孕產(chǎn)期肺血栓栓塞的預(yù)防、識(shí)別及處理

蔣欣積

【中圖分類號(hào)】R473.71???????????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A???????????? 【文章編號(hào)】2107-2306（2021）11--01

什么是肺血栓？

肺血栓指的是各種栓子導(dǎo)致肺動(dòng)脈阻塞的一組疾病或者臨床綜合征總稱，包括，空氣栓塞、羊水栓塞、脂肪栓塞、肺血栓栓塞。其中有75至90%肺血栓來源于盆腔靜脈、深靜脈以及下腔靜脈。相比于同齡婦女，孕婦肺血栓發(fā)病率為其5倍。在孕產(chǎn)期出現(xiàn)肺血栓的幾率為0.09至0.7%，有將近66%的患者于產(chǎn)后發(fā)病，是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的主要原因。對(duì)于孕產(chǎn)期肺血栓如果沒有加以及時(shí)地發(fā)現(xiàn)和處理，患者極有可能猝死。

肺血栓臨床表現(xiàn)

因?yàn)樗ㄗ哟笮?、?shù)量有差異性，個(gè)體肺血栓臨床表現(xiàn)也存在較大差異。首先栓子較小情況下患者沒有相關(guān)癥狀，或者只是表現(xiàn)為原有疾病加重，呼吸困難、咳嗽、胸痛，癥狀表現(xiàn)較輕。栓子較大情況下，患者會(huì)出現(xiàn)循環(huán)障礙問題，出現(xiàn)短時(shí)間的心臟驟停，猝死。栓子大小中等患者會(huì)出現(xiàn)不同臨床癥狀。84%患者出現(xiàn)突然間的呼吸困難，呼吸快并且頻，每分鐘可達(dá)40至50次。2/3的患者存在胸痛不適癥狀，主要表現(xiàn)為胸膜刺激性疼痛，和吸氣、呼氣存在較大關(guān)系，并且能夠聽到胸膜摩擦的聲音。50%的患者存在咳嗽癥狀，33%的患者存在咯血癥狀，并且肺部發(fā)出啰音。少數(shù)患者休克、昏厥。

肺血栓識(shí)別

肺血栓初篩檢查

X片

通過X片能夠觀察到患者存在胸腔積液和肺不張，在肺門位置存在彌散或者塊狀陰影，偶爾能夠觀察到膈肌抬高。但將近30%的患者肺部X片正常。

心電圖

肺血栓心電圖通常表現(xiàn)為心動(dòng)過速，當(dāng)存在大面積肺血栓時(shí)顯示T3、Q3、S1圖形，即Ⅲ導(dǎo)聯(lián)存在T波和S波倒置，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)存在寬大S波，并且存在右束支傳導(dǎo)阻滯。

實(shí)驗(yàn)室檢查

抽取患者靜脈血液對(duì)于D二聚體進(jìn)行檢測(cè)，正常人指數(shù)為500μg/L，而肺血栓患者數(shù)值明顯升高，D-二聚體數(shù)值多大于2000μg/L，甚至超過8000μg/L。通過實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)肺血栓的診斷具有較大的幫助。現(xiàn)階段，檢測(cè)D-二聚體判斷肺血栓敏感性達(dá)到98%，特異性30%。

肺血栓準(zhǔn)確檢查

因?yàn)榉窝ㄅR床表現(xiàn)特異性較小，很容易和其他疾病混淆，導(dǎo)致存在較高的誤診和漏診，因此，需要對(duì)肺血栓進(jìn)行準(zhǔn)確的檢查?，F(xiàn)階段，較為常用的肺血栓檢查方式為通氣灌注肺掃描，該方式是當(dāng)前國(guó)際上公認(rèn)的對(duì)于肺血栓診斷最為敏感并且創(chuàng)傷最小的方法，特異性達(dá)88%，通過Tc對(duì)微球蛋白進(jìn)行標(biāo)記，通過靜脈注射后對(duì)肺部的血液循環(huán)情況進(jìn)行掃描，通氣掃描診斷。對(duì)于正常人員可以排除肺血栓，高度可疑者進(jìn)行抗凝治療，如果為低度中度可疑者進(jìn)行超聲檢查，如果為肺血栓則開展抗凝治療，對(duì)于無法準(zhǔn)確診斷的患者進(jìn)行靜脈造影診斷。除此之外，對(duì)于肺血栓的診斷還包括螺旋CT掃描、磁共振、肺部動(dòng)脈造影等方式。

孕產(chǎn)期肺血栓的處理

對(duì)于孕產(chǎn)期肺血栓的治療需要對(duì)癥治療，維持患者正常的呼吸循環(huán)，對(duì)低氧血癥進(jìn)行糾正。首先吸氧，通過面罩法、氣管插管方式供養(yǎng)，高流量，保持為70mmHg。之后進(jìn)行止痛，如果患者存在劇烈的胸部疼痛或者煩躁需要注射嗎啡或者哌啶。促使患者冠狀動(dòng)脈和支氣管舒張，肺動(dòng)脈痙攣，強(qiáng)化心肌的收縮力，較為常用的方法為靜滴丙腎上腺素1mg加入5%葡萄糖500mL，以2至10μg/（kg·min）。部分患者可以使用阿托品解除肺部動(dòng)脈痙攣情況。對(duì)患者心臟功能衰竭情況進(jìn)行糾正，使用西地蘭進(jìn)行治療。為避免患者出現(xiàn)休克情況，可以使用多巴胺、多巴酚丁胺等升壓藥物進(jìn)行治療。

進(jìn)行緊急處理治療后需要按照患者情況進(jìn)行特殊治療。主要包括抗凝治療、溶栓治療和手術(shù)治療?？鼓委熓潜苊庋〝U(kuò)展和再栓塞。確診后需要使用肝素進(jìn)行治療，用藥時(shí)需要首先小劑量，之后逐漸提升藥劑量。也可以通過使用低分子肝素進(jìn)行治療，此類藥劑為新型的抗凝藥物，能夠有效預(yù)防血栓的再次形成，同時(shí)相比于肝素，能夠避免出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、出血等并發(fā)癥。

溶栓治療的應(yīng)用。在妊娠和產(chǎn)后的兩個(gè)星期不可使用溶栓方式進(jìn)行治療，因?yàn)槿芩ㄖ委熆赡軐?dǎo)致孕婦出現(xiàn)大出血情況，但是如果患者存在大范圍肺血栓引發(fā)肺部動(dòng)脈高壓、血管痙攣對(duì)孕婦生命安全造成威脅是，需要進(jìn)行溶栓治療。藥物包括尿激酶、愛通立等。手術(shù)治療則是對(duì)肺血栓進(jìn)行摘除。

肺血栓的預(yù)防

對(duì)于肺血栓的預(yù)防需要對(duì)高危誘發(fā)因素加以充分的了解認(rèn)識(shí)，其中包括高凝狀態(tài)、血管損傷、靜脈瘀滯、體型肥胖以及高齡等。特別是孕婦本身存在深靜脈血栓，在產(chǎn)前需要對(duì)患者情況加以密切的觀察，在產(chǎn)后需要鼓勵(lì)其盡早下床活動(dòng)，臥床休息時(shí)抬高下肢，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，適當(dāng)活動(dòng)小腿肌肉。如果孕婦存在肺血栓病史，需要在孕早期以及中期使用肝素進(jìn)行治療，促使機(jī)體內(nèi)凝血活酶的作用時(shí)間延長(zhǎng)1.5倍，避免肺血栓形成。對(duì)于深靜脈血栓導(dǎo)致肺血栓發(fā)病患者，需要在下肢靜脈中植入血栓濾器，但是在濾器位置血栓形成幾率為16%，因此需要在手術(shù)后長(zhǎng)期進(jìn)行抗凝治療。另外，孕產(chǎn)期肺血栓患者需要在飲食方面加以注意，避免食用高脂肪、高膽固醇食物，減少使用高油食物，多吃新鮮的瓜果蔬菜，保持良好的休息，進(jìn)行適量的運(yùn)動(dòng)，避免血栓的形成。

在孕產(chǎn)期肺血栓發(fā)病幾率較大，因此寶媽寶爸需要對(duì)高危誘發(fā)因素進(jìn)行全面地了解，積極做好預(yù)防工作，如果存在靜脈血栓更加加以注意，有效預(yù)防肺血栓的形成。