重癥顱腦損傷的手術(shù)治療臨床分析

張懷兵，劉保華，高明明，熊方令

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇宿遷 223800

顱腦損傷是神經(jīng)外科嚴重疾病，重癥顱腦損傷病情嚴重、進展迅速、病死率高、預(yù)后差[1]。顱腦損傷的發(fā)生原因主要有交通事故、工程事故、重物砸傷、高處墜落傷等，患者會有瞳孔散大、嘔吐、頭痛、意識障礙表現(xiàn)。統(tǒng)計顯示，在全部顱腦損傷中，1/5左右為重癥，患者顱內(nèi)壓升高明顯，另外有腦挫裂傷、腦水腫表現(xiàn)，這些癥狀也是臨床治療難度、疾病殘疾率、病死率高的主要原因[2]。對于重癥顱腦損傷的治療，迅速控制顱內(nèi)壓非常重要，采取合適的手術(shù)方式降低顱內(nèi)壓有助于減少并發(fā)癥，提高存活率，改善患者預(yù)后[3]。既往臨床對于重癥顱腦損傷多選擇開顱骨瓣減壓手術(shù)進行治療，但這一術(shù)式創(chuàng)傷明顯，術(shù)后感染發(fā)生風(fēng)險以及其他并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險高，另外術(shù)后需較長時間才可徹底恢復(fù)血清學(xué)指標[4]。當前隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷進展，手術(shù)理念變化，更多新型手術(shù)應(yīng)用于臨床。標準大骨瓣開顱減壓術(shù)從應(yīng)用以來，在降低重癥顱腦損傷殘疾率、病死率，改善重癥顱腦損傷患者預(yù)后中已顯示出良好價值[5-6]。該研究以該院2017年1月—2020年12月92例患者為對象，具體分析重癥顱腦損傷手術(shù)治療的方法及效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以該院收治的92例重癥顱腦損傷患者為研究對象，按照隨機數(shù)表法分為兩組，標準組46例，男32例，女14例；年齡23~78歲，平均年齡（59.86±11.37）歲；顱內(nèi)出血量21~72 mL，平均出血量（48.76±13.37）mL；顱腦損傷至入院時間間隔2~8 h，平均間隔時間（4.95±1.13）h；顱腦損傷原因：重物擊打傷10例，高空墜落傷13例，車禍致傷18例，其他5例。常規(guī)組46例，男30例，女16例；年齡22~78歲，平均年齡（60.27±10.58）歲；顱內(nèi)出血量20~75 mL，平均出血量（47.19±12.47）mL；顱腦損傷至入院時間間隔2~7 h，平均間隔時間（4.61±1.07）h；顱腦損傷原因：重物擊打傷9例，高空墜落傷14例，車禍致傷19例，其他4例。兩組年齡、性別、顱內(nèi)出血量、顱腦損傷間隔時間、顱腦損傷原因比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。該研究得到醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：符合顱腦損傷診斷標準[7]，程度為重癥，入院后經(jīng)頭部MRI檢查確診；入院時格拉斯哥昏迷評分(glasgow coma scale，GCS)[8]范圍3～8分；手術(shù)進行時間為患者入院后2 h內(nèi)；患者家屬簽署研究同意書。

排除標準：術(shù)前檢查顯示存在凝血功能障礙者；合并血液系統(tǒng)疾病者；顱后窩血腫者；單純硬腦膜外血腫者；神經(jīng)系統(tǒng)疾病確診史者；認知功能異常者；妊娠期、哺乳期女性者；手術(shù)禁忌證者。

1.3 方法

所有納入研究的患者都依據(jù)重癥顱腦損傷急診外科救治原則實施對癥處理，做好手術(shù)相關(guān)準備。

標準組接受標準大骨瓣開顱減壓術(shù)治療，麻醉方式為氣管內(nèi)插管全身麻醉，骨瓣設(shè)計范圍為12 cm×15 cm，從耳前1 cm為起點作手術(shù)切口，上達頂結(jié)節(jié)位置，繼續(xù)轉(zhuǎn)向內(nèi)上一直到中線旁2 cm，平行向前一直到額部發(fā)際前方。開顱骨窗向前一直到額極，向下平齊顴弓，向后至乳突前方，向深部咬除蝶骨嵴，將蝶骨平臺顯露出來，最大程度將顳底部的去骨范圍擴大。將硬腦膜行多邊弧形切開，使額葉前中部及其底面、外側(cè)裂、顳極、顳葉底部徹底暴露出來。將血腫以及挫裂傷壞死腦組織完全暴露出來，通過顳肌筋膜完成硬膜的減張修補。如果經(jīng)上述處理后患者仍有腦膨出，或仍有較高腦壓水平，則切除顳極額極并去除大骨瓣。若患者持續(xù)有腦疝表現(xiàn)，但未出現(xiàn)腦膨出、急性腦腫脹，則可進行天幕切開處理。若患者是由于巨大血腫導(dǎo)致的腦腫脹，接受手術(shù)減壓處理后降壓明顯，術(shù)后腦組織未繼續(xù)腫脹，則可放回骨瓣。最后用人工腦膜或選擇顳筋膜完成修補減張縫合。

常規(guī)組接受常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)治療，麻醉方式為氣管內(nèi)插管全身麻醉，于額瓣處、顳頂、額顳處作手術(shù)切口，骨瓣大小6 cm×8 cm，常規(guī)開顱后將血腫徹底清除，并清除已經(jīng)壞死的腦組織，同時完成顱內(nèi)、顱外減壓。

1.4 觀察指標

①炎性指標：分別在術(shù)前、術(shù)后7 d抽取兩組3 mL靜脈血液，常規(guī)離心處理后留取上層血清，通過酶聯(lián)免疫吸附法及配套試劑盒測定患者白介素-2（inlerleukin-2，IL-2）、白介素-4（inlerleukin-4，IL-4）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平。

②顱內(nèi)壓水平：分別在術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d測定兩組患者顱內(nèi)壓水平。

③術(shù)后并發(fā)癥：比較兩組術(shù)后切口疝、顱內(nèi)感染、再出血、腦積水發(fā)生率。

④預(yù)后：術(shù)后1個月應(yīng)用格拉斯哥預(yù)后評分（glasgow outcome scale，GOS）[9]表評定患者預(yù)后情況，評分標準為死亡、植物生存、重度殘疾、中度殘疾、恢復(fù)良好。

1.5 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者炎性指標水平比較

標準組與常規(guī)組術(shù)前IL-2、IL-4、TNF-α水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后7 d兩組IL-2、TNF-α水平均明顯低于組內(nèi)術(shù)前，IL-4水平明顯高于組內(nèi)術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），標準組術(shù)后7 d IL-2、TNF-α水平均明顯低于常規(guī)組，IL-4水平明顯高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后7 d炎性指標水平比較[（±s），ng/L]Table 1 Comparison of inflammatory index levels between the two groups before and 7 d after operation[（±s），ng/L]

注：與組內(nèi)術(shù)前比較，*P＜0.05

組別IL-2術(shù)前 術(shù)后7 d IL-4術(shù)前 術(shù)后7 d TNF-α術(shù)前 術(shù)后7 d標準組（n=46）常規(guī)組（n=46）t值P值36.19±2.76 37.12±3.12 1.514 0.134(14.18±1.73)*(19.86±2.24)*13.611＜0.001 5.69±1.08 5.72±1.12 0.131 0.896(16.82±2.34)*(11.34±2.08)*11.871＜0.001 37.18±9.76 36.95±8.99 0.118 0.907(18.76±4.92)*(26.34±6.34)*6.406＜0.001

2.2 兩組患者顱內(nèi)壓水平比較

標準組與常規(guī)組術(shù)前顱內(nèi)壓差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d兩組顱內(nèi)壓均逐漸下降，與組內(nèi)術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后不同時間組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d標準組顱內(nèi)壓水平均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后不同時間顱內(nèi)壓水平比較[(±s),mmHg]Table 2 Comparison of intracranial pressure levels before and after operation between the two groups[(±s),mmHg]

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后不同時間顱內(nèi)壓水平比較[(±s),mmHg]Table 2 Comparison of intracranial pressure levels before and after operation between the two groups[(±s),mmHg]

組別 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d標準組(n=46)常規(guī)組(n=46)t值P值28.79±3.64 29.12±3.91 0.419 0.676 20.16±2.19 26.76±2.43 13.684＜0.001 18.72±2.05 23.62±2.17 11.133＜0.001 16.32±1.76 19.73±2.03 8.608＜0.001

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

標準組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的患者有3例，并發(fā)癥總發(fā)生率為6.52%；常規(guī)組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的患者有10例，并發(fā)癥總發(fā)生率為21.74%，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]Table 3 Comparison of the incidence of postoperative complications between the two groups[n(%)]

2.4 兩組患者預(yù)后比較

標準組病死率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），植物生存率、重度殘疾率與常規(guī)組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），中度殘疾率、恢復(fù)良好率高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后1個月預(yù)后情況比較[n(%)]Table 4 Comparison of the prognosis of the two groups at 1 month after operation[n(%)]

3 討論

對于重癥顱腦損傷的外科手術(shù)治療，采取標準大骨瓣開顱減壓術(shù)相較常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)的特點為能暴露顳極、額極、前顱窩、頂葉、中顱窩，可將頂腦內(nèi)、顳、額、硬膜下多個部位的血腫清除，還能對巖竇撕裂出血及橋靜脈、橫竇、矢狀竇、前顱底、中顱底出血進行有效控制，對遲發(fā)性出血有良好控制作用，還能降低再次手術(shù)率[10-11]。研究發(fā)現(xiàn)，相較于常規(guī)顱內(nèi)減壓術(shù)式，標準大骨瓣開顱減壓術(shù)為臨床部分額顳部含對沖傷的嚴重腦挫裂傷患者的治療提供了非常滿意的入路[12-14]。該研究標準組接受標準大骨瓣開顱減壓術(shù)治療，結(jié)果顯示術(shù)后7 d IL-2、TNF-α水平均明顯低于接受常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)治療的常規(guī)組，IL-4水平也明顯高于常規(guī)組（P＜0.05），表明相較于常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)，標準大骨瓣開顱減壓術(shù)對機體炎癥程度有更好的控制作用，炎性反應(yīng)減輕可降低感染發(fā)生風(fēng)險，提升患者安全性。

該研究標準組術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d顱內(nèi)壓水平分別為（20.16±2.19）、（18.72±2.05）、（16.32±1.76）mmHg，均低于常規(guī)組（26.76±2.43）、（23.62±2.17）、（19.73±2.03）mmHg（P＜0.05）。類似研究顯示，減壓術(shù)組術(shù)后24 h、術(shù)后3 d、術(shù)后1周的顱內(nèi)壓分別為 （24.65±5.12）、（20.74±4.35）、（16.56±3.54）mmHg，均低于開顱術(shù)組（28.57±5.96）、（23.52±4.86）、（19.86±4.01）mmHg（P＜0.05）[15]，與該研究一致。另外該研究標準組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為6.52%，低于常規(guī)組的21.74%（P＜0.05）。可知標準大骨瓣開顱減壓術(shù)可更迅速降低顱內(nèi)壓，且能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，手術(shù)效果及安全性更佳。從預(yù)后情況來看，該研究標準組病死率低于常規(guī)組，中度殘疾率、恢復(fù)良好率高于常規(guī)組（P＜0.05），植物生存率、重度殘疾率與常規(guī)組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。其他研究也證實，標準組患者預(yù)后優(yōu)于常規(guī)組，恢復(fù)良好率相比明顯更高（P＜0.05）[16]，該研究與之一致。可知標準大骨瓣開顱減壓術(shù)能更明顯改善重癥顱腦損傷患者的預(yù)后，減低病死率，提高恢復(fù)質(zhì)量。標準組取得了更佳的手術(shù)療效，分析是由于標準大骨瓣開顱減壓術(shù)有更為合理的切口設(shè)計，骨窗范圍更大、所處位置更低，因此可使患者顱內(nèi)壓得到更迅速降低，還能因此降低腦疝發(fā)生風(fēng)險。另外該術(shù)式建立的骨窗更大，使醫(yī)生有更廣闊的手術(shù)視野，手術(shù)操作能更為準確，可將腦內(nèi)壞死組織、血腫更為徹底清除，從而保證更高的手術(shù)質(zhì)量[17-18]。

綜上所述，標準大骨瓣開顱減壓術(shù)治療重癥顱腦損傷能更明顯控制炎癥水平，降低顱內(nèi)壓，減少術(shù)后并發(fā)癥，患者預(yù)后可得到更明顯改善。