介入手術(shù)觀摩聯(lián)合PBL教學(xué)在心血管內(nèi)科教學(xué)中的應(yīng)用

萬(wàn)招飛，韓振華 王新宏，劉小軍，薛嘉虹，宋安齊，鄭強(qiáng)蓀

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科，陜西 西安 710004)

心血管疾病一直是內(nèi)科學(xué)教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。多年來(lái)，我國(guó)醫(yī)學(xué)院大多采用課堂授課的方式進(jìn)行教學(xué)。因其理論知識(shí)抽象，對(duì)于初學(xué)者來(lái)說(shuō)，學(xué)習(xí)過(guò)程中往往感到枯燥乏味，內(nèi)容抽象而且難以理解。在有限的課堂時(shí)間內(nèi)，學(xué)生難以理解掌握，很多學(xué)生對(duì)這部分內(nèi)容 “望而生畏”，進(jìn)而失去了深入學(xué)習(xí)的勇氣和興趣，以至于“敬而遠(yuǎn)之”[1]。面對(duì)如此情況，如何改進(jìn)教學(xué)方法，激發(fā)學(xué)生濃厚的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)動(dòng)力，提高心內(nèi)科的教學(xué)效率以幫助臨床醫(yī)學(xué)生輕松理解掌握心內(nèi)科常見(jiàn)病及多發(fā)病的發(fā)病機(jī)制和診療方法，是心血管內(nèi)科臨床教學(xué)中需要認(rèn)真思考和解決的課題[2]。

經(jīng)皮介入手術(shù)是一種新型心血管疾病診治技術(shù)，無(wú)須開(kāi)胸，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，患者容易接受。這種手術(shù)只需要在影像學(xué)的引導(dǎo)下，穿刺體表血管，并借助介入器械，將導(dǎo)管輸送到靶標(biāo)部位，利用心導(dǎo)管技術(shù)操作對(duì)心臟病進(jìn)行精確地診斷和治療[3]。目前較為常用的心血管介入技術(shù)有：周?chē)茉煊凹敖槿胫委?、冠狀?dòng)脈造影術(shù)、血管內(nèi)超聲(IVUS，Intra Vascular UltraSound)及光學(xué)相干斷層掃描(OCT，Optical Coherence Tomography)、支架植入術(shù)、瓣膜成形及置換術(shù)、心律失常腔內(nèi)電生理檢查及射頻消融術(shù)、起搏器植入術(shù)、先天性心臟病封堵術(shù)、經(jīng)導(dǎo)管去腎交感神經(jīng)術(shù)治療高血壓、肥厚型心肌病消融術(shù)及左心耳封堵術(shù)等，幾乎涉及所有心血管疾病的診治。如果將學(xué)生置身于心內(nèi)科介入手術(shù)室這一特殊場(chǎng)景，在學(xué)生已經(jīng)掌握基礎(chǔ)的解剖及病理學(xué)的基礎(chǔ)上，再由熟悉相應(yīng)介入手術(shù)的教師進(jìn)行詳細(xì)講解。如此，學(xué)生可以真實(shí)地觀察心血管形態(tài)及各種病理形態(tài)。在真實(shí)狀態(tài)下觀察并更形象、更具體地理解相應(yīng)疾病。尤其值得提出的是，如急性心肌梗死和緩慢性心律失常，經(jīng)過(guò)介入治療可以起到立竿見(jiàn)影的效果，患者的問(wèn)題可以得到迅速而顯著的治療效果。還有，大多數(shù)快速型心律失常經(jīng)過(guò)腔內(nèi)電生理檢查及射頻消融治療，可以達(dá)到根治。這些親眼所見(jiàn)可以極大地提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和動(dòng)力。

問(wèn)題式學(xué)習(xí)(problem-based learning,PBL)是以提出問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)方法，運(yùn)用在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中就是以病例為先導(dǎo)，以提出問(wèn)題為基礎(chǔ)，以受教的醫(yī)學(xué)學(xué)生為主體，以醫(yī)學(xué)教師為導(dǎo)向的啟發(fā)式教育[4]。關(guān)鍵概念是問(wèn)題情境，并提出創(chuàng)設(shè)問(wèn)題情境的相關(guān)系列方法；首先讓學(xué)生直接面對(duì)需要解釋的現(xiàn)象或問(wèn)題；其次引導(dǎo)學(xué)生在完成實(shí)際問(wèn)題性作業(yè)時(shí)產(chǎn)生問(wèn)題情境；再次是布置旨在解釋現(xiàn)象或?qū)で髮?shí)際運(yùn)用該現(xiàn)象的問(wèn)題性作業(yè)；還有啟發(fā)鼓勵(lì)學(xué)生分析生活中的事實(shí)或現(xiàn)象以及引導(dǎo)學(xué)生對(duì)各種矛盾現(xiàn)象、行為、事實(shí)、數(shù)據(jù)進(jìn)行觀察、對(duì)照、比較分析，激起客觀事實(shí)與學(xué)生原有知識(shí)的沖突等[5-6]。

總而言之，PBL教學(xué)方法就是以實(shí)際問(wèn)題為導(dǎo)向，調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀積極性，以解決問(wèn)題為目的，由此促進(jìn)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和提高學(xué)習(xí)效率。本研究主要探索心血管介入手術(shù)觀摩結(jié)合PBL教學(xué)在心內(nèi)科教學(xué)中的應(yīng)用效果[7]。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

按順序入選2017年11月-2019年10月在西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)的五年制臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)本科生共計(jì)120人，這些臨床專(zhuān)業(yè)學(xué)生根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法被分為對(duì)照組(傳統(tǒng)教學(xué)組)和研究組(心血管介入手術(shù)觀摩+PBL教學(xué)組)。兩組不同教學(xué)方法研究對(duì)象之間的年齡、性別等基線資料比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 研究方法

本調(diào)研利用實(shí)驗(yàn)對(duì)照的方法。對(duì)于對(duì)照組學(xué)生采用傳統(tǒng)的教學(xué)方法，授課教師依據(jù)國(guó)家指定的最新內(nèi)科學(xué)教材對(duì)心內(nèi)科常見(jiàn)病及多發(fā)病的解剖學(xué)、病理生理基礎(chǔ)、發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷和治療等相關(guān)理論進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的課堂PPT逐一講解。而且，授課教師對(duì)學(xué)生提出的相關(guān)問(wèn)題在課堂進(jìn)行逐一回答。而研究組，即心血管介入手術(shù)觀摩+PBL教學(xué)組，則采用心血管介入手術(shù)觀摩結(jié)合PBL教學(xué)進(jìn)行心內(nèi)科常見(jiàn)病和多發(fā)病的臨床教學(xué)。根據(jù)教學(xué)大綱要求，授課教師設(shè)計(jì)心內(nèi)科常見(jiàn)病和多發(fā)病的問(wèn)題討論，提前安排學(xué)生預(yù)習(xí)相關(guān)課程，借助網(wǎng)絡(luò)或者圖書(shū)館查閱資料并回答教師預(yù)先提出的相關(guān)問(wèn)題。在學(xué)習(xí)討論過(guò)程中，授課教師給予必要而適當(dāng)?shù)膯l(fā)和引導(dǎo)，引導(dǎo)學(xué)生對(duì)某一疾病的認(rèn)識(shí)由淺入深，逐步探索，由此激發(fā)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。課堂最后就學(xué)生學(xué)習(xí)的重點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題給予詳細(xì)討論及必要解答。然后，學(xué)生帶著許多臨床問(wèn)題，比如急性心肌梗死如何進(jìn)行梗死相關(guān)冠脈血管的再通PCI治療，先天性心臟病如何將先天性缺損利用封堵傘進(jìn)行封堵，緩慢性心律失常如何置入起搏器進(jìn)行人工起搏，快速型心律失常如何精確診斷并行射頻消融根治等。由授課教師分批安排學(xué)生在心血管介入手術(shù)室進(jìn)行相關(guān)疾病的手術(shù)觀摩。通過(guò)冠脈造影，學(xué)生可以直觀地看到冠狀動(dòng)脈在心臟實(shí)體的真實(shí)形狀及走形；通過(guò)三維重建，學(xué)生可以看到心臟的三維構(gòu)象，可以看到典型房撲的發(fā)病關(guān)鍵峽部。并且授課教師給予詳細(xì)地手術(shù)過(guò)程講解，實(shí)時(shí)展示數(shù)種心內(nèi)科常見(jiàn)疾病的介入診治過(guò)程，給學(xué)生以最直觀的印象。更讓學(xué)生親眼見(jiàn)證許多臨床疾病經(jīng)過(guò)介入治療可以迅速解除患者病痛。由此加深學(xué)生對(duì)心內(nèi)科疾病發(fā)病機(jī)制和診治過(guò)程的理解并增加其學(xué)習(xí)興趣，激發(fā)學(xué)生積極主動(dòng)的學(xué)習(xí)熱情。

1.3 教學(xué)效果的客觀評(píng)價(jià)

心血管內(nèi)科課程學(xué)習(xí)結(jié)束以后，對(duì)兩組醫(yī)學(xué)生分別進(jìn)行客觀考核評(píng)價(jià)，并以此比較兩種臨床教學(xué)方法的教學(xué)效果。具體客觀考核內(nèi)容包括心內(nèi)科常見(jiàn)病及多發(fā)病的理論基礎(chǔ)、病例分析和臨床思維能力。基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論知識(shí)考核包括常見(jiàn)病及多發(fā)病的解剖學(xué)知識(shí)、病理生理學(xué)理論、藥理學(xué)、心電圖診斷及鑒別診斷、臨床癥狀分析、檢查檢驗(yàn)的閱讀分析等。對(duì)學(xué)生病例分析及臨床思維能力的考核主要針對(duì)心內(nèi)科的常見(jiàn)病和多發(fā)病，包括冠心病、高血壓病、各種快慢型心律失常、瓣膜病、心肌病及先天性心臟病等。分別考查兩組學(xué)生的診斷及鑒別診斷思路，并針對(duì)常見(jiàn)病及多發(fā)病的重要知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行針對(duì)性提問(wèn)?？荚囉?jì)分均采用百分制。對(duì)所有受試學(xué)生進(jìn)行匿名問(wèn)卷調(diào)查，問(wèn)卷內(nèi)容主要包括基礎(chǔ)理論知識(shí)、學(xué)習(xí)能力、學(xué)習(xí)的積極性以及臨床思維能力等。學(xué)生自己進(jìn)行評(píng)分，每個(gè)項(xiàng)目以10分制計(jì)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

該研究應(yīng)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)，實(shí)驗(yàn)所得數(shù)據(jù)均為計(jì)量資料，遂以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間差異比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 研究結(jié)果

2.1 比較兩組間學(xué)生的基本理論知識(shí)掌握、病例分析及臨床思維能力

與傳統(tǒng)教學(xué)組學(xué)生相比較，實(shí)驗(yàn)組(心血管介入手術(shù)觀摩+PBL教學(xué))學(xué)生的學(xué)習(xí)成績(jī)得到顯著提升，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，具體結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兩組學(xué)生基本理論知識(shí)、病例分析和臨床思維能力成績(jī)比較分)

2.2 兩組學(xué)生問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果分析比較

與傳統(tǒng)教學(xué)組學(xué)生比較，實(shí)驗(yàn)組的學(xué)生學(xué)習(xí)積極性、學(xué)習(xí)能力培養(yǎng)、理論知識(shí)理解和臨床思維能力等方面，均有極其顯著的提高，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，具體統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表2。

表2 兩組學(xué)生問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果比較分)

3 討論

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)及社會(huì)的快速發(fā)展，人口老齡化進(jìn)展迅速，疾病譜發(fā)生了巨大變化，心血管病患病率急劇上升，其致死及致殘率極高，給家庭及社會(huì)造成極其沉重的負(fù)擔(dān)[5]。一方面，心血管疾病多發(fā)病急、病情危重、復(fù)雜多變、所用藥物特殊、專(zhuān)科性極強(qiáng)，并且診治困難及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)高。另一方面，相比之下，我國(guó)臨床醫(yī)療資源明顯不足，尤其是高素質(zhì)心血管醫(yī)師緊缺，需要快速培養(yǎng)大批高素質(zhì)心血管內(nèi)科醫(yī)師以彌補(bǔ)臨床之急需。

現(xiàn)實(shí)情況是心血管解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、心血管生理以及發(fā)病的病理及病理生理機(jī)制晦澀難懂，治療藥物的藥理作用機(jī)制復(fù)雜，臨床醫(yī)學(xué)生普遍感覺(jué)心內(nèi)科知識(shí)難學(xué)且不易掌握，由此導(dǎo)致很多學(xué)生對(duì)心血管內(nèi)科知識(shí)的學(xué)習(xí)產(chǎn)生畏懼心理及抵觸情緒，甚至放棄。學(xué)習(xí)積極性差，進(jìn)而基本理論掌握不夠，更難靈活利用所學(xué)知識(shí)解釋及解決實(shí)際臨床問(wèn)題。所以，歷來(lái)心血管內(nèi)科的臨床教學(xué)都是橫亙?cè)卺t(yī)學(xué)教育者面前的難題，人們一直試圖尋找更好更有效地教學(xué)方法[8]。

近年來(lái)基于問(wèn)題式學(xué)習(xí)的PBL 教學(xué)模式應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)，該教學(xué)模式要求教師提前構(gòu)建問(wèn)題，調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極主動(dòng)性，學(xué)生通過(guò)各種方式方法自主搜集資料，多數(shù)需要翻閱曾經(jīng)學(xué)過(guò)的基礎(chǔ)知識(shí)，獨(dú)立解決問(wèn)題，并進(jìn)行分組討論，最后進(jìn)行課堂總結(jié)[9]。

實(shí)施 PBL 教學(xué)模式，就是讓學(xué)生置身于臨床問(wèn)題中，以臨床問(wèn)題為導(dǎo)向調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性和創(chuàng)造性，進(jìn)而培養(yǎng)其獨(dú)立思考問(wèn)題的習(xí)慣和自主解決問(wèn)題的能力，將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合。而且，如此長(zhǎng)時(shí)間鍛煉可使醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力以及語(yǔ)言表達(dá)能力亦能得到迅速有效提高。同時(shí)，教師在與學(xué)生的溝通交流過(guò)程中，教師不斷地要回答醫(yī)學(xué)生提出的各種問(wèn)題，由此督促教師不斷學(xué)習(xí)掌握新知識(shí)拓寬視野，以達(dá)到教學(xué)相長(zhǎng)。在教學(xué)實(shí)踐中，PBL 教學(xué)模式極大地促進(jìn)了教學(xué)效率的提高，提高了醫(yī)學(xué)生獨(dú)立自主解決問(wèn)題的能力。

然而，即使將PBL 教學(xué)模式應(yīng)用于心內(nèi)科臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)，由于心血管解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，尤其心律失常等心血管疾病的病理生理機(jī)制極其難懂，涉及許多時(shí)間空間概念，過(guò)于抽象復(fù)雜，對(duì)于初學(xué)者來(lái)說(shuō)堪比天書(shū)。所以，在心內(nèi)科教學(xué)中急需要一種教學(xué)方法能將心血管解剖和心電生理機(jī)制實(shí)體可視化。而目前的介入手術(shù)涉及心內(nèi)科幾乎每個(gè)疾病，在手術(shù)過(guò)程中可以看到心臟及血管在人體內(nèi)真實(shí)的解剖位置及毗鄰關(guān)系。IVUS[10]及OCT[11]指導(dǎo)下的冠脈介入治療，可以看到詳細(xì)的冠脈內(nèi)病理情況及支架植入情況。加之，CARTO及Ensite 3000心臟三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)可以通過(guò)對(duì)心臟內(nèi)腔面的多點(diǎn)標(biāo)測(cè)，能清楚直觀地顯示心腔內(nèi)三維立體解剖圖像、各種異常電活動(dòng)傳導(dǎo)順序以及消融導(dǎo)管的位置，能夠?qū)崟r(shí)立體顯示特殊的解剖結(jié)構(gòu)，標(biāo)識(shí)正常解剖位置如上下腔靜脈、冠狀竇、希氏束、肺靜脈、房室瓣環(huán)及特殊部位如低電壓瘢痕區(qū)等[12]。在帶教教師的詳細(xì)講解下，學(xué)生在導(dǎo)管室有序觀摩各種介入手術(shù)，通過(guò)直觀和動(dòng)態(tài)的觀摩各種介入手術(shù)演示，加深學(xué)生對(duì)不同心血管疾病的深入認(rèn)識(shí)，印象真實(shí)清晰，記憶深刻。

教師結(jié)合 PBL教學(xué)法緊密?chē)@心內(nèi)科疾病的重點(diǎn)難點(diǎn)，提出問(wèn)題，通過(guò)學(xué)生深入探究獲得答案，由此激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣，鍛煉其積極主動(dòng)解決問(wèn)題的能力。而且，通過(guò)我們的研究發(fā)現(xiàn)心血管介入手術(shù)觀摩并結(jié)合PBL教學(xué)，可以顯著提高學(xué)生的基本理論、病例分析和臨床思維考核成績(jī)。同樣，問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示心血管介入手術(shù)觀摩結(jié)合PBL教學(xué)模式明顯促進(jìn)了學(xué)生學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性、提高了學(xué)生學(xué)習(xí)和理解理論知識(shí)的能力、拓展了學(xué)生臨床思維能力等。

綜上所述，介入手術(shù)觀摩聯(lián)合PBL教學(xué)顯著提高了臨床醫(yī)學(xué)生在心內(nèi)科的學(xué)習(xí)效果，是一種更加注重以學(xué)生為主體的教學(xué)理念，能更好地鍛煉臨床醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力。因此，我們將進(jìn)一步深入探索這一新的教學(xué)模式在心血管內(nèi)科臨床教學(xué)中的作用，并在教學(xué)實(shí)踐中根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行不斷完善以持續(xù)提高心內(nèi)科教學(xué)效果。