教學(xué)匹配原則下三段式梯度教學(xué)模式在臨床檢驗實習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用探索

張任飛，康月茜，侯 鈞，馬瑜珊，張 婧，黃國平

(綿陽市第三人民醫(yī)院/四川省精神衛(wèi)生中心)，四川 綿陽 621000)

醫(yī)學(xué)教育是一類為社會培養(yǎng)醫(yī)療保健人才的特殊高等教育，教育質(zhì)量直接關(guān)系到醫(yī)療保健人才的素質(zhì)，維系人類身體健康甚至生命安全。如何培養(yǎng)高水平、高素質(zhì)的實用型醫(yī)學(xué)人才，是各大高等醫(yī)學(xué)院校面臨的重大挑戰(zhàn)。臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是對醫(yī)學(xué)生進行綜合訓(xùn)練的重要階段，是將醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)成臨床醫(yī)生的必經(jīng)之路[1]。臨床檢驗醫(yī)學(xué)是一門實踐性較強的課程，臨床實習(xí)是教學(xué)中必不可少的環(huán)節(jié)[2]，是醫(yī)學(xué)生從理論走向?qū)嵺`，從課堂走向病房，訓(xùn)練學(xué)生臨床思維能力和操作技能的重要階段[3]。

隨著社會體制及教育體制改革的不斷深入，社會環(huán)境、醫(yī)療環(huán)境等發(fā)生著翻天覆地的變化，實習(xí)教學(xué)也面臨著巨大的挑戰(zhàn)[4]。影響實習(xí)教學(xué)的因素復(fù)雜多樣，如：臨床實踐教學(xué)評價體系及臨床實習(xí)能力評價體系尚不完善[5-7]；教師工作任務(wù)重，帶教積極性欠佳；醫(yī)療糾紛等潛在風(fēng)險較多；學(xué)生就業(yè)和考研壓力大[8]等均可影響到實習(xí)效果。面臨上述諸多現(xiàn)實問題，應(yīng)不斷進行教學(xué)改革，積極尋找新的教學(xué)思路和管理方法，提高臨床帶教教師的教學(xué)能力及學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，是提高教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵。臨床檢驗實習(xí)教學(xué)的最終目的是提高臨床檢驗實習(xí)生畢業(yè)時的實際能力。本研究針對目前臨床實習(xí)教學(xué)存在的常見問題嘗試實施“教學(xué)匹配原則下三段式梯度教學(xué)模式”，分析該教學(xué)模式的應(yīng)用效果，以期為臨床實習(xí)教學(xué)提供新方法和新思路。

1 臨床檢驗實習(xí)生帶教工作中存在的問題

教學(xué)由教與學(xué)組成，兩者對立統(tǒng)一、相輔相成，只有雙方共同參與才能完成有效的教學(xué)活動。教與學(xué)共同進步才能提升教學(xué)質(zhì)量，從教與學(xué)兩個方面分析目前臨床檢驗實習(xí)生帶教工作中存在的問題。

1.1 帶教方式機械固化

大型教學(xué)醫(yī)院的檢驗科室是集臨床檢驗、教學(xué)、科研為一體的綜合實驗室，承擔(dān)全院的臨床檢驗工作，為臨床診治疾病提供準(zhǔn)確、可靠的試驗數(shù)據(jù)。檢驗科室是醫(yī)院的重要輔助科室，工作量大，帶教教師自身臨床工作繁重，同時科研任務(wù)巨大，實習(xí)生進入科室后，帶教教師告知學(xué)生某種檢查項目的操作方法后把學(xué)生當(dāng)作無償勞動力使用，導(dǎo)致學(xué)生每天機械式地完成工作量，無法正確認(rèn)識到操作的原因、檢驗結(jié)果與臨床的關(guān)系，用工式帶教模式較難激發(fā)學(xué)生積極性和主動性，影響實習(xí)質(zhì)量。

1.2 臨床帶教教師評價體系欠缺，教學(xué)意識淡薄

目前尚未建立起完善的臨床實踐教學(xué)評價體系，未對帶教教師教學(xué)質(zhì)量進行有效評估[9]。臨床帶教工作對于帶教教師而言是一個軟指標(biāo)，教學(xué)質(zhì)量好壞對于職稱晉升無濟于事，教學(xué)意識極其淡薄，認(rèn)為帶教工作做不做都一樣，因此教好、教壞都無所謂，能“躲”盡量“躲”，“躲不過”就敷衍了事，不備課，不提問，不啟發(fā)，不管理，不考核，忽視教學(xué)中教師的主導(dǎo)作用，出現(xiàn)“人人帶教，人人未教”的現(xiàn)象。

1.3 技能操作訓(xùn)練不夠，主動性降低

由于醫(yī)療環(huán)境惡化，患者自我保護意識的加強，患者對就醫(yī)體驗要求越來越高，部分帶教教師為防止醫(yī)療投訴和醫(yī)療糾紛的發(fā)生[10]，減少學(xué)生實踐操作的機會，缺乏操作技能的訓(xùn)練。另外隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進展，各大醫(yī)院招工用人的要求也發(fā)生變化，醫(yī)院更傾向于招收高學(xué)歷人才，本科實習(xí)生面臨就業(yè)難，考研熱等諸多壓力[11-12]。學(xué)生認(rèn)為實習(xí)結(jié)束后出科成績及格就行，不必花費大量時間和精力在臨床實習(xí)中，加上帶教教師疏于管理，嚴(yán)重影響到臨床實習(xí)工作的主動性，降低實習(xí)質(zhì)量。

1.4 臨床實習(xí)能力評價體系不完善

臨床能力考核是全面評價臨床實習(xí)工作能力的重要環(huán)節(jié)，是保證實習(xí)質(zhì)量的重要保障，但目前我國臨床能力考核辦法以及質(zhì)量評價體系尚不完善，實習(xí)帶教考核僅有單一的出科考試，不能真實反映實踐學(xué)習(xí)水平[13]。根據(jù)國家相應(yīng)規(guī)定如《臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位臨床能力考核內(nèi)容和要求》《臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位臨床能力考核辦法》等文件中，對考核提出的如“掌握”“熟悉”“了解”等概念模糊，操作性不強。各實習(xí)基地對醫(yī)學(xué)生考核內(nèi)容及形式單一，難以真實反映醫(yī)學(xué)生的臨床技能水平。

另外，大學(xué)生生理和心理發(fā)展仍處于不穩(wěn)定期，社會生活經(jīng)驗不足，對他們的學(xué)習(xí)、生活和成長造成影響，且每位學(xué)生外界環(huán)境和自身適應(yīng)力都不盡相同，從而導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生臨床能力良莠不齊。

2 “教學(xué)匹配原則下三段式梯度教學(xué)模式”的主要內(nèi)容

2.1 教學(xué)匹配原則

教學(xué)匹配原則是指采用一些教學(xué)措施利于教與學(xué)處于吻合、和諧的狀態(tài)，尋找與學(xué)生學(xué)習(xí)相匹配的教學(xué)方法，創(chuàng)造良好的教學(xué)匹配狀態(tài)，有助于實現(xiàn)教學(xué)目的。教學(xué)匹配原則下三段式梯度教學(xué)模式框架圖，如圖1。

圖1 教學(xué)匹配原則下三段式梯度教學(xué)模式框架圖

2.1.1 教學(xué)師資分層

從責(zé)任心、教育事業(yè)熱愛程度、專業(yè)知識面和語言表達能力四個方面進行評估，將教學(xué)師資分為理論教學(xué)師資、技能操作師資和科研導(dǎo)師三個層次。理論教學(xué)師資由具備較高理論水平的中級職稱以上教師承擔(dān)；技能操作師資由具有本科以上學(xué)歷且連續(xù)工作三年以上的專業(yè)技術(shù)人員承擔(dān)；科研導(dǎo)師由碩士及以上學(xué)歷、具有較強科研能力的人員承擔(dān)。

2.1.2 實習(xí)生分組

從理論水平、科研能力、行業(yè)了解、解決問題能力、交流溝通能力和實驗室管理能力六個方面制訂“醫(yī)學(xué)生學(xué)情評估調(diào)查表”，建立醫(yī)學(xué)生學(xué)情檔案，在實習(xí)生入科時進行初評后分組并制訂教學(xué)計劃。

2.1.3 分層管理

對學(xué)生的日常管理，嘗試建立“1+1+N”的導(dǎo)師管理模式：即科研“一對一”，一名科研導(dǎo)師帶教一名學(xué)生(第一個“1”)；專業(yè)教學(xué)“一對一”，每個專業(yè)組一名專業(yè)指導(dǎo)教師帶教一名學(xué)生(第二個“1”)；技能教學(xué)“多對一”，多名技能指導(dǎo)教師聯(lián)合技能指導(dǎo)學(xué)生(“N”)。學(xué)生管理分為科研、專業(yè)培訓(xùn)與臨床技能三層并結(jié)合運用，對學(xué)生多角度、全方位、分層次進行管理，讓教師真正融入實習(xí)生教學(xué)管理，加強對學(xué)生臨床技能和綜合素質(zhì)的培養(yǎng)。

2.2 三段式梯度教學(xué)

將教學(xué)模式分為科室教學(xué)、專業(yè)組教學(xué)與拓展教學(xué)三個階段，根據(jù)醫(yī)學(xué)生學(xué)情評估調(diào)查結(jié)果進行側(cè)重教學(xué)。

科室教學(xué)包括：①理論大講堂。扎實的基礎(chǔ)理論知識儲備是醫(yī)學(xué)生必備的。每周進行一次系統(tǒng)、規(guī)范化的理論培訓(xùn)讓臨床實習(xí)生掌醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識。教研室每年初制訂本年度理論教學(xué)計劃并持續(xù)改進；②讀書匯報。為提高醫(yī)學(xué)生文獻檢索和專業(yè)英語閱讀能力，訓(xùn)練實習(xí)生科研思維。科研導(dǎo)師指導(dǎo)實習(xí)生查閱、翻譯課題相關(guān)的外文文獻，學(xué)習(xí)論文中的科研設(shè)計、研究方法、技術(shù)路線、統(tǒng)計方法等并匯報所學(xué)。讀書匯報為每月一次，每次由3～5名學(xué)生進行匯報；③翻轉(zhuǎn)課堂。為充分調(diào)動學(xué)生積極性和開拓性，變被動學(xué)習(xí)為主動學(xué)習(xí)，每月進行一次翻轉(zhuǎn)課堂。由2～3名學(xué)生自由組合，選取其感興趣的共同話題，在課堂外自主學(xué)習(xí)相關(guān)知識，教師通過微視頻、PPT講解、慕課等進行指導(dǎo)，參與課堂報告的學(xué)生對該主題從不同角度(如肺的解剖及生理基礎(chǔ)、肺的病理生理變化、肺部疾病的實驗室診斷指標(biāo)和肺部感染的臨床診斷等)分別進行闡述講解，課堂中教師通過提問等方式進行引導(dǎo)，所有實習(xí)生參與問題討論，教師對討論情況進行點評及知識補充，以提高實習(xí)生對該主題掌握程度；④質(zhì)量分析會。質(zhì)量是保證醫(yī)療安全的根本，也應(yīng)是學(xué)生培養(yǎng)的重點之一。為提升學(xué)生質(zhì)量控制意識，科室每月開展一次質(zhì)量分析會。選取實際質(zhì)量相關(guān)案例，由學(xué)生對質(zhì)量問題進行分析討論，教師給予糾錯、引導(dǎo)和問題解答，從而訓(xùn)練學(xué)生處理質(zhì)量相關(guān)問題的能力。

專業(yè)組教學(xué)包括：①專業(yè)小講課。按專業(yè)特點將知識體系分類進行授課，各教研組制訂本專業(yè)的小講課教學(xué)目錄。為保證醫(yī)學(xué)生在實習(xí)輪轉(zhuǎn)期間，能夠?qū)W習(xí)到全部授課內(nèi)容，教研組以每三個月為一個周期進行循環(huán)滾動授課。培養(yǎng)學(xué)生全面、科學(xué)的臨床思維能力，并與臨床實踐相結(jié)合，在學(xué)習(xí)深度和廣度上進行拓展，提高學(xué)生臨床思維能力；②病例討論。專業(yè)組提供臨床中遇到的經(jīng)典病例或者疑難病例，每月集中組織學(xué)生進行一次病例討論。學(xué)生需提前了解病例的基本情況、診療過程、疾病進展及面臨的諸多疑難問題，針對問題進行理論知識回顧和文獻查閱，在每月的病例討論上和其他小組一起分享本小組的看法。這種討論式的學(xué)習(xí)方式，可培訓(xùn)學(xué)生臨床思維和獨立處理問題的能力，同時完善學(xué)生的醫(yī)學(xué)知識體系。

除此之外，針對每批次學(xué)生的不同需求，制訂個性化培訓(xùn)方案，即開設(shè)擴展課堂，包括科研專題、心理健康教育、就業(yè)指導(dǎo)等課程，與上述七大類課堂進行有機結(jié)合。針對學(xué)生能力薄弱環(huán)節(jié)制訂擴展課堂，個性化施教，有的放矢。如科研系列專題學(xué)習(xí)，包括文獻檢索、科研課題撰寫與申報、醫(yī)學(xué)論文寫作等；針對大學(xué)生存在的心理問題開設(shè)大學(xué)生心理健康講座；對有考研需求的學(xué)生進行考研指導(dǎo)以及雙選會之前進行就業(yè)指導(dǎo)等。

2.3 評價體系

2.3.1 五位一體的考核模式

改變考試模式，更為全面地了解學(xué)生學(xué)習(xí)情況。在傳統(tǒng)考核模式基礎(chǔ)上增加翻轉(zhuǎn)課堂、輪轉(zhuǎn)匯報及出科答辯，即形成“日常操作考核+出科理論考試+輪轉(zhuǎn)匯報+翻轉(zhuǎn)課堂+出科答辯”的五位一體綜合考核模式。輪轉(zhuǎn)匯報、翻轉(zhuǎn)課堂與出科答辯制度詳細的評分表格，進行現(xiàn)成評價。

2.3.2 帶教水平評價體系

完善帶教評價體系，通過對帶教的評價進一步匹配各個教師的優(yōu)勢。并根據(jù)教師的特點分配相應(yīng)的帶教任務(wù)。建立師資納入標(biāo)準(zhǔn)、定期師資培訓(xùn)與教案抽查、學(xué)生隨堂對教師授課打分、學(xué)生滿意度調(diào)查及講課比賽等多種方式評估教師教學(xué)水平與責(zé)任心，制訂相應(yīng)規(guī)章制度對優(yōu)秀教師進行績效獎勵。

2.3.3 高效交流平臺

定期對學(xué)生進行面對面訪談，不定期通過微信、QQ等社交平臺了解實習(xí)生心理、生活狀態(tài)。給予力所能及的人文關(guān)懷，解決其生活學(xué)習(xí)中遇到的困難，幫助實習(xí)生分析個人定位和職業(yè)規(guī)劃，并對其就業(yè)和考研提供精準(zhǔn)幫扶指導(dǎo)。

3 教學(xué)匹配原則下三段式梯度教學(xué)模式實施效果

3.1 學(xué)生分組情況

通過對綿陽市第三人民醫(yī)院檢驗科2018年度實習(xí)的26名醫(yī)學(xué)本科生進行理論水平、科研能力、解決問題能力、交流溝通能力、實驗室管理能力以及行業(yè)了解這六方面的評價，并求其均值，通過對比，細化學(xué)生的共性與差異。學(xué)生入科前學(xué)情分析詳見表1。

3.2 三段式梯度教學(xué)中側(cè)重教學(xué)匹配結(jié)果

根據(jù)本科生的入學(xué)情況，進行特征分組。根據(jù)圖2結(jié)果進行側(cè)重教學(xué)，不同的教學(xué)形式，對應(yīng)去提高學(xué)生不同的能力。

圖2 側(cè)重教學(xué)匹配結(jié)果

3.3 入科與出科學(xué)情分析結(jié)果比較

2018-2019年度在綿陽市第三人民醫(yī)院檢驗科實習(xí)的26名醫(yī)學(xué)本科生，經(jīng)過約10個月的實習(xí)培訓(xùn)，對其入科、出科時學(xué)情分別進行評估，見表1。26名實習(xí)生在入科實習(xí)后，理論水平、科研能力有了較大提升，解決問題能力、交流溝通能力也有一定提升，但對行業(yè)了解度和實驗室管理能力還比較薄弱，這為下一階段，教研室制訂相應(yīng)的課堂提供依據(jù)，見圖3。

表1 2018-2019年度醫(yī)學(xué)檢驗科26名醫(yī)學(xué)生入科與出科學(xué)情評分表(分)

圖3 2018-2019年度檢驗醫(yī)學(xué)生實習(xí)前后學(xué)情雷達圖

4 討論

臨床實習(xí)教學(xué)作為高等醫(yī)學(xué)教育的重要環(huán)節(jié)，會影響整個醫(yī)學(xué)教育的質(zhì)量。良好的實習(xí)帶教，關(guān)乎學(xué)生的基礎(chǔ)能力。隨著教學(xué)理念的轉(zhuǎn)變，師生角色的定位也在發(fā)生變化，教學(xué)方法由傳統(tǒng)的“以教師為中心”逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙詫W(xué)生為中心”，教師的主導(dǎo)作用是教會學(xué)生如何學(xué)習(xí)，并注重培養(yǎng)學(xué)生的能力，引導(dǎo)學(xué)生全面發(fā)展。學(xué)生的主體性是指學(xué)生是學(xué)習(xí)的主人，教師是引導(dǎo)者，引導(dǎo)學(xué)生根據(jù)自身情況選擇最佳的學(xué)習(xí)方法，充分發(fā)揮自身優(yōu)勢，最終實現(xiàn)學(xué)習(xí)目標(biāo)。在教學(xué)中，教師的主導(dǎo)作用與學(xué)生主體地位相結(jié)合，教師根據(jù)學(xué)生的個體差異進行教學(xué)，做到因材施教，充分調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動性，有利于提高教學(xué)質(zhì)量，為提高臨床檢驗實習(xí)生的綜合素質(zhì)打下堅實的基礎(chǔ)。

以往“大一統(tǒng)”的實習(xí)生大綱，未能結(jié)合實習(xí)基地具體條件以及實習(xí)生的個性化需求，應(yīng)用不當(dāng)將影響學(xué)生實習(xí)的積極性和創(chuàng)造性[14-16]，出現(xiàn)帶教管理看似“人人都在教”，但又似“人人都未管”的現(xiàn)象。帶教效果無法評估，學(xué)生滿意度不高；對實習(xí)生的考核模式簡單模糊，較難精準(zhǔn)反映真實水平和學(xué)習(xí)狀態(tài)；同時對教師的考核也比較單一，不能準(zhǔn)確評估教學(xué)質(zhì)量和教師水平。本研究在學(xué)情分析的指導(dǎo)下實施梯度教學(xué)，為提升實習(xí)帶教質(zhì)量和效率，改變學(xué)生管理方式提供了一個新的管理思路：從教學(xué)管理、課程設(shè)置及教學(xué)評價方式等三個方面進行大膽創(chuàng)新探索，將質(zhì)量管理工具深入引用到教學(xué)全過程，從而給傳統(tǒng)教學(xué)注入新活力，有利于學(xué)生自主學(xué)習(xí)、個性化學(xué)習(xí)、分層次學(xué)習(xí)，從而有利于實習(xí)生學(xué)習(xí)效率的提升。

傳統(tǒng)帶教對學(xué)生前期的評價體系不完善，本次研究通過制訂“醫(yī)學(xué)生學(xué)情評估調(diào)查表”，了解臨床實習(xí)生學(xué)情現(xiàn)狀，根據(jù)學(xué)情評估情況開設(shè)多層教學(xué)課程，如針對專業(yè)的理論講座、專業(yè)小講課、病例討論以及質(zhì)量分析；為提升臨床思維和科研能力的讀書匯報、翻轉(zhuǎn)課堂、出科匯報；除此開設(shè)擴展課堂，完全根據(jù)每批次實習(xí)生情況開課，如科研專場、大學(xué)生心理素質(zhì)教育、就業(yè)指導(dǎo)及考研指導(dǎo)等。從而保證將臨床實習(xí)生個性化教育和系統(tǒng)教學(xué)相結(jié)合，全面提升臨床實習(xí)生專業(yè)水平和整體素質(zhì)。同時整體的評價體系也不夠全面，大部分醫(yī)學(xué)院校實習(xí)生的考核模式一般為：理論考核+操作考核+出科考試，這種考試簡單方便，但對于學(xué)生的獨立思考、分析決策及處理疑難問題的能力評估不足，而本研究中的帶教模式在傳統(tǒng)考核模式基礎(chǔ)上增加翻轉(zhuǎn)課堂、輪轉(zhuǎn)匯報及出科答辯，即形成“日常操作考核+出科理論考試+輪轉(zhuǎn)匯報+翻轉(zhuǎn)課堂+出科答辯”的五位一體考核模式。這種綜合考核模式對學(xué)生的理論水平、技能操作、臨床思維和解決疑難問題能力進行綜合評判，更能體現(xiàn)出學(xué)生綜合素質(zhì)和能力提升的效果[16]。

完善評價體系后需對實習(xí)生的管理方式上實行多層次管理模式，本研究建立“1+1+N”的導(dǎo)師管理模式：即“一對一”科研導(dǎo)師制，每個專業(yè)組“一對一”專教制、多名技能指導(dǎo)教師聯(lián)合技能指導(dǎo)“多對一”，將科研、專業(yè)培訓(xùn)與臨床技能三者結(jié)合，對學(xué)生多角度、全方位、分層次進行管理，讓實習(xí)生教學(xué)管理更立體，同時更融入課堂，從而加強對學(xué)生臨床技能和綜合素質(zhì)的培養(yǎng)。

綿陽市第三人民醫(yī)院檢驗科嘗試將該帶教模式應(yīng)用于本科實習(xí)教學(xué)中。通過對2018-2019年度26名本科實習(xí)生帶教情況分析發(fā)現(xiàn)，該模式在具體教學(xué)中取得了較好的效果，學(xué)生理論水平、解決問題能力、交流溝通能力和科研水平等四個方面有較大提升，而實驗室管理和行業(yè)前沿了解兩個方面較薄弱，這說明在課程設(shè)置上針對這兩方面的知識還不足，這為教研室下一季課程設(shè)置和教學(xué)整改提供參考依據(jù)。

該帶教模式是對實習(xí)帶教方式的大膽探索和嘗試。通過訪談、測評和滿意度調(diào)查，醫(yī)學(xué)院校和實習(xí)學(xué)員均對這種教學(xué)模式認(rèn)可，認(rèn)為這種教學(xué)模式可有效提升學(xué)生實踐水平。該實習(xí)生管理模式保證了臨床實踐教學(xué)體系的科學(xué)性、系統(tǒng)性及可行性；建立完善的臨床實踐教學(xué)評價體系、醫(yī)學(xué)實習(xí)生的能力評價體系，可有效衡量醫(yī)學(xué)生的臨床實習(xí)質(zhì)量；規(guī)范臨床考核、監(jiān)控臨床實習(xí)質(zhì)量，可更好實現(xiàn)醫(yī)學(xué)教育人才培養(yǎng)目標(biāo)。希望該帶教模式能對全國各臨床實習(xí)教學(xué)基地帶教起到借鑒作用，在實習(xí)教學(xué)中推廣應(yīng)用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明張任飛、康月茜、侯鈞、馬瑜珊：提出論文構(gòu)思及撰寫論文；張婧、黃國平：總體把關(guān)，審訂論文。