新醫(yī)科背景下耳鼻咽喉-頭頸外科教學中的PBL再探索

李化靜，郝潤梅，寇 博，李白芽，李宏慧，張鵬飛，韓 鵬，趙 謙，邵 淵

(西安交通大學第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科，陜西 西安 710061)

耳鼻咽喉-頭頸外科是醫(yī)學生臨床醫(yī)學教學的一個重要組成部分。在既往的臨床醫(yī)學教學過程中，與內科、外科等臨床教學骨干型科目相比，在課程設置、教學模式、學時數(shù)目上相對受到的重視程度較輕。而作為一門專業(yè)性質較強，教學內容篇幅較大且實踐性內容偏多的科目來講，如何激發(fā)醫(yī)學生的學習熱情和掌握能力，與臨床各專業(yè)知識有機融合是一個重要的問題。針對耳鼻咽喉頭頸外科教學的現(xiàn)狀，授課教師為主導的傳統(tǒng)方式難以達到理想的教學效果。我們科室應用PBL教學模式，轉變師生角色的教學，以問題為導向引導并開發(fā)醫(yī)學生的邏輯推理和臨床思維能力，提高醫(yī)學生的學習興趣和創(chuàng)造力，明顯提高了教學效果。

1 耳鼻咽喉-頭頸外科本科生教學內容及課程設置的特點

耳鼻咽喉-頭頸外科的本科生教學主要安排在5年醫(yī)學教育的最后半年進行，理論課學時約20學時。作為臨床重要的臨床二級學科，其教學涵蓋內容較為廣泛，包含鼻科學、咽科學、喉科學、耳科學、頭頸外科學、氣管食管科學等[1]，門診和住院病人的種類和數(shù)量居各醫(yī)院前列。在有限的學時里難以將教學內容細化和系統(tǒng)的講解，因此激發(fā)醫(yī)學生的興趣和學習的欲望，以探索和解決問題的方式加深學習的印象尤為重要。由于耳鼻喉科所涉及的器官如耳部、鼻部，其解剖狹窄深在，解剖結構較為復雜而毗鄰眼部和顱底，文字性描述為主的傳統(tǒng)教材和相應的臨床實踐教學內容較為抽象，通過單一臨床授課難以使得學生獲得深刻的印象。按照教學大綱的安排，“四炎一聾”仍是目前教學的主體內容[2]，也是大多數(shù)人經歷過的常見病和多發(fā)病，根據(jù)自身的患病經歷與帶教教師互動教學有著極大的潛在優(yōu)勢。在臨床實習教學中，引導醫(yī)學生應用?？茩z查器械去理解自身患病的病理基礎，結合手術錄像的觀摩，提出問題和帶教教師互動。在臨床大課上，針對冗長繁瑣的描述性文字難以建立解剖結構的立體三維模式，難以就疾病病情的病理改變和癥狀及預后的相關性形成一個邏輯統(tǒng)一體。雖然當前的教學模式大多數(shù)醫(yī)學生都通過了耳鼻咽喉-頭頸外科的考試，但對授課內容掌握比較表淺而易于遺忘，難以從耳鼻咽喉器官局部出發(fā)完整地融合到全身的系統(tǒng)結構之中。教學效果淺薄，容易形成“只知其然，不知其所以然”的窘境，難以激發(fā)出醫(yī)學生的創(chuàng)造力和邏輯推理能力。因此耳鼻咽喉-頭頸外科的改革勢在必行，與國際醫(yī)學教育接軌，PBL教學模式正是針對當前耳鼻咽喉教學模式的缺陷，本著解決當前存在的一系列問題，改變既往的傳統(tǒng)枯燥、抽象的教學模式，強調以學生興趣和創(chuàng)造力為主線，以問題為引導加強與帶教教師的互動，以實際的問題加強對相關理論的應用，取得了良好的教學效果。

2 當前耳鼻咽喉-頭頸外科臨床帶教中的關鍵問題

目前理論課程設置的教材主要還是以文字描述為主，與解剖和疾病相關的彩色圖片相對較少。在教學過程中，單一的以文字描述為主體的教學方式難以使醫(yī)學生獲得深刻地理解，缺乏臨場反饋的教學方式難以使得帶教教師不斷改進。醫(yī)學生在上課的過程中對“灌輸”的內容難以深度掌握，因此也難以提出問題和表達自身的見解。帶教教師在授課中完全按照單一、固定的模式進行講解，缺乏與課堂上的直接溝通與交流。使得部分醫(yī)學生以考試通過為目的而學習，課程出勤率常不能令人滿意。主要因素還是缺乏對授課內容深度理解和鉆研的興趣，部分學生在教學內容記憶方面很有優(yōu)勢，但缺乏理解的基礎上的記憶難以應用臨床。缺乏主動性和積極性的學習過程是當前需要解決的關鍵問題。PBL教學模式以師生互動為主體，強調學生自主學習中提出問題和見解，以問題的提出和解決為導向和主線，將基礎理論和臨床實踐的疑惑之處以問答方式來解決。帶教教師的角色演變?yōu)椋阂詥栴}為導向進行授課，簡化、精煉授課內容，授課中對課堂提出的疑問進行引導和分析，提升醫(yī)學生的邏輯思維能力、獨立思考能力。在PBL教學模式中，去除帶教教師的“絕對權威”，對于提出問題的引導與講解的滿意程度作為評估教學能力的重要標準。帶教教師是否能夠引導醫(yī)學生提出問題，是否能夠在理論知識與臨床實踐搭起一條充滿興趣的橋梁，是否以激發(fā)學生主動掌握知識的能力作為評估教學效果的準繩。在臨床實習帶教中，鼓勵學生就自身或曾經所見的耳鼻喉科疾患提出問題，多與患者進行交流，讓醫(yī)學生思考并回答患者就醫(yī)過程中的疑問，帶教教師對正確的思維方式給予肯定，對錯誤的思維統(tǒng)一進行引導和糾正，可使得學生加深對疾病的印象和培養(yǎng)臨床思維的能力。目前可利用的教學資源中，減少教材中文字描述的內容，增加疾病相關的彩色圖片內容，使學生可獲得“立體的”教學印象。針對醫(yī)學生提出的問題，在臨床實踐中以PBL模式引導學生，增加與患者言語交流的機會，與患者相互提問題，然后有帶教教師統(tǒng)一面向醫(yī)學生整體進行解答，使得醫(yī)學生臨床知識與臨床實踐相結合，提高教學效果。特別是面對臨床耳鼻喉科疑難病例，在臨床見習課中采用PBL教學方式可以充分調動學生的積極性和想象力，將醫(yī)學教學的基礎內容與現(xiàn)實實踐有機結合，以興趣為引導，可使臨床教學達到扎實、牢固的效果。

3 耳鼻咽喉-頭頸外科PBL教學改革方案的提出與實行

PBL教學模式唯有先前可借鑒的經驗，當前耳鼻咽喉-頭頸外科教學改革尚處于試行、探索之中，主要包括以下方面。

3.1 PBL教學模式中要求加強PBL帶教教師的培訓

如何提高師生間的互動，如何就授課的內容引導醫(yī)學生提出問題，如何改編當前教材，如何制作上采用圖片主導的多媒體課件。當前的單純知識傳授型教學已明顯不適應醫(yī)學發(fā)展的要求[3]，在大課講授的過程中，以精美的解剖、手術、診治操作、醫(yī)患交流中的圖片主導的多媒體應用，可使得教學思路明晰并具有連貫性，輔以簡短精練的文字總結和歸納。促使醫(yī)學生在理解教學內容的基礎上提出疑問，提出獨到的見解。與傳統(tǒng)的黑白手工繪制的圖片相比，圖像清晰逼真的彩色圖片更能夠激起學生的興趣和求知的欲望、活躍課堂氣氛、強化學生課堂思維活動，在問答中加深理解和記憶。

3.2 PBL教學模式的實際應用模式

PBL教學主要是是在問題疑惑的解答中學習。在疑惑探索的過程中，可以讓醫(yī)學生學習隱含于問題背后的知識，最終達到掌握解決實際問題能力的目的。PBL問題引導式教學強調臨床思維方法，循證醫(yī)學及科學發(fā)展觀的培養(yǎng)[4]，要求帶教教師對醫(yī)學生的課堂掌握程度和學習能力有一個真實的評估，在講解的間隙，可穿插的提出問題，通過問題的提出、思考、解決來貫穿授課的整體流程，調動學生的積極性，啟發(fā)學生的循證思維，激發(fā)學生的興趣和推理能力，喚起學生的求知欲望，為臨床實習課的教學打下基礎。

3.3 臨床見習課程內容的PBL模式改革

耳鼻咽喉-頭頸外科是一門實踐性較強的科目，大多數(shù)疾病的治療需要進行手術操作。因此臨床見習課程的重點傾向于對醫(yī)學生動手實踐能力的培養(yǎng)。教學過程可先讓醫(yī)學生設想手術治療方式，然后帶教教師規(guī)范演示。按PBL教學模式，使學生互為檢查對象并互相提出問題及解答，在討論的過程中由帶教教師進行總結，循序漸進，始終對理論授課的內容以懷疑的態(tài)度提出問題，充分激發(fā)醫(yī)學生自身的潛能。帶教教師應正確評估學生們的掌握水平，對學生們的不規(guī)范操作和錯誤進行統(tǒng)一指導和講解，尤其是對于操作中存在的風險和原因作為重點講解內容。

3.4 培養(yǎng)科研創(chuàng)新理念

將科研基本知識教育作為臨床醫(yī)學生見習教學的一項重要內容，啟發(fā)學生們的創(chuàng)新能力，培養(yǎng)科研意識。PBL教學中，就現(xiàn)有的知識所不能解決的問題大膽提出，預計學生設想解決問題的思路，帶教教師講規(guī)范的科研思維在解答問題中加深印象，這是耳鼻咽喉-頭頸外科教學的一個創(chuàng)新點。并深度理解科研工作的展開就是為了醫(yī)學的進步，PBL教學中提出的問題的解決就是醫(yī)學的創(chuàng)新，激發(fā)醫(yī)學生的志向和上進心。耳鼻咽喉-頭頸外科作為一門二級臨床學科，PBL教學模式既往鮮有報道，重點旨在提高學生的綜合能力而不是僅僅注重于分數(shù)，PBL教學模式與傳統(tǒng)模式相比較有明顯的優(yōu)勢和創(chuàng)新點，教學的遠期效果有待評估，但隨著時代的進步，科技的創(chuàng)新和發(fā)展，PBL教學模式的全面實行是必然的趨勢。

4 適應PBL教學模式的耳鼻咽喉-頭頸外科教學管理方案的改革

隨著時代的發(fā)展和醫(yī)學的創(chuàng)新，耳鼻咽喉-頭頸外科教學管理方案的改革勢在必行。當前應主要從三方面進行：①教學部分應建立和健全綜合管理體制，針對高校附屬醫(yī)院的要求，對醫(yī)學教學的發(fā)展方向、學科的結構、學科的建設、學生的培養(yǎng)及師資隊伍的建設進行綜合調控[5]。②在教學模式上應以提高醫(yī)學生綜合素質教育為目標，貫徹PBL教學模式，以醫(yī)學生綜合能力的考核來評估教學水平，評估醫(yī)學生的主觀能動性和創(chuàng)新能力[6]，是否能在教學中提出疑問及解決方案，取代傳統(tǒng)的純知識傳授為主體的教學模式。③建立完善的教學監(jiān)督模式。教學考試的成績提高實際運用能力的評分所占的比例，按PBL教學模式，增加臨床實踐能力考核的分數(shù)比例，使得考試成績能夠真實地反映醫(yī)學生的真實水平。

醫(yī)學教學的改革是與時俱進的，醫(yī)學課程進行課程整合改革，已經成為一種趨勢[7]。PBL教學是目前比較熱門的醫(yī)學教育模式[8]，順應時代的潮流，針對醫(yī)學教育中出現(xiàn)的問題采取適當?shù)母倪M方法，改革弊端。目前醫(yī)學院針對臨床醫(yī)學教學所開展的傳統(tǒng)教學模式能夠基本滿足臨床醫(yī)學教學需求[9-10]，而隨著臨床醫(yī)生，特別是二級學科臨床專業(yè)醫(yī)生學習要求和綜合素質要求的提高，傳統(tǒng)的 LBL教學模式已經無法滿足學生臨床教學方面的需求[11]。打破傳統(tǒng)醫(yī)學教育中理論與實踐完全割裂的做法當前取得共識[12]。在耳鼻咽喉頭頸外科教學中，PBL教學模式是一種嶄新、探索性的教學方式，以PBL教學模式的全面貫徹尚處于一個起始階段，教學經驗尚需進一步的積累，相應的帶教教師的理念轉變和能力培養(yǎng)尚需一定的過程，充分激發(fā)醫(yī)學生的潛力和自信心，提高帶教教師針對PBL教學模式的授課水平和教學部門的管理水平，共同提高耳鼻咽喉-頭頸外科教學的創(chuàng)新。