關(guān)病區(qū)醫(yī)師建立協(xié)調(diào)機(jī)制，確保所有的診斷、手術(shù)及操作都能正確編目。

此外，還應(yīng)統(tǒng)籌把握醫(yī)保DRG主診斷選擇原則和疾病編碼主診斷選擇原則兩者之間的關(guān)系。編碼人員需逐步掌握解剖學(xué)等系列臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)、疾病分類編碼等醫(yī)學(xué)信息管理知識(shí)和醫(yī)療服務(wù)成本測(cè)算等衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)知識(shí)，在實(shí)際工作中不完全拘泥于編碼規(guī)則，能夠根據(jù)管理需要和醫(yī)保支付要求統(tǒng)籌把握主要診斷的選擇，合理體現(xiàn)CMI值及給付點(diǎn)數(shù)等。

3.2 完善醫(yī)院有關(guān)制度及舉措

第一，完善編碼審核制度。將精益管理的思想貫穿于病案管理中，運(yùn)用PDCA、根因性分析、追蹤方法學(xué)等管理工具提升工作效能。健全病案管理質(zhì)量控制體系，加強(qiáng)對(duì)編碼質(zhì)量的監(jiān)督審核，重點(diǎn)關(guān)注主要診斷是否正確編寫、次要診斷是否有遺漏、手術(shù)及操作編碼是否完整編寫等；結(jié)合2021年版病案管理質(zhì)量控制指標(biāo)，開展優(yōu)秀案例評(píng)選及推廣，引導(dǎo)編碼人員提升業(yè)務(wù)技能，參與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，并將編碼正確率、工作完成及時(shí)率等指標(biāo)納入有關(guān)人員的績(jī)效考核。第二，定期開展針對(duì)醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)、宣講和培訓(xùn)。統(tǒng)計(jì)分析人員需要向臨床醫(yī)師詳細(xì)解釋DRG的相關(guān)概念和操作流程，通過DRGs是什么、DRGs怎么入組、醫(yī)師需要如何協(xié)同配合等問題，提示醫(yī)師進(jìn)一步關(guān)注診斷信息和手術(shù)操作信息的書寫規(guī)則，更加關(guān)注收治病種的質(zhì)量效益。第三，建議醫(yī)院有關(guān)部門完善目標(biāo)管理和績(jī)效考核制度。將評(píng)價(jià)指標(biāo)信息與各管理環(huán)節(jié)、業(yè)務(wù)活動(dòng)流程直接關(guān)聯(lián)，將指標(biāo)與月度、年度績(jī)效考核相結(jié)合、與年度控費(fèi)任務(wù)相結(jié)合，將績(jī)效責(zé)任落實(shí)到具體每個(gè)人，營(yíng)造尋找差距、持續(xù)改進(jìn)、追求高績(jī)效目標(biāo)的氛圍。

3.3 強(qiáng)化信息技術(shù)支撐

其一，在數(shù)據(jù)采集階段，提升數(shù)據(jù)質(zhì)量。針對(duì)病案首頁(yè)信息有缺失的問題，結(jié)合醫(yī)院電子病歷評(píng)級(jí)工作，重點(diǎn)對(duì)首頁(yè)信息設(shè)置相關(guān)邏輯審核程序。在診斷信息完整性方面，設(shè)置相應(yīng)的提醒程序，確保醫(yī)師完整書寫所有診斷信息，編碼員完整編碼所有診斷。如醫(yī)囑中出現(xiàn)了針對(duì)患者白細(xì)胞低的升白治療，則應(yīng)在次要診斷的欄目中出現(xiàn)白細(xì)胞低等相關(guān)的診斷和編碼。在編碼規(guī)則方面，設(shè)置嚴(yán)格的自動(dòng)校驗(yàn)程序，確保診斷碼與病人信息一致。如腫瘤部位碼為C00.0—C76.8及C81—C96.6，則相應(yīng)動(dòng)態(tài)編碼應(yīng)為/3[5]；如有“99.25注射或輸注癌瘤化學(xué)治療藥物”操作必須有“Z51.1為腫瘤化學(xué)治療療程”亞目下細(xì)目診斷；首頁(yè)費(fèi)用欄產(chǎn)生了物理治療費(fèi)，在診斷欄必須有“Z51.0放射治療療程”亞目下的細(xì)目診斷，在操作欄必須有“92.24放射療法”中具體放療技術(shù)操作。在其他方面，也應(yīng)設(shè)置嚴(yán)格的審核規(guī)則，如手術(shù)及操作的開始時(shí)間不能小于入院時(shí)間，同時(shí)也不能大于出院時(shí)間；有沒有填寫是否有31天再入院計(jì)劃和離院方式等信息；病案首頁(yè)信息不能自動(dòng)保存等。

其二，在考核評(píng)價(jià)階段，開展針對(duì)性的模擬評(píng)估。建議采購(gòu)部署相關(guān)分析軟件來(lái)改善DRG評(píng)價(jià)指標(biāo)，對(duì)各醫(yī)療單元績(jī)效進(jìn)行預(yù)評(píng)估，在控制“高套”“高組”的前提下，通過同類醫(yī)院橫向比和自身縱向比的方式，科學(xué)合理地評(píng)價(jià)各單元工作目標(biāo)。特別是針對(duì)性地對(duì)重點(diǎn)病種和重點(diǎn)醫(yī)療單元開展重點(diǎn)分析，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和發(fā)現(xiàn)問題，進(jìn)一步明確何種主要診斷、何種手術(shù)操作編碼選擇的相對(duì)點(diǎn)數(shù)和CMI值更合適。