PBL聯(lián)合CBL教學法在心臟外科實習教學中的應用

張 旭，葉夏提·吾買爾，嚴 飛，艾克熱木·吐爾遜，木拉提·阿不都熱合曼，霍 強，艾斯卡爾·沙比提

（新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心臟外一科，烏魯木齊830054）

以問題為導向的教學法（problem-based learn?ing，PBL）起源于20世紀60年代加拿大安大略省漢密爾頓的麥克馬斯特大學，后被荷蘭馬斯特里赫特林堡大學的醫(yī)學院作為學習方法，目前已有30 多年的歷史。美國、加拿大超過80%的醫(yī)學院校均采用PBL教學法[1]，在非洲、新加坡及拉丁美洲[2]亦均有實施。臨床中常用教學方法有：傳統(tǒng)的基于講座的教學方法（lecture-based learning，LBL）、以案例為導向的教學方法（case-based learning，CBL）及PBL 教學方法等。LBL教學法以教師為中心，通過傳統(tǒng)理論講座的方式進行授課。PBL教學法是以學生為中心，教學前設計一系列相關問題，使學生從問題入手，通過自身的能動性收集、采納相關資源去解決問題的教學模式。CBL教學法是利用臨床真實病例，帶教老師加以引導，注重培養(yǎng)學生的臨床思維。本研究旨在探討PBL 與CBL 相結合的教學方式在心臟外科臨床實習中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象選擇新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院進入心臟外科實習的2013級臨床醫(yī)學專業(yè)的本科學生60名，按照隨機數(shù)字表法分為試驗組（PBL+CBL 組）、對照組（LBL 組），試驗組采用PBL+CBL 聯(lián)合教學法，對照組采用單純LBL教學法教學，每組各30名。LBL組平均年齡（22.97±1.00）歲，男性14 例，女性16 例，入科時測試平均成績（12.9±1.73）分。PBL+CBL 組平均年齡（22.80±0.85）歲，男性13 例，女性17 例，入科測試平均成績（13.17±1.74）分。

1.2 教學方法2 組教學內容均為心臟外科常見疾病風濕性二尖瓣狹窄、先天性心臟病房間隔缺損，兩種疾病均是研究生入學考試、執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試要求內容，故臨床實習及出科考試中僅針對此兩種疾病進行教學及考試。授課內容包括：病因、病理生理、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷、鑒別診斷、治療及術后并發(fā)癥。為保證教學內容及授課質量的一致性，2 組所有課程內容均由同一名具有副教授職稱的教師授課。教師授課參考用書包括：《心臟外科監(jiān)護第二版》、《胸心外科學》、《外科學-胸心外科分冊》、《外科學》、《內科學》。

1.2.1 單純LBL 教學法 學生入科后，由帶教老師在授課前3 天布置相應章節(jié)的常規(guī)課前預習任務。采用多媒體（PPT）理論授課形式。授課學時為2 課時，其中風濕性二尖瓣狹窄1課時，先天性心臟病房間隔缺損1課時。

1.2.2 PBL+CBL 教學法 PBL+ CBL 組根據(jù)研究生入學考試及執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試要求設置病例（CBL的預習病例）及問題（PBL 的預習問題），將所設置的預習病例及問題于授課前3 天發(fā)于學生。預習問題及病例參照研究生入學考試及執(zhí)業(yè)醫(yī)師歷年真題，內容符合考試標準，難度適中。PBL+ CBL 授課包括，（1）課前準備：學生自行解答課前病例及問題，可利用多種教學資源，如教材、文獻、網(wǎng)絡資源等，并整理成書面材料；（2）病例及問題分析：授課老師課前檢查預習材料，依據(jù)學生預習、查找資料情況進行病例的講解分析，對學生分析病例思路進行引導，啟發(fā)學生獨立思考問題的能力，鼓勵學生自己提出疑問，并設計解決方案；（3）臨床實踐：將學生帶入病房，對病人進行系統(tǒng)、規(guī)范的病史詢問和體格檢查，整個過程按照病例分析、課前預習問題的解答思路進行。根據(jù)患者病情及治療需求，2 種疾病各收集6 名患者，共12 人。臨床實踐均已獲得患者知情同意。學生進行臨床實踐時，老師可進行現(xiàn)場指導；（4）課后總結：完成授課后，授課老師進行歸納、總結，突出本次學習的重點內容，復習和完善解決臨床問題的思路，引起學生對獨立實踐不足的反思。

1.3 教學效果評價

1.3.1 書面考核 本科室實習任務結束后進行?？荚囶}型包括：單項選擇30 題，每題1 分，病例采集30分，體格檢查30 分，問卷調查10 分。選擇題由教學小組在研究生入學考試及執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的歷年真題中進行甄選，要求題目不超綱，難度適中，均為單選題。病史采集按實際臨床接診時入院病歷書寫要求完成，體格檢查按照執(zhí)業(yè)醫(yī)師操作要求進行考核。

1.3.2 問卷調查 書面考試結束后進行，問卷調查共有10 個內容，滿意程度分為：是或滿意/不是或不滿意，“是或滿意”得1 分，“不是或不滿意”得0 分，滿分10分。得分越高則滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計學處理數(shù)據(jù)分析采用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件進行，計數(shù)資料以n(%)表示，采用卡方檢驗。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較2 組學生在性別、年齡、入科時測試成績上差異無統(tǒng)計學意義（P均>0.05），具有可比性，見表1。

表1 2組學生一般資料比較

2.2 考試成績比較通過比較均值可知，LBL 組學生在選擇題成績、病史采集、體格檢查、總成績上顯著低于PBL+CBL 組學生，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.001），見表2。

表2 2組學生考試成績比較結果（±s，分）

表2 2組學生考試成績比較結果（±s，分）

組別LBL組PBL+CBL組t值P選擇題成績19.67±4.16 23.23±3.10-3.762<0.001病史采集19.67±2.99 23.17±2.48-4.939<0.001體格檢查23.60±2.50 27.13±2.06-5.971<0.001總成績70.13±7.91 83.43±6.68-7.036<0.001

2.3 教學方法滿意度比較PBL+CBL 組學生對教學方式的滿意度結果高于LBL 組學生，見表3。2 組間滿意度比較，差異具有統(tǒng)計學意義（t=-12.671，P<0.001），見表4。

表3 2組問卷調查結果比較/ 例（%）

表4 2組學生對教學方法滿意度得分結果比較/（±s，分）

表4 2組學生對教學方法滿意度得分結果比較/（±s，分）

組別LBL組PBL+CBL組教學滿意度得分7.20±1.13 9.90±0.31 t值-12.671 P<0.001

3 討論

PBL教學模式特點在于以問題為中心，而CBL教學模式的特點則是直接面對真實的臨床病例。心臟外科專業(yè)性較強，手術等級高，若不接受正規(guī)的臨床技能培訓，本科實習學生難以參與心臟及大血管手術及治療，從而導致實習效果不佳。本科學生實習采用傳統(tǒng)的理論教學方法在臨床工作中具有一定的局限性。故本研究采用PBL+CBL 相結合的教學模式，將理論問題與臨床真實病例相融合，可提高學生參與度，有利于培養(yǎng)學生臨床思維能力，且學生可在短期內熟悉規(guī)范的疾病診治流程，在實際教學中的認可度和使用度較高[3-5]。

在試卷選擇題成績中，PBL+ CBL 組成績優(yōu)于LBL 組，說明PBL+ CBL 組學生主動學習的能力有所提高，對知識點的掌握程度較高，強化了學生對重要知識點的掌握。在病史采集成績與體格檢查成績中，PBL+ CBL 組學生成績均高于LBL 組，提示PBL+CBL組學生對臨床基本技能、采集病史及體格檢查掌握度較好。說明聯(lián)合教學方式對學生臨床技能、醫(yī)患溝通能力的提高均有促進作用，學生能較快熟悉收治病人流程。結合真實病例，PBL+ CBL 組學生運用理論解決實際問題成效顯著。在對教學方法滿意度調查中，PBL+ CBL組學生表現(xiàn)出更積極的態(tài)度，提示該教學方式能夠調動學生的主觀能動性，使學生更有興趣投入到臨床真實病例中，對理論知識的掌握無疑更有優(yōu)越性，并提高學生發(fā)現(xiàn)、思考及嘗試解決問題的能力，在培養(yǎng)學生臨床思維能力的同時起到了一定的激勵作用[6-7]。 PBL+CBL 教學模式能夠結合兩者優(yōu)勢，避免二者重點不突出、內容拓展太過、獨立思考能力欠佳等弊端。該教學模式直接將學生引入臨床實踐，面對真實病例獨立操作，實踐中發(fā)現(xiàn)問題，嘗試自行解決，加深其對理論知識的掌握。

綜上所述，PBL+CBL 教學模式可提高學生對重點知識的掌握、醫(yī)患溝通能力、實習效果及學生主觀能動性。其教學效果優(yōu)于單純LBL教學模式，值得推廣到臨床科室的實習中。