醫(yī)學(xué)本科生微創(chuàng)腔鏡操作考核成績(jī)及試卷分析

曹 強(qiáng)，葉 俊，黃華興，朱倩男，堵俊杰，蔡寶寶，王 鳴，楊 瀟，呂 強(qiáng)

(1.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，江蘇 南京 210029；2.南京醫(yī)科大學(xué)外總教研室，江蘇 南京 210029；3.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院乳腺外科，江蘇 南京 210029；4.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟大血管外科，江蘇 南京 210029；5.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胰腺中心，江蘇 南京 210029；6.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形外科，江蘇 南京 210029)

在過(guò)去的20年里，外科手術(shù)逐漸由開放時(shí)代過(guò)度至腔鏡時(shí)代。外科技能培訓(xùn)也逐步從傳統(tǒng)的“師徒”模式下的術(shù)中動(dòng)手體驗(yàn)過(guò)度至術(shù)前充分的模擬訓(xùn)練[1-2]。通過(guò)模擬訓(xùn)練，學(xué)員可以完成一大部分學(xué)習(xí)曲線。因此，模擬訓(xùn)練發(fā)展迅速，已被廣泛采用，成為提高學(xué)員手術(shù)實(shí)戰(zhàn)表現(xiàn)的一種成熟而有效的訓(xùn)練方法[2-3]。在微創(chuàng)理念的快速發(fā)展及普及下，以腹腔鏡為代表的微創(chuàng)手術(shù)越來(lái)越受到醫(yī)生及患者的青睞。然而在我國(guó)目前階段下，有相當(dāng)一部分醫(yī)生或者醫(yī)學(xué)生在首次進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)時(shí)并未參加過(guò)培訓(xùn)。外科實(shí)踐操作是以解剖理論為基礎(chǔ)，是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)第一門外科實(shí)踐操作必修課程。微創(chuàng)模擬訓(xùn)練作為開放操作訓(xùn)練的進(jìn)階課程，受到越來(lái)越多醫(yī)學(xué)院校的重視?？己耸窃u(píng)估教學(xué)質(zhì)量最直接的方式，為了更加真實(shí)準(zhǔn)確地了解學(xué)生對(duì)微創(chuàng)操作技能的掌握情況，本文通過(guò)分析評(píng)價(jià)2018級(jí)臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)學(xué)生的腹腔鏡考核成績(jī)，反思并尋找教學(xué)過(guò)程中值得改進(jìn)和提高的方面，為教學(xué)改革及提高學(xué)生操作水平提供科學(xué)依據(jù)。

1 數(shù)據(jù)來(lái)源與研究方法

1.1 研究對(duì)象

數(shù)據(jù)來(lái)源為2018級(jí)八年制臨床醫(yī)學(xué)、兒科專業(yè)以及五年制臨床醫(yī)學(xué)、兒科、影像、眼視光專業(yè)本科大三醫(yī)學(xué)生腔鏡考核成績(jī)，共收集到912份考卷。腔鏡教學(xué)一共8學(xué)時(shí)，教學(xué)內(nèi)容即為考核內(nèi)容，包括“粗線穿孔”及“打外科結(jié)”兩項(xiàng)內(nèi)容。

1.2 評(píng)分方法

考核時(shí)由一名考官根據(jù)參考操作標(biāo)準(zhǔn)對(duì)考生進(jìn)行評(píng)分，由另一名志愿者記錄考生完成考核的時(shí)間?！按志€穿孔”由考生任選持針器、分離鉗以及抓鉗三把腹腔鏡器械中的兩把，具體操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)包括：①兩把器械配合將粗線以M或W型穿5個(gè)孔；②每次穿孔時(shí)需左右手器械交替持線?！按蛲饪平Y(jié)”規(guī)定考生右手持針器左手分離鉗，以持針器繞線，具體操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)包括：①第一個(gè)結(jié)為外科結(jié)，繞線兩圈；②第一個(gè)結(jié)拉線方向正確；③第二個(gè)結(jié)為單結(jié)，繞線一圈；④結(jié)要求打緊；⑤操作過(guò)程不嚴(yán)重牽扯模具。

每項(xiàng)操作限時(shí)60秒，完成時(shí)間系數(shù)為：20秒內(nèi)(含)完成為1.05，30秒內(nèi)(含)完成為1.0，40秒內(nèi)(含)完成為0.85，50秒內(nèi)(含)完成為0.7，60秒內(nèi)(含)完成為0.6，超過(guò)60秒即未完成為0.5(僅計(jì)算60秒完成的操作得分)。根據(jù)操作標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定考生初步成績(jī)，按照完成操作的時(shí)間計(jì)算對(duì)應(yīng)的時(shí)間系數(shù)，終成績(jī)由初成績(jī)*時(shí)間系數(shù)得來(lái)?！按志€穿孔”及“打外科結(jié)”每項(xiàng)最高分為52.5分，兩項(xiàng)總分超過(guò)100分按100分計(jì)。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

將每份試卷對(duì)應(yīng)的考生姓名、學(xué)號(hào)、專業(yè)班級(jí)、卷面各評(píng)分點(diǎn)得分及總分進(jìn)行匯總并整理。對(duì)所有試卷以及各專業(yè)試卷的總分及各項(xiàng)得分的正態(tài)性、均值、標(biāo)準(zhǔn)差、中位數(shù)，難度、區(qū)分度和信度等進(jìn)行分析和比較。運(yùn)用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，雙尾P<0.05認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果和分析

2.1 腹腔鏡操作考核試題構(gòu)成

評(píng)分點(diǎn)及分?jǐn)?shù)值如表1所示。

表1 腔鏡操作考核項(xiàng)目及分值

2.2 考核總分及各評(píng)分點(diǎn)得分情況

本次考核總分為100分，所有試卷中最高分為100分，最低分為0分，平均成績(jī)?yōu)?67.56±20.66)分。各評(píng)分點(diǎn)得分情況及用時(shí)情況見表2，其中“粗線穿孔”項(xiàng)目60秒內(nèi)有793人(87.0%)完成，“打外科結(jié)”項(xiàng)目60秒內(nèi)有659人(72.3%)完成。其中八年制臨床+兒科專業(yè)最高分為100分，最低分為17.5分，平均成績(jī)?yōu)?64.75±20.26)分；五年制臨床+兒科專業(yè)最高分為100分，最低分為0分，平均成績(jī)?yōu)?69.76±20.21)分；五年制影像+眼視光專業(yè)最高分為100分，最低分為17.5分，平均成績(jī)?yōu)?62.01±22.29)分。

表2 腔鏡操作考核項(xiàng)目各評(píng)分點(diǎn)得分及用時(shí)情況(n=912)

2.3 各專業(yè)間成績(jī)的差異性

各專業(yè)各項(xiàng)目評(píng)分點(diǎn)得分情況見表3及圖1～3，專業(yè)直接成績(jī)差異明顯。其中八年制臨床+兒科、五年制臨床+兒科以及五年制影像+眼視光專業(yè)在“粗線穿孔”及“打外科結(jié)”項(xiàng)目60秒內(nèi)完成人數(shù)分別為：197(82.8%)人、511(89.8%)人、85(81.0%)人以及157(66.0%)人、434(76.3%)人、68(64.5%)人，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.004，P=0.002)。

表3 腔鏡操作考核項(xiàng)目各專業(yè)各評(píng)分點(diǎn)得分及用時(shí)情況

“粗線穿孔”項(xiàng)目中(圖1)，在評(píng)分點(diǎn)一上，八年制臨床+兒科得分低于五年制臨床+兒科專業(yè)(P=0.026)；在評(píng)分點(diǎn)二上，八年制臨床+兒科得分分別低于五年制臨床+兒科專業(yè)(P<0.001)及五年制影像+眼視光專業(yè)(P=0.009)。

圖1 各專業(yè)“粗線穿孔”項(xiàng)目得分情況

“打外科結(jié)”項(xiàng)目中(圖2)，在評(píng)分點(diǎn)一上，八年制臨床+兒科及五年制臨床+兒科專業(yè)得分均高于五年制影像+眼視光專業(yè)(P=0.032，P=0.016)；在評(píng)分點(diǎn)二上也是如此(P=0.028，P=0.006)。在評(píng)分點(diǎn)三上，五年制臨床+兒科專業(yè)得分最高，均高于八年制臨床+兒科及五年制影像+眼視光專業(yè)(P<0.001，P=0.003)。在評(píng)分點(diǎn)四上，八年制臨床+兒科專業(yè)得分高于五年制影像+眼視光專業(yè)(P=0.018)。僅在評(píng)分點(diǎn)五上，三個(gè)專業(yè)之間沒有明顯差異。

圖2 各專業(yè)“打外科結(jié)”項(xiàng)目得分情況

在總得分中(圖3)，無(wú)論單項(xiàng)初成績(jī)、計(jì)入時(shí)間系數(shù)的終成績(jī)以及最終總成績(jī)，五年制臨床+兒科專業(yè)均高于其他兩個(gè)專業(yè)。具體分析，五年制臨床+兒科專業(yè)的“粗線穿孔”初成績(jī)高于八年制臨床+兒科專業(yè)(P=0.001)；“粗線穿孔”終成績(jī)中，五年制臨床+兒科專業(yè)分別高于八年制臨床+兒科及五年制影像+眼視光專業(yè)(P<0.001，P=0.001)。在“打外科結(jié)”初成績(jī)中，五年制影像+眼視光專業(yè)分別低于八年制臨床+兒科以及五年制臨床+兒科專業(yè)(P=0.022，P=0.003)；五年制臨床+兒科專業(yè)的“打外科結(jié)”終成績(jī)高于五年制影像+眼視光專業(yè)(P=0.009)。在最終總成績(jī)上，五年制臨床+兒科專業(yè)的表現(xiàn)依舊最好，分別高于八年制臨床+兒科以及五年制影像+眼視光專業(yè)(P=0.002，P<0.001)。

圖3 各專業(yè)各項(xiàng)目匯總得分及總分情況

2.4 成績(jī)分布及正態(tài)性檢驗(yàn)

對(duì)所有考生的最終成績(jī)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，根據(jù)S-W(夏皮洛-威爾克)正態(tài)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，無(wú)論是全部學(xué)生成績(jī)還是各專業(yè)學(xué)生成績(jī)，均不呈正態(tài)分布(圖4)。各專業(yè)最終成績(jī)的分?jǐn)?shù)段分布見表4。

圖4 全部及各專業(yè)學(xué)生腔鏡操作總成績(jī)正態(tài)分布圖

2.5 試題質(zhì)量分析

運(yùn)用SPSS軟件評(píng)估試卷的難度、區(qū)分度及信度[4]。

2.5.1 試題難度

試題難度值(P)是考核質(zhì)量的重要指標(biāo)之一，試題的P值等于各題的平均分與滿分的比值。試卷的P值越大，說(shuō)明試題越容易。各項(xiàng)操作得分點(diǎn)總體比較容易，“打外科結(jié)”項(xiàng)目中的④結(jié)要求打緊以及⑤不嚴(yán)重牽扯模具具有一定的難度(P=0.40，P=0.44)。當(dāng)加入時(shí)間系數(shù)計(jì)算時(shí)，可以提高考核難度，考生完成所需的時(shí)間越短得分越高(表5)。

表5 腔鏡操作考核試題難度分析

當(dāng)P>0.8時(shí)，難度較低；當(dāng)0.6≤P<0.8時(shí)，難度中等；當(dāng)0.3≤P<0.6時(shí)，難度較高；當(dāng)P<0.3時(shí)，難度極高[4]。

2.5.2 試題區(qū)分度

區(qū)分度值(D)是考核對(duì)學(xué)生水平的區(qū)別能力。利用總分與每個(gè)得分點(diǎn)成績(jī)之間的積差相關(guān)系數(shù)作為考核的區(qū)分度。各項(xiàng)操作得分點(diǎn)區(qū)分度總體很好，僅“打外科結(jié)”項(xiàng)目中的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)⑤不嚴(yán)重牽扯模具，區(qū)分度評(píng)價(jià)為良好，有待改進(jìn)(表6)。

表6 腔鏡操作考核試題區(qū)分度分析

當(dāng)D≥0.4時(shí)，區(qū)分度很好；當(dāng)0.3≤D<0.4時(shí)，區(qū)分度良好但有待改進(jìn)；當(dāng)0.2≤D<0.3時(shí)，區(qū)分度尚可但需改進(jìn)；D<0.2時(shí)，區(qū)分度很差，應(yīng)淘汰[4]。

2.5.3 試題信度

信度值(α)是試題可靠性、一致性、穩(wěn)定性的反映，考核的信度值越高，說(shuō)明考核準(zhǔn)確反映考生的程度越好。一般采用用克隆巴赫(Cronbach)α系數(shù)計(jì)算信度，是用于計(jì)算測(cè)驗(yàn)的內(nèi)部一致性系數(shù)。如表7所示，在“粗線穿孔”及“打外科結(jié)”兩個(gè)操作項(xiàng)目?jī)?nèi)部，具有相當(dāng)?shù)男哦取５?dāng)計(jì)算兩項(xiàng)操作所得總分的信度時(shí)，信度較低(α=0.197)。在操作加入時(shí)間系數(shù)加權(quán)后，總成績(jī)的信度有所提升，但仍較低(α=0.510)。

表7 腔鏡操作考核試題信度分析

通常Cronbach α系數(shù)的值在0和1之間，當(dāng)α系數(shù)≤0.6，可認(rèn)為內(nèi)部一致信度不足；當(dāng)0.7≤α≤0.8時(shí)表示量表具有相當(dāng)?shù)男哦龋划?dāng)α≥0.8時(shí)說(shuō)明信度非常好[4]。

3 討論

腔鏡操作技能是“微創(chuàng)理念”下外科醫(yī)師職業(yè)生涯的重要技能之一。在心臟外科、胸外科、普外科、泌尿外科、婦科及骨科等多個(gè)科室中均有廣泛的應(yīng)用。我國(guó)醫(yī)學(xué)高校中針對(duì)腔鏡操作的教學(xué)尚未普及，并且培訓(xùn)及考核尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化的流程。目前大部分外科醫(yī)生都是在進(jìn)入臨床以后在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下才開始接觸腔鏡操作。已有研究表明，腔鏡操作培訓(xùn)可以顯著提高醫(yī)學(xué)本科生的操作技能[5]。我校已對(duì)腔鏡操作教學(xué)進(jìn)行多年試點(diǎn)，學(xué)生表現(xiàn)出濃厚的學(xué)習(xí)興趣和訓(xùn)練熱情，同時(shí)操作考核的成績(jī)也較培訓(xùn)前明顯提升[6]。

隨著腔鏡教學(xué)的常規(guī)開展，現(xiàn)對(duì)我校2018級(jí)考生腔鏡操作考核試卷質(zhì)量和考生成績(jī)進(jìn)行匯總，共有“粗線穿孔”及“打外科結(jié)”2個(gè)項(xiàng)目，7個(gè)評(píng)分點(diǎn)以及1個(gè)時(shí)間加權(quán)系數(shù)。分析發(fā)現(xiàn)，“粗線穿孔”項(xiàng)目的得分高于“打外科結(jié)”項(xiàng)目；完成人數(shù)及平均完成時(shí)間方面“粗線穿孔”項(xiàng)目更優(yōu)。試題難度分析也顯示“粗線穿孔”項(xiàng)目難度更低。當(dāng)再加入時(shí)間系數(shù)后，將難度P值從0.97提升到了0.76。表明該項(xiàng)目本身操作難度不大，需要引入時(shí)間系數(shù)，才能使該項(xiàng)目考核難度處在較為合理的水平?！按蛲饪平Y(jié)”項(xiàng)目對(duì)考生的雙手配合能力，2D視野的準(zhǔn)確定位能力以及操作的穩(wěn)定性有著更高的要求。操作本身具有一定難度，當(dāng)加入時(shí)間系數(shù)后，難度P值從0.70提升至0.53。表明引入時(shí)間系數(shù)后，時(shí)間的緊迫感可能造成該項(xiàng)目考核難度增大。筆者在參與考核時(shí)發(fā)現(xiàn)，許多考生在計(jì)時(shí)的壓力下出現(xiàn)“帕金森”樣的上肢及器械顫抖，上肢肌肉張力過(guò)高，并且在經(jīng)過(guò)腔鏡持針器及分離鉗所帶來(lái)的“長(zhǎng)筷”效應(yīng)的放大下，出現(xiàn)夾不住線、繞不上圈、打不緊結(jié)、操作幅度巨大以及嚴(yán)重牽拉模具的情況，與外科醫(yī)生的“快、準(zhǔn)、穩(wěn)”要求相距甚遠(yuǎn)。降低計(jì)時(shí)難度固然可以提高考生成績(jī)，但醫(yī)學(xué)的技能教學(xué)訓(xùn)練更應(yīng)該以掌握技能為宗旨。

對(duì)腔鏡操作考核的信度α分析發(fā)現(xiàn)，“粗線穿孔”及“打外科結(jié)”2個(gè)項(xiàng)目各自內(nèi)部的信度較好，提示兩個(gè)項(xiàng)目本身的測(cè)試質(zhì)量較高。但當(dāng)計(jì)算兩個(gè)項(xiàng)目總分的信度提示信度較低，這可能與兩個(gè)項(xiàng)目的既有操作難度有關(guān)。當(dāng)加入時(shí)間系數(shù)后信度由0.197提升至0.51，盡管仍然較低，但可能表明計(jì)時(shí)的難度對(duì)信度影響可能更大，超過(guò)操作本身難度對(duì)信度的影響。這也提示需要大力加強(qiáng)學(xué)生對(duì)時(shí)間壓力的訓(xùn)練，因?yàn)檫@也是外科醫(yī)生真實(shí)手術(shù)中所必須面臨的壓力。在對(duì)區(qū)分度D的分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，每個(gè)評(píng)分點(diǎn)以及時(shí)間加權(quán)成績(jī)均有很好的區(qū)分度(0.398～0.878)。綜上，總體試卷質(zhì)量較好，難度適中，區(qū)分度佳，僅需要對(duì)操作項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行微調(diào)以提升試卷內(nèi)部一致性。

在進(jìn)行大專業(yè)的分組分析是發(fā)現(xiàn)，在各項(xiàng)目成績(jī)、各評(píng)分點(diǎn)成績(jī)、操作完成率以及操作完成時(shí)間上，無(wú)論是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，均呈現(xiàn)五年制臨床+兒科專業(yè)最優(yōu)，八年制臨床+兒科專業(yè)其次，五年制影像+眼視光專業(yè)最末的趨勢(shì)。理論上，五年制影像+眼視光專業(yè)今后接觸腔鏡操作的概率極低，與今后所從事專業(yè)相關(guān)性不高，因此總體成績(jī)墊底并不難理解。有趣的是，八年制臨床+兒科專業(yè)在腔鏡操作各得分點(diǎn)成績(jī)上全面落后五年制臨床+兒科專業(yè)，最終成績(jī)的高分段分布也以五年制臨床+兒科專業(yè)為領(lǐng)先。理論上，八年制學(xué)制生源質(zhì)量全面領(lǐng)先五年制學(xué)制，且我校八年制學(xué)制按照專業(yè)學(xué)位碩士培養(yǎng)，主要培養(yǎng)專業(yè)技能型人才，因此理應(yīng)更全面地掌握各項(xiàng)內(nèi)外科操作技能。大膽猜測(cè)原因，可能是因?yàn)榘四曛茖W(xué)生無(wú)考研或者保研壓力，僅需按部就班完成學(xué)習(xí)考核任務(wù)，缺少內(nèi)在的學(xué)習(xí)驅(qū)動(dòng)力。此外，學(xué)制較長(zhǎng)，從學(xué)習(xí)到應(yīng)用有更長(zhǎng)的跨度，導(dǎo)致思想認(rèn)識(shí)上的不重視。而五年制學(xué)生無(wú)論畢業(yè)直接工作或是考研及保研，均需要技能掌握的要求以及績(jī)點(diǎn)的要求，因此內(nèi)在驅(qū)動(dòng)力更足。因此，針對(duì)八年制學(xué)生設(shè)立末位淘汰或者正向激勵(lì)機(jī)制可能有助于教學(xué)質(zhì)量的提升。

外科操作與理論研究不同，非常依賴日常訓(xùn)練，更長(zhǎng)時(shí)間的投入必然帶來(lái)更好的結(jié)果?？忌罱K成績(jī)的正態(tài)性分布檢驗(yàn)也提示，無(wú)論全部學(xué)生的成績(jī)還是各大專業(yè)的成績(jī)均不符合正態(tài)分布，三個(gè)大專業(yè)均有相當(dāng)一部分考生取得高分，這也符合操作的教學(xué)訓(xùn)練及考核是以掌握技能為目的。其次，考核成績(jī)的正態(tài)分布以考生智力的正態(tài)分布為基礎(chǔ)，但忽略了學(xué)生的主觀能動(dòng)性。腔鏡操作考核成績(jī)的偏態(tài)分布恰恰側(cè)面體現(xiàn)了我校學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)操作技能的學(xué)習(xí)熱情及主觀能動(dòng)性。

綜上，通過(guò)對(duì)2018級(jí)學(xué)生腔鏡操作考核試卷質(zhì)量及學(xué)生成績(jī)分析，表明外總教研室試卷質(zhì)量較好，能滿足對(duì)學(xué)生技能掌握能力的考核要求。其次，通過(guò)對(duì)各評(píng)分點(diǎn)分析發(fā)現(xiàn)，學(xué)生受時(shí)間壓力影響較大，今后需加強(qiáng)對(duì)學(xué)生的壓力性操作訓(xùn)練。此外，“打外科結(jié)”項(xiàng)目具有一定難度，也具有一定偶然性，需要長(zhǎng)時(shí)間練習(xí)，不能僅以單次考核完成作為結(jié)束。最后，各專業(yè)之間成績(jī)差異明顯，尤其針對(duì)八年制學(xué)生的教學(xué)教育改革迫在眉睫，以期做到“嚴(yán)進(jìn)嚴(yán)出”。筆者認(rèn)為，腔鏡操作的教學(xué)及考核實(shí)用性及趣味性高，能幫助考生在眾多醫(yī)學(xué)記憶的考核中獲取新鮮感，有利于考生的全面發(fā)展，符合未來(lái)微創(chuàng)外科的發(fā)展趨勢(shì)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明曹強(qiáng)、葉俊、黃華興、朱倩男、堵俊杰、蔡寶寶、王鳴：提出論文構(gòu)思及撰寫論文；楊瀟、呂強(qiáng)：總體把關(guān)，審訂論文。