2012—2014年解放軍白求恩國際和平醫(yī)院中藥處方用藥分析

陳 虹 ，張小麗，張鳳霞，李桂霞，劉建芳(解放軍白求恩國際和平醫(yī)院藥劑科，河北 石家莊 050082)

中醫(yī)中藥是祖國醫(yī)學之瑰寶，辨證論治是中醫(yī)認識、治療疾病的基本原則。我國中藥材資源豐富，品種繁多。2010 年版《中華人民共和國藥典:一部》(以下簡稱《中國藥典》)在“凡例十三”中明確定義了“飲片系指藥材經(jīng)過炮制后可直接用于中醫(yī)臨床或制劑生產(chǎn)使用的處方藥品”，對藥材和中藥飲片進行了界定。炮制是指對藥材進行一系列處理如焙、浸、熬、炒、炮等傳統(tǒng)工藝加工，炮制后的藥物成分有所變化，性味、歸經(jīng)、作用趨向和藥效也有差別，是保證臨床療效的有效手段。保證實現(xiàn)醫(yī)師處方中正確的中藥飲片炮制需求，是中藥材及中藥飲片除了講究“道地”以外的保證其品質和質量的重要因素?，F(xiàn)對解放軍白求恩國際和平醫(yī)院(以下簡稱“我院”)中藥飲片的使用和銷售情況進行調查發(fā)現(xiàn)，探究其內(nèi)在關系和規(guī)律，并對中藥處方進行評價，以促進中藥飲片的臨床合理應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來源于我院信息管理系統(tǒng)中2012—2014 年門診患者和住院患者的處方及醫(yī)囑。

1.2 方法

統(tǒng)計2012 年1 月—2014 年10 月中藥飲片的總銷售量、銷售金額、用量排序居前50 位的的中藥飲片，結合處方分析，考察其臨床應用的主要方向。

2 結果

2.1 中藥飲片總銷售量和總銷售金額

2012 年我院中藥飲片總銷售量為14 644 258 g，2013 年為15 800 399 g，2014 年(1—10 月)為10 183 546 g，呈逐年遞增趨勢。2012 年我院中藥飲片總銷售金額為1 576 340.04 元，2013 年為1 550 389.17 元，2014 年(1—10 月)為1 500 794.96 元。因我院從2013 年6 月起進行了價格調整，故對總銷售金額的分析不具有統(tǒng)計學方面的意義。

2.2 用量排序居前50 位的中藥飲片

我院現(xiàn)有中藥飲片442 種，其中含《中國藥典》品種398 種，占總數(shù)的90.0%。2012 年、2013 年、2014 年1—10 月用量排序居前50 位的中藥飲片見表1 ～3。2012 年1 月—2014年10 月用量排序居前50 位的藥材中，相同品種共43 種，分別為:(1)補益藥:太子參、黨參、黃芪、白術、炒白術、山藥、甘草、當歸、熟地、白芍、麥冬、女貞子;(2)清熱解毒藥:夏枯草、黃芩、生地、丹皮、赤芍、連翹、蒲公英、白花蛇舌草;(3)安神藥:龍骨、牡蠣、炒棗仁、合歡皮、夜交藤;(4)利水滲濕藥:茯苓、澤瀉、薏米;(5)收斂固澀藥:浮小麥、芡實、山茱萸;(6)活血化瘀藥:丹參、雞血藤;(7)消食導滯藥:焦麥芽、炒谷芽;(8)瀉下藥:大黃、芒硝;(9)理氣藥:陳皮、枳殼;(10)化痰止咳藥:清半夏、葶藶子;(11)解表藥:柴胡;(12)止血藥:白茅根。不同品種11 種，包括:紅花、蒼術、益母草、沙參、川芎、枸杞子、石韋、玄參、魚腥草、厚樸、萊菔子。3 年中用量排序均居前10 位的有黃芪、茯苓、炒麥芽、丹參、雞血藤、牡蠣、當歸、炒谷芽，其中，黃芪、茯苓在3 年中均居于第1、2 位。用藥總量排序居前50 位的中藥飲片中，含補益藥12 種，清熱解毒藥8 種，安神藥5 種，利水滲濕藥3 種，收斂固澀藥3 種，活血化瘀藥2 種，消食藥2 種，瀉下藥2 種，理氣藥2 種，化痰止咳藥2 種，解表藥和止血藥各1 種。

表1 2012 年用量排序居前50 位的中藥飲片Tab 1 Top 50 Chinese herbal decoction pieces in terms of consumption quantity in 2012

2.3 DDDs 排序居前20 位的中藥飲片

各年度DDDs 排序均居前20 位的中藥飲片有14 個品種，排序居第1 位的均為利水滲濕藥茯苓;其次，補益藥使用較多，包括:黨參、黃芪、白術、炒白術、山藥、甘草、當歸、麥冬;另有清熱解毒藥:生地、黃芩、生地、丹皮、蒲公英;活血化瘀藥:丹參、雞血藤;利水滲濕藥:澤瀉、薏米;安神藥:牡蠣、炒棗仁、夜交藤;消食導滯藥:焦麥芽、炒谷芽;理氣藥:陳皮;解表藥:柴胡等，見表4。一些年消耗量較大的飲片，其使用頻率不一定較高，如雞血藤、炒麥芽等;而一些DDDs 值較大的飲片，年消耗量排序靠后，可見中藥飲片的年消耗量與DDDs 并無明顯相關性。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學是通過辨證施治來使用中藥的，在治療腫瘤、心血管疾病、糖尿病、類風濕性關節(jié)炎等慢性疾病過程中，多以扶正祛邪、清熱解毒為主，輔以利水滲濕、活血化瘀，進而再根據(jù)患者不同情況輔以治療其他病癥的中藥，以達到治療的目的。我院為三級甲等綜合性醫(yī)院，為全軍類風濕病、腎病診療中心，接診類風濕性關節(jié)炎、風濕性關節(jié)炎、類風濕性心臟病、腎病綜合征、慢性腎炎、腎功能不全、腎移植等患者較多。另外，我院腫瘤科分一、二病區(qū)，收治惡性腫瘤患者較多。中醫(yī)治療惡性腫瘤，以補益藥為主調節(jié)體內(nèi)臟腑氣血，輔以清熱解

毒藥，以清除體內(nèi)熱毒內(nèi)蘊，增強人體免疫功能，去除毒邪，進而達到提高患者抗腫瘤能力，這種治療方法被越來越多的患者所采納。此類患者的處方多采用補益藥、清熱解毒藥與利水滲濕藥或是補益藥、清熱解毒藥與活血化瘀藥聯(lián)用。3 年來，DDDs 排序居前10 位的中藥飲片中，至少有6 種為補益藥和清熱解毒藥，除部分受中醫(yī)師臨床用藥方面?zhèn)€人習慣的影響外，足以表明我院中藥應用的規(guī)律特征和治療方向。另外，利水滲濕藥、消食導滯藥、理氣藥在利水、健脾、燥濕等方面應用廣泛，可辨證施治于多種方劑中，使用頻次也較高。

表2 2013 年用量排序居前50 位的中藥飲片Tab 2 Top 50 Chinese herbal decoction pieces in terms of consumption quantity in 2013

表3 2014 年(1—10 月)用量排序居前50 位的中藥飲片Tab 3 Top 50 Chinese herbal decoction pieces in terms of consumption quantity from Janurary to October in 2014

表4 2012—2014 年DDDs 排序居前20 位的中藥飲片Tab 4 Top 20 Chinese herbal decoction pieces in terms of DDDs from 2012 to 2014

3 討論

3.1 我院使用中藥飲片的品種結構

2010 年版《中國藥典:一部》共收載藥材及飲片822 種，我院使用了398 種，占48.4%。我院使用的藥材及飲片品種共442 種，其中《中國藥典》收載的品種占90.0%，地方品種占10.0%;使用的炮制品共66 種，占全部中藥品種的41.9%，品種結構合理。

3.2 我院中藥飲片使用趨勢

按教材《中藥學》［1］分類，我院用量較大的中藥飲片品種在3 年中的使用相對穩(wěn)定。使用量排序居前列的品種中，補益藥較多(12 種)，包括黃芪、當歸、太子參、黨參、白術、炒白術、山藥、甘草、熟地、白芍、麥冬、女貞子;其次為清熱解毒藥(8 種)，包括夏枯草、黃芩、生地、丹皮、赤芍、連翹、蒲公英、白花蛇舌草;另外，安神藥5 種(龍骨、牡蠣、炒棗仁、合歡皮、夜交藤)，利水滲濕藥3 種(茯苓、澤瀉、薏米)。表明我院中藥飲片的應用以治療慢性疾病為主，如類風濕性相關疾病、腎病相關疾病、心腦血管疾病、惡性腫瘤等。

3.3 不規(guī)范處方易造成藥品調劑錯誤

3.3.1 手寫處方書寫錯誤:目前，我院仍有醫(yī)師手寫開具處方，存在因主觀因素造成的書寫錯誤。尤其是住院醫(yī)囑處方，如遇到住院號、臨床診斷漏寫，醫(yī)師未簽名、蓋章，日期書寫錯誤等情況時極易造成錯誤，進而引發(fā)醫(yī)療糾紛。常見錯誤有:處方上患者姓名和住院號不一致，造成藥師調劑的困惑;手寫處方?jīng)]有醫(yī)師的簽名或未寫日期;后記中日期非當日;一般處方規(guī)定為7 d 用量，而既要求符合“醫(yī)保”規(guī)定不超量又要開具14 d 用量的患者，往往要求醫(yī)師將每味藥加大劑量。另外，我院為三級甲等醫(yī)院，急診科、消化科等科室常因診療需要而開具單味飲片的處方。由于開具處方的醫(yī)師為西醫(yī)師，故特別容易在處方選擇、藥品名稱、用藥劑量、給藥方法上出錯。例如:開具中藥飲片使用西藥處方;使用大黃粉灌腸卻在處方上只寫“大黃”，未標明“粉”;使用芒硝外敷消腫，卻誤將用法寫成“口服”。這些錯誤會導致患者外用藥內(nèi)服的危險，也會加大處方審核的工作量。

3.3.2 應重視生藥和炮制過的中藥飲片的區(qū)別:手寫處方常出現(xiàn)未標明產(chǎn)地和炮制類型的情況。2007 年發(fā)布的《處方管理辦法》“第二章第六條”明確指出:“對飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應當在藥品名稱之前寫明”。常易開具的不標明其制法的中藥飲片有“首烏”(我院藥房有何首烏和制首烏)、大黃(我院藥房有生大黃、制大黃、大黃粉、大黃炭)、山楂(我院藥房有焦山楂、生山楂)、麥芽(我院藥房有焦麥芽、炒麥芽、生麥芽)、牡蠣(我院藥房有生牡蠣、煅牡蠣)等。(1)何首烏具有解毒消癰、潤腸通便的功效;制何首烏為何首烏的炮制品，具有補肝腎、益精血、烏須發(fā)、強筋骨的功效。有研究結果表明，制何首烏有抗四氯化碳所致大鼠肝臟纖維化變化的作用，雖然不能單方用來治療肝纖維化，但能減少纖維化程度和腹水的發(fā)生［2］。而關于何首烏的肝臟不良反應，自20 世紀末開始國內(nèi)外便不斷有報道。澳大利亞醫(yī)療用品監(jiān)管局還曾于2008 年4 月要求含有何首烏的制劑必須標明:服用該制劑可能會導致肝損傷［3-4］。(2)大黃的炮制方法有酒浸、酒炒、醋炒、鹽水炒、炒焦、炒炭等，在臨床上功能主治各有差異，必須引起重視［5］。屬原生藥材的生大黃，功能攻積導滯，主治胃腸實熱積滯、大便秘結者。而酒大黃則在臨床常用于治療血熱妄行所致的吐血、衄血，火邪上炎、瘀血腫痛，有鎮(zhèn)痛抗炎的作用［6］。熟大黃酒炙時間較酒大黃更長，其瀉下作用變得緩和，能減輕瀉下時的腹痛，增強活血化瘀作用。大黃炭的瀉下功能極弱，而收斂和吸附作用相對增強，有止血、止瀉的功效，主治大腸有積滯的大便下血、外傷出血、吐血、崩漏等病癥。(3)來源于薔薇科植物山里紅干燥成熟果實的山楂具有消食健胃、行氣散瘀、化濁降脂的功效，經(jīng)炒焦后其酸性降低，產(chǎn)生苦味，對胃的刺激有所降低，消食導滯作用增強，用于肉食積滯、瀉痢不爽［7-8］。

3.3.3 其他藥名簡寫、合寫及藥名模棱兩可造成的隱患:(1)藥名合寫，例如:炒谷麥芽指炒谷芽和炒麥芽;龍牡指煅龍骨和煅牡蠣;蒼白術指蒼術和白術;青陳皮指青皮和陳皮;川草烏指制川烏和制草烏等。藥名合寫，一方面在門診收費處容易造成沒有藥學專業(yè)知識的收費人員的錯誤輸入和遺漏，患者反復退、收費，引起醫(yī)患關系緊張;另一方面易造成中藥房調配人員的調劑出錯;再者，由于沒有相關法規(guī)和管理規(guī)定的出臺，沒有統(tǒng)一的規(guī)定，無法明確藥名后面緊跟的克數(shù)是2 種中藥飲片的總質量還是各自的質量，也容易造成收費和調配時的不統(tǒng)一現(xiàn)象出現(xiàn)。(2)在手寫處方中常見的簡化字應用于中藥飲片，例如:鱉甲寫為“別甲”，萊菔子寫為“卜子”，白豆蔻寫為“白豆叩”，雞血藤寫為“雞血丁”，鉤藤寫為“勾丁”等。簡化字的使用容易造成藥品名稱混亂，延長收費時間。相關部門應建立健全中藥飲片的《處方管理規(guī)定》，詳化細化處方書寫規(guī)定、通用名使用規(guī)定，明確臨床可開具中藥處方醫(yī)師的權責及中藥飲片的相關處方評價細則，對醫(yī)療機構使用中藥飲片進行嚴格要求，提升其質量，使防病治病落到實處。(3)紫蘇，唇形科植物，以葉、梗、果實三部分分別入藥，其中紫蘇葉具有解表散寒、行氣和胃功效，紫蘇梗具有理氣寬中、止痛、安胎功效，紫蘇子具有降氣消痰、平喘、潤腸功效［9-11］。在調配處方時發(fā)現(xiàn)有醫(yī)師開具“紫蘇”，而我院藥房內(nèi)有紫蘇葉、紫蘇梗、蘇子，卻沒有全草，給調劑工作造成了困惑。另外，以“豆蔻”為名的中藥有4 味，分別為白豆蔻、草豆蔻、紅豆蔻、肉豆蔻，而醫(yī)師在處方中開具“豆蔻”;再者，醫(yī)師開具“牛膝”，藥房有懷牛膝和川牛膝2 種，均給調配工作造成了困惑。這些藥材名稱雖近似，但藥性各異，如不加以明晰，極易造成調配混亂。

3.4 關于醫(yī)院中藥房中藥飲片調劑的思考

3.4.1 不斷完善醫(yī)院電子信息系統(tǒng)，實時更新中藥飲片信息、名稱:藥劑科臨床藥學室應組織專業(yè)藥師對中藥材、中藥飲片、相關政策、法規(guī)進行搜集、分析、建檔，實時與醫(yī)院信息科更新，保證臨床及時、準確獲得信息。另外，應嚴格手寫處方的相關管理辦法、評價監(jiān)督機制，防微杜漸，防止由于書寫不規(guī)范、不正確導致的醫(yī)療糾紛。醫(yī)院應組織牽頭重視中藥的使用和發(fā)展，由藥劑科承辦，面向廣大中醫(yī)科工作人員，包括醫(yī)師、藥師、護士，就中藥飲片的政策法規(guī)、中藥飲片的分類、臨床功能主治、炮制學、易混淆藥材的鑒別、用藥禁忌、煎煮方法與注意事項等開展系列講座，組織考試評分，普及中藥材及中藥飲片知識，避免中醫(yī)師不識藥、中藥師不懂醫(yī)的現(xiàn)象。

3.4.2 細化醫(yī)院內(nèi)部的中藥處方點評管理制度:每月進行全院中藥處方點評，制訂相應的獎懲措施，讓監(jiān)督落到實處、發(fā)揮作用。加強中藥房窗口的審方力度，嚴把質量關，統(tǒng)一標準，杜絕不規(guī)范名稱、用法的出現(xiàn)。中藥師要加強專業(yè)學習，在中藥未曾真正實施“一藥一名”制之前，除要掌握中藥正名外，還應掌握處方常用名及本院醫(yī)師習慣用名，使中藥房與中醫(yī)師之間對處方名稱和給付的不同炮制品種達成一致;在調配時，如有疑問，不能主觀猜測，應與處方醫(yī)師聯(lián)系，明確后再調配，加強與臨床醫(yī)師、收費窗口的溝通和協(xié)調，既保證患者的用藥安全，也確保做好調劑工作。

3.4.3 規(guī)范要始于源頭:中藥材和中藥飲片質量受中藥品種、產(chǎn)地、采集、炮制、儲藏等因素的影響［12］。近年來，由于環(huán)境等多種因素影響，野生中藥材資源日益減少，市場需求量大，人工培植除了可能形成的無計劃培植外，非“道地”藥材產(chǎn)地種植的中藥材是否能滿足相關質量標準也是值得探討的，其種植地區(qū)的土壤標準、大氣標準、灌溉水標準等是否滿足相關條件值得藥農(nóng)和中藥生產(chǎn)企業(yè)探察和考究。再加上飲片市場除了國家級標準和部級標準外，各省和地區(qū)的地方標準難以達到統(tǒng)一，故中藥材市場混亂狀態(tài)嚴重，假劣飲片充斥，嚴重影響了臨床的取材施治。保護祖國傳統(tǒng)醫(yī)學，是每名中醫(yī)藥工作者的責任。中藥材及中藥飲片的質量管理不能單純從市場抓起，首先要盡量按道地藥材標準和出處做好栽培計劃，并出臺結合地域性的相關質量檢測標準?！皣罉藴?，嚴落實，嚴懲處”，從種植源頭做好考察和計劃，統(tǒng)籌地域性藥材種植，防止盲目造成的供求混亂，進而造成資源浪費和不必要的藥農(nóng)的經(jīng)濟損失。加強中藥材及中藥飲片的抽檢和質量管理工作，要遵循地方標準，制訂相關標準。但一定要將抽檢行為的結果落到實處，要明確:在培植上盡量不造成資源浪費;一旦發(fā)現(xiàn)質量不符合標準的偽藥、劣藥，則決不能姑息，應即刻采取撤市等相關措施并嚴懲，進而凈化市場，保證市場用藥來源的安全性。我國于2002 年通過《中藥材生產(chǎn)質量管理規(guī)范(試行)》(GAP)，希望通過此途徑確保中藥材質量。實施GAP，要求從多方面入手包括栽培管理、質量檢測、種質資源、包裝運輸、采收加工、生態(tài)環(huán)境、人員培訓等。《中藥材生產(chǎn)質量管理規(guī)范(試行)》明確指出，在加工過程中要避免降低藥效的行為出現(xiàn)，避免浪費;在包裝運輸中藥保證包裝材料對藥物無影響;倉庫儲藏時也要注意通風、干燥、避光等，防鼠、防蟲、防霉變。可見，藥材經(jīng)采摘、修整、炮制后，還需注意多個環(huán)節(jié)，才能保證中藥材及飲片供應到市場之前的安全、有效［13］。只有嚴把每一道關口，認真落實每一項制度，才能將“摻雜使假”“以次充好”“含硫超標”“非法加工”等丑陋行為曝光，才能真正杜絕市場中“投機倒把”的行為，才既可保證藥材質量又能維護市場理性繁榮。

3.5 展望

我國中醫(yī)藥的發(fā)展是幾千年來祖國醫(yī)學長期實踐的結果，其辨證論治的整體治療思想，有利于復雜病例的綜合治療，使無數(shù)疾患得到根治。然而，必須清楚認識到:中醫(yī)辨證是根本，藥物配伍更是關鍵［14］。應加強管理醫(yī)院中藥飲片，保證其安全、有效，一是抓來源，一是抓應用，即從采集、炮制、加工、運輸、儲藏以及規(guī)范市場管理入手定標準、嚴要求，抓根源;也要加強醫(yī)院相關專業(yè)知識的學習，普及中藥材基本常識，避免“藥不懂醫(yī)，醫(yī)不懂藥”的現(xiàn)象出現(xiàn)。相信通過多點、多層次的努力，中醫(yī)藥事業(yè)必將更加蓬勃發(fā)展。

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