腹腔鏡模擬訓(xùn)練系統(tǒng)在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的有效性評價

張 喆，胡晨浩，時飛宇，張 磊，孫學(xué)軍，佘軍軍

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院普通外科，陜西 西安 710061)

隨著材料科學(xué)的高速發(fā)展、外科器械的推陳出新及快速康復(fù)理念的深入人心，以腹腔鏡技術(shù)為代表的微創(chuàng)技術(shù)已經(jīng)成為當(dāng)今外科手術(shù)最常用和最主流的技術(shù)之一。相較既往“大切口”的開腹手術(shù)而言，腹腔鏡手術(shù)具有對患者創(chuàng)傷小、治療精準(zhǔn)、術(shù)后出院康復(fù)早等多項優(yōu)點(diǎn)[1]。如今在我國，腹腔鏡技術(shù)已由十?dāng)?shù)年前集中在直轄市、省會城市的大醫(yī)院，逐漸向地級市醫(yī)院普及并已經(jīng)下沉到縣級市醫(yī)院開展。2014年，原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會頒布了《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)(試行)》，其中明確把腹腔鏡手術(shù)基本理論作為學(xué)習(xí)輪轉(zhuǎn)的基本要求和目的讓外科規(guī)培學(xué)員掌握[2]。然而對于初窺門徑的青年外科醫(yī)師而言，由于腔鏡手術(shù)專業(yè)性極強(qiáng)、基礎(chǔ)知識內(nèi)容繁多，因此造成其上手難度較高、學(xué)習(xí)周期較長[3]；而腹腔鏡模擬訓(xùn)練系統(tǒng)的出現(xiàn)在一定程度上解決了這個難題。該系統(tǒng)是專門進(jìn)行腹腔鏡技術(shù)訓(xùn)練的一種虛擬現(xiàn)實和觸覺感知模擬系統(tǒng)，其具有畫面清晰、器械真實、操作手感逼真等優(yōu)點(diǎn)。青年醫(yī)師通過應(yīng)用該系統(tǒng)操作和訓(xùn)練，可以提高對腹腔鏡的認(rèn)識和了解，訓(xùn)練其腔鏡的操作技能，使住培醫(yī)師對腹腔鏡的應(yīng)用接近臨床手術(shù)要求[4]。本研究以此作為研究對象，并聯(lián)合手術(shù)教學(xué)法，初步探討分析腹腔鏡模擬訓(xùn)練系統(tǒng)在普通外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的作用，現(xiàn)概括如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院于2015年1月-2020年12月于西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院普通外科進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的外科醫(yī)師共120人，要求所有入選研究的住培醫(yī)師均為右利手，手部無任何殘疾、且矯正視力達(dá)到1.0及以上。入科后向每名住培醫(yī)師說明本次教學(xué)研究的目的、具體內(nèi)容和步驟方法，醫(yī)師本人均表示知情并簽署知情同意書后參與研究。

依照本次研究設(shè)置的不同教學(xué)法，將120名研究成員隨機(jī)分到兩個小組中。分組后對照組60人，住培醫(yī)師中本科學(xué)歷43人(占71.7%)，研究生學(xué)歷17人(占28.3%)，男性43人(占71.7%)，女性醫(yī)師17人(占28.3%)，平均年齡為26.82±2.98歲；干預(yù)組的住培醫(yī)師中本科學(xué)歷44人(占73.3%)，研究生學(xué)歷16人(占26.7%)，男性為41人(占52.5%)，女性為19人(占47.5%)，平均年齡為27.33±3.01歲。通過比較，對照組與干預(yù)組兩組學(xué)生在最高學(xué)歷、性別構(gòu)成以及年齡水平等基線資料無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，兩組外科住培醫(yī)師之間具有可比性。

1.2 培訓(xùn)與教學(xué)方法

1.2.1 教學(xué)實施

干預(yù)組和對照組均由我院普通外科的主管醫(yī)師進(jìn)行帶教。主管醫(yī)師均為我院普通外科從事臨床及教學(xué)工作10年以上、且至少有5年腹腔鏡操作經(jīng)驗的主治醫(yī)師組成。對照組采用傳統(tǒng)模式進(jìn)行教學(xué)，即理論教學(xué)方式和手術(shù)演示教學(xué)，而干預(yù)組則在對照組教學(xué)方式的基礎(chǔ)上采用腹腔鏡模擬訓(xùn)練系統(tǒng)進(jìn)行教學(xué)和訓(xùn)練。其中，理論教學(xué)持續(xù)1周，手術(shù)演示教學(xué)持續(xù)3周，腹腔鏡模擬訓(xùn)練系統(tǒng)培訓(xùn)上機(jī)操作3周，每周4～5次，每次為1小時。

1.2.2 理論教學(xué)

理論教學(xué)內(nèi)容主要包括腹腔鏡的歷史發(fā)展沿革，普通外科腔鏡器械的結(jié)構(gòu)組成、器械的功能規(guī)格(氣腹針、無損傷抓鉗、套管針、電凝彎鉤、吸引器、解剖鉗、剪刀等器械)、氣腹建立及穿刺孔的選擇、腹腔鏡的手術(shù)操作方法與技巧、腔鏡手術(shù)中助手扶鏡及配合要點(diǎn)，腔鏡手術(shù)中常見并發(fā)癥及防治、腔鏡手術(shù)在普通外科中的適應(yīng)證及禁忌證、腹腔鏡手術(shù)患者的圍術(shù)期管理等。

1.2.3 手術(shù)演示教學(xué)

手術(shù)教學(xué)錄像的選擇：選取在我院副主任醫(yī)師及以上職稱的普通外科醫(yī)師的腹腔鏡手術(shù)錄像，選擇有代表性的手術(shù)(例如腹腔鏡下闌尾切除術(shù)、腹腔鏡下胃癌根治術(shù)、腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)、腹腔鏡下左半結(jié)腸切除術(shù)、腹腔鏡下右半結(jié)腸切除術(shù)等)，并對應(yīng)手術(shù)錄像，準(zhǔn)備好手術(shù)患者的臨床病歷資料，分析其診斷、手術(shù)適應(yīng)證及切除清掃范圍，并配備主治醫(yī)師以上職稱的普通外科醫(yī)師講解手術(shù)步驟、技巧及注意事項。

手術(shù)操作：在住培醫(yī)師完成上述培訓(xùn)及教學(xué)的基礎(chǔ)上，讓住培醫(yī)師首先上臺擔(dān)任手術(shù)二助的角色，使其在外科手術(shù)中掌握使用無損傷抓鉗提拉組織并分離暴露等操作，待其操作熟練后逐漸過渡到一助角色，并承擔(dān)扶鏡配合主刀醫(yī)師操作，待其在此過程中適應(yīng)二維手術(shù)平面、并熟練掌握相關(guān)器械操作以后，可嘗試讓其在非關(guān)鍵部位操作，例如進(jìn)行簡單分離網(wǎng)膜、電凝止血、取出標(biāo)本、退鏡前檢視腹腔等操作。

1.2.4 腹腔鏡模擬訓(xùn)練系統(tǒng)培訓(xùn)

腹腔鏡仿真模擬培訓(xùn)主要包括以下3個方面的內(nèi)容：①夾持訓(xùn)練：住培醫(yī)師需要一只手使用無損血管鉗夾取黃豆后將其傳遞到另一只手的抓鉗上，再將其放在不同水平高度的盤子中去，兩只手交替不斷重復(fù)，在夾持和傳遞過程中黃豆掉落則扣分。1分鐘內(nèi)夾30個豆子為滿分。②剪切訓(xùn)練：在外科橡膠手套上使用記號筆畫出各種圖形。住培醫(yī)師必須使用左手操作分離鉗使圖形固定，右手握持腔鏡剪刀沿著已經(jīng)畫好的剪切路線進(jìn)行剪切。剪切超出邊界或者不能到達(dá)邊界均需扣分。③縫合訓(xùn)練：取一塊已被切開的縫合墊，在上面使用記號筆標(biāo)注好縫合處及入針、出針的位置，住培醫(yī)師需間斷縫合一針后打外科結(jié)。操作完畢后對縫合墊進(jìn)行檢視，對針出入的位置、打結(jié)方法和整體質(zhì)量進(jìn)行評分。8分鐘縫合4針并打結(jié)為滿分。

1.3 評價方法與內(nèi)容

在3周的教學(xué)結(jié)束以后，分別以卷面答題和操作考核的形式考查參與此次教學(xué)研究的外科住培醫(yī)師。其中卷面答題總分為100分，試題范圍包括普通外科學(xué)常見腹腔鏡手術(shù)的圍術(shù)期管理、普通外科器官和組織解剖、普通外科常用腔鏡器械及使用方法、腔鏡手術(shù)流程等。操作考核則在模擬箱中進(jìn)行操作考試，操作內(nèi)容主要包括夾持操作、剪切操作及縫合操作三大類，其中每項分?jǐn)?shù)折合為百分制。本項教學(xué)研究的反饋評價采用問卷調(diào)查的模式，青年住培醫(yī)師對教學(xué)效果的綜合評價一共分為“好”“一般”和“差”三個不同等級。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件對本此教學(xué)研究中所收集到的各項數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理與分析，其中，對計量資料的描述采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性和方差齊性檢驗，對符合分布的數(shù)據(jù)采用兩獨(dú)立樣本t檢驗，等級資料使用卡方檢驗，檢驗水準(zhǔn)為雙側(cè)α=0.05,P<0.05 具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 理論考核成績

比較該兩組住培醫(yī)師理論考核成績。比較后發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組理論考核成績雖然高于對照組，但兩組醫(yī)師的成績無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.084)。如表1所示。

表1 干預(yù)組與對照組理論考核成績對比

2.2 操作考核成績

比較該兩組住培醫(yī)師操作成績。通過比較，無論是夾持操作(表2)、剪切操作(表3)和縫合操作(表4)，干預(yù)組考核成績均高于對照組，且具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01)。

表2 干預(yù)組與對照組夾持操作成績對比

表3 干預(yù)組與對照組剪切操作成績對比

表4 干預(yù)組與對照組縫合操作考核成績對比

2.5 滿意度評價

干預(yù)組采用腹腔鏡模擬訓(xùn)練系統(tǒng)學(xué)習(xí)的住培醫(yī)師對于普通外科腹腔鏡的教學(xué)效果滿意度評價明顯高于對照組(P<0.01)。如表5所示。

表5 觀察組與對照組住培醫(yī)師教學(xué)滿意度評價對比

3 討論

傳統(tǒng)外科手術(shù)教學(xué)模式是以外科基本操作為開端，結(jié)合手術(shù)部位毗鄰位置的解剖，逐漸向手術(shù)入路、技法、新型手術(shù)器械等方面延伸；既往外科醫(yī)師的培養(yǎng)先由傳統(tǒng)的開胸開腹開始?xì)v練，當(dāng)他成為一名成熟的且能獨(dú)當(dāng)一面的外科醫(yī)師后才可以進(jìn)行腔鏡操作[5]。但隨著腔鏡技術(shù)不斷發(fā)展和普及，傳統(tǒng)開胸開腹手術(shù)逐漸被替代，傳統(tǒng)的外科和手術(shù)培養(yǎng)模式已經(jīng)不適應(yīng)當(dāng)前青年外科醫(yī)師[6]；手術(shù)技能的提高是一個從無到有、從量變到質(zhì)變的過程，腔鏡手術(shù)存在學(xué)習(xí)曲線，只有經(jīng)過多次訓(xùn)練才可以開始嘗試第一例腹腔鏡手術(shù)，由于青年醫(yī)師手術(shù)歷練相對較少，在手術(shù)臺上對于存在的解剖變異或者緊急的突發(fā)情況缺乏即刻處理的經(jīng)驗[7]；此外，職業(yè)道德和醫(yī)學(xué)倫理不允許青年醫(yī)師在患者身上練習(xí)，當(dāng)今醫(yī)療環(huán)境下患者及家屬日益增強(qiáng)的維權(quán)意識、相對緊張的醫(yī)患關(guān)系、衛(wèi)生法律法規(guī)強(qiáng)調(diào)對患者及家屬本人的保護(hù)，均讓青年醫(yī)師在外科成長道路上需要慎之又慎[8]。

我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度建設(shè)正式啟動后，我院作為西北地區(qū)最大的部屬三甲綜合醫(yī)院，承擔(dān)了陜西省乃至中西部地區(qū)青年醫(yī)師的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，因此提升我院住培質(zhì)量對于提升西部地區(qū)整體醫(yī)療水平和民生具有重要意義。然而根據(jù)規(guī)培要求，外科專業(yè)方向的住培醫(yī)師在普通外科輪轉(zhuǎn)時間一般最多只有三個月到半年，在此期間僅通過觀摩和訓(xùn)練無法使其水平達(dá)到獨(dú)立完成簡單腔鏡手術(shù)的高度，更重要的是住培醫(yī)師本身也不具備獨(dú)立完成三級手術(shù)的資質(zhì)[9]。本研究設(shè)立的初衷并不是探索使青年外科住培醫(yī)師在三個月內(nèi)完全具備腔鏡操作水準(zhǔn)的可能性和方法，而是提高他們外科學(xué)習(xí)的積極性，使他們對腹腔鏡的理論知識有一個初步但全面的認(rèn)知，為將來住培結(jié)束后回到當(dāng)?shù)亻_展腔鏡技術(shù)奠定基礎(chǔ)。

腹腔鏡模擬訓(xùn)練系統(tǒng)從一定意義上成為青年住培醫(yī)師上手腹腔鏡操作的緩沖平臺。通過模擬訓(xùn)練系統(tǒng)提供的操作機(jī)會，可以增進(jìn)青年醫(yī)師眼、心、手之間的相互配合、雙手的協(xié)調(diào)能力，并幫助初學(xué)者精確定位，熟悉二維平面和鏡下操作，并能精確定位，使青年住培醫(yī)師具備腹腔鏡初步的方向感與手感[10]。本研究的結(jié)果也表明，對于初出茅廬的青年住培醫(yī)師，模擬訓(xùn)練提高了他們對腔鏡的認(rèn)識認(rèn)知，無論在夾持、剪切還是縫合等腔鏡基本操作上都可以獲得飛躍。配合基礎(chǔ)理論知識、手術(shù)視頻和術(shù)中助手，也提高了外科住培醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣，在住培醫(yī)師當(dāng)中獲得了較好的反響。

綜上所述，腹腔鏡模擬訓(xùn)練系統(tǒng)可以顯著提升教學(xué)效果，大幅提升青年住培醫(yī)師腹腔鏡手術(shù)操作者的基本技能，也更符合我國當(dāng)下醫(yī)療環(huán)境的迫切需要。然而，我們的研究也有一定的局限性，本研究為單中心研究，所選取的研究對象數(shù)量并不大，系統(tǒng)上機(jī)訓(xùn)練時間較短，訓(xùn)練的項目與臨床真實操作存在差距。下一步工作將針對上述不足，將訓(xùn)練項目擴(kuò)展，并可使用大型干預(yù)動物，增加仿真腔鏡操作真實性，并擴(kuò)展樣本，繼續(xù)在全院各個腔鏡使用相關(guān)科室開展教學(xué)研究，以期進(jìn)一步提升我院外科住培醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量。