聽力損傷在法醫(yī)學(xué)鑒定中相關(guān)問題探討

張德寶

（安徽新萊蒂克司法鑒定中心，安徽 合肥 230000）

外傷導(dǎo)致的聽力障礙經(jīng)常出現(xiàn)于法醫(yī)學(xué)活體損傷鑒定中，且在法醫(yī)臨床學(xué)鑒定中，其也是難度較大的一項(xiàng)內(nèi)容，諸多司法鑒定人均將其納入到了難度較大的鑒定事項(xiàng)之中。一些被鑒定人為了獲得最大化的利益，經(jīng)常將自己的耳聾程度夸大甚至偽裝完全失聰，須知鑒定結(jié)論的客觀正確與否將對雙方的切身利益產(chǎn)生直接影響，所以開展科學(xué)、正確的鑒定聽力損傷，意義極為重大。

一、聽力損傷診斷中的幾種常用客觀測聽法

（一）純音氣導(dǎo)測聽

純音氣導(dǎo)測聽主要用于了解聽敏度，不論是國家，還是省級鑒定標(biāo)準(zhǔn)，在對傷情進(jìn)行鑒定方面，無一例外的都是以純音測聽的氣導(dǎo)聽力損失為基礎(chǔ)而展開的。以傷者在測試中的行為反應(yīng)為基礎(chǔ)，同時(shí)比較兩次測試結(jié)果的差異大小，對傷者有無偽裝失聰或夸大聾的程度進(jìn)行初步判斷，借助不斷對其進(jìn)行心理暗示和檢查，就可以得到真實(shí)的純音聽閾。從某種程度上來說，純音聽閾體現(xiàn)了受試者不同頻率的聽敏度，但是這種方法主觀性較強(qiáng)，一旦被檢者的主觀意識存在偏差，又或是檢測者的技術(shù)水平出現(xiàn)較大波動，均會對診斷結(jié)果造成直接影響，這時(shí)候只借助主觀純音測聽，往往無法將真實(shí)聽閾獲得［1］。針對不能主觀配合測聽的患者，臨床上展開了諸多研究，其目的在于更好地評價(jià)純音聽閾的真實(shí)性，又或是針對配合度不高的受試者，找出其真實(shí)聽閾。

（二）聲導(dǎo)抗測聽

聲導(dǎo)抗測試屬于一種客觀測聽方法，其采取生理物理手段檢查中耳傳音系統(tǒng)，并測試腦干聽覺同類功能，在臨床上多在對各種腦干病患、感音性和傳音性耳聾進(jìn)行診斷中運(yùn)用，定位診斷價(jià)值較高。聲導(dǎo)抗屬于客觀測聽法，借助對鼓室功能曲線進(jìn)行分析，可以加深對咽鼓管、中耳是否有器質(zhì)性病變的了解。測試蹬骨肌反射閾在鑒別部分夸大聾和裝聾方面具有顯著效果，如蹬骨肌反射閾比聽閾低時(shí)，所測得的聽閾也就是夸大的聽閾。聲導(dǎo)抗測試中的聲反射閾能夠?qū)β暦瓷溟撟鞒鲇行卸?，在極重度聽力損失和正常聽力兩種情況下，聲反射閡十分符合純音聽閾，其可以有效鑒別裝聾的情況。但如果是測試中耳病變，則無需參考聲反射消失，即使參考，意義也不大。

（三）聽性腦干誘發(fā)電位

現(xiàn)階段，一般在檢查聽神經(jīng)和腦干功能障礙時(shí)會較多地應(yīng)用聽性腦干誘發(fā)電位，特別是在鑒別診斷偽聾中發(fā)揮著關(guān)鍵作用?，F(xiàn)階段，通過分析諸多研究可知，大部分觀點(diǎn)都認(rèn)為ABR.V波反應(yīng)閾值和純音聽閾的差距在IO.15dB，不然則表示傷者的純音聽閾有不客觀因素存在，由于聽力損失鑒定標(biāo)準(zhǔn)選取的是純音四個(gè)頻率（4000、2000、1000、500Hz）的平均值，而目前ABR測試以短聲刺激為主，其聲能介于2000-4000Hz之間，因而，V波反應(yīng)閾所反映的往往只是這一階段的聽力情況，對于中低頻的聽力狀況無法做出準(zhǔn)確反映，由此也就讓法醫(yī)學(xué)聽力損傷鑒定結(jié)論的準(zhǔn)確性不能得到有效保障。

二、當(dāng)前聽力損傷的法醫(yī)學(xué)鑒定中的難點(diǎn)

（一）難以把握標(biāo)準(zhǔn)

針對耳部損傷的功能障礙情況，在《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》中主要參照的是分貝數(shù)和聽力減退，而就偽聾，若是使用分貝，法醫(yī)則不能將人為因素排除，只可以向傷者提出要求，讓其做誘發(fā)電位聲阻抗，但誘發(fā)電位聲阻抗只可以將是否有神經(jīng)損傷存在檢測到，而不能得出降低的程度，所以難以鑒定聽力損傷。耳廓損傷創(chuàng)口要計(jì)算長度，所以標(biāo)準(zhǔn)中只將耳廓缺損、廓變形程度當(dāng)作衡量標(biāo)準(zhǔn)，很容易導(dǎo)致傷者出現(xiàn)不滿情緒。

（二）鑒定依據(jù)缺乏客觀性

鑒定的依據(jù)必須具備準(zhǔn)確性和客觀性，但耳部損傷導(dǎo)致聽力降低，現(xiàn)階段主要采用電測聽這種檢測儀器，而運(yùn)用電測聽進(jìn)行檢測的時(shí)候，檢測者接收到的信號主要是傷者發(fā)出的，如果傷者了解這種檢測的原理，偽裝難度便不大，進(jìn)而擴(kuò)大聽力降低的程度，所以不能將損傷的具體程度體現(xiàn)出來。

（三）具有較強(qiáng)的?？菩裕ㄡt(yī)使用的器材不夠先進(jìn)

以鼓膜穿孔為例，其出現(xiàn)或許和外傷有關(guān)，也可能是因?yàn)橹卸撞l(fā)造成的，具體鑒別就依賴于法醫(yī)的檢查與判斷。在我國，有很多人都曾出現(xiàn)中耳炎合并鼓膜穿孔的情況，部分傷者受中耳炎的影響出現(xiàn)穿孔，但卻故意將中耳炎病史隱瞞，謊稱是因?yàn)橥鈧鴮?dǎo)致鼓膜穿孔。須知，二者的發(fā)生地有明顯不同，外傷性鼓膜穿孔發(fā)生于鼓膜的緊張部，而因中耳炎所致的鼓膜穿孔卻存在于松弛部；外傷性鼓膜穿孔一般呈三角形或線性，而中耳炎造成的鼓膜穿孔的形狀則沒有規(guī)則。通常，若只是普通的外傷性鼓膜穿孔，則很快便可痊愈，較小的穿孔幾天便可痊愈，而中耳炎導(dǎo)致的鼓膜穿孔愈合難度較大，亦或愈合后會再一次穿孔。因?yàn)橥鈧斐傻墓哪ご┛妆容^新鮮，穿孔附近或外耳道可以看見血痂或血液。在辦案的時(shí)候，此類鑒別必不可少。

三、加強(qiáng)聽力損傷的法醫(yī)學(xué)鑒定措施

（一）進(jìn)一步完善聽力損害標(biāo)準(zhǔn)

雖然部分鑒定標(biāo)準(zhǔn)在不同級別中對聽力損害數(shù)據(jù)予以了精確體現(xiàn)，但檢測手段卻無法與之相配合，建議標(biāo)準(zhǔn)修訂時(shí)在標(biāo)準(zhǔn)說明中清楚注明各種檢查的聽力預(yù)估值，包括主觀聽閾值40HzAERP和ABR等，充分聯(lián)系起客觀聽閾值與預(yù)估值最低的數(shù)值［2］。鑒于“雙耳極度聽覺障礙伴一側(cè)耳廓缺失（或嚴(yán)重畸形）”等一些標(biāo)準(zhǔn)缺乏科學(xué)性，就需圍繞臨床統(tǒng)計(jì)學(xué)進(jìn)行分析，如果僅僅只是一耳耳廓缺失。則對此側(cè)聽力的影響在20dB內(nèi)。耳廓缺失同中重度以上的聽覺障礙并未有較大的關(guān)系。反之，雖然耳廓完整但或許會受顱腦外傷的影響，而有中重度以上聽覺障礙出現(xiàn)。建議在重新修訂相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)候?qū)⑵浼{入考慮范圍。

（二）謹(jǐn)慎使用傷情聽力的假設(shè)前提

在鑒定中，使用頻率較高的一種方法就是參考對側(cè)，但當(dāng)對側(cè)耳朵有疾患的時(shí)候，也就沒有多大參考價(jià)值，若是對側(cè)耳朵長時(shí)間接觸噪聲、患有中耳炎等，均會導(dǎo)致聽覺受損［3］。要想使法醫(yī)臨床學(xué)得到良好發(fā)展，可以做好下述幾個(gè)方面：首先，抽樣調(diào)查特定群體的聽力，針對長期工作于不同噪聲環(huán)境中的人員，借助統(tǒng)計(jì)學(xué)方法統(tǒng)計(jì)分析其聽力損傷情況，從而構(gòu)建起不同人群基礎(chǔ)聽力水平參考值；其次，向社保和勞動部門提出建議，對用人單位提出明確要求，必須在固定的時(shí)間組織職工進(jìn)行體檢，職工的健康檔案主要由社保和勞動部門負(fù)責(zé)保管，以更好地了解其傷前身體狀況。

（三）聽力損害法醫(yī)臨床學(xué)鑒定的綜合分析判斷

第一，要注重了解損傷經(jīng)過。聽力損害鑒定多是圍繞外傷而展開的，但目前部分法醫(yī)卻對聽力障礙的結(jié)果較為注重。這種鑒定所得到的結(jié)果通常并不準(zhǔn)確，特別是要求鑒定的是傷者本人及其委托律師時(shí)，其口述的經(jīng)過通常都是從自身利益出發(fā)，故意捏造事情經(jīng)過或隱瞞事實(shí)，對鑒定人造成誤導(dǎo)，進(jìn)而做出對被鑒定人有利的分析判斷。第二，要注重分析主觀測聽結(jié)果，以免檢查失誤的問題出現(xiàn)。在對被鑒定人進(jìn)行主觀測聽時(shí)，為驗(yàn)證主觀測聽結(jié)果，就要求聽力檢查人員對偽聾測試法予以采用，但不能一味地相信客觀測聽結(jié)果，雖然客觀測聽法能夠幫助檢測者正確判斷受檢者是否為癔癥性聾或偽聾，但幾種客觀測聽法都有自身的不足存在，客觀測聽法是以臨床統(tǒng)計(jì)學(xué)預(yù)估聽力為基礎(chǔ)而展開的，就個(gè)體來說，較為特殊，要結(jié)合實(shí)際問題進(jìn)行分析。第三，重視分析實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、體征和相關(guān)影像學(xué)檢查、臨床癥狀。如影像學(xué)檢查完全正常，但若是傷者疑似有腦脊液漏，就需要進(jìn)行生化檢查；前庭功能檢查可以更好地對迷路震蕩、耳蝸損傷進(jìn)行判斷。第四，分析判斷損傷和聽力損害結(jié)果的因果關(guān)系，這點(diǎn)十分關(guān)鍵。從綜合層面上分析被鑒定人的諸多情況，包括受傷經(jīng)過、檢查結(jié)果、臨床表現(xiàn)等，與傷前聽力狀況相結(jié)合，必要的時(shí)候可以向臨床聽力學(xué)專家發(fā)出要求，讓其前來會診，從而對損傷和聽力損害結(jié)果之間的因果關(guān)系進(jìn)行分析，做出準(zhǔn)確判斷。

綜上，在當(dāng)前的聽力損傷法醫(yī)臨床鑒定工作中仍有諸多難點(diǎn)問題存在，對此就需要認(rèn)真研究這些難點(diǎn)，全方位考慮問題，與被鑒定人的職業(yè)與年齡相結(jié)合，聯(lián)系傷情和案情，對鑒定時(shí)限進(jìn)行嚴(yán)格把握。在必要的時(shí)候可以尋求相關(guān)科室專家的幫助，讓其前來會診?？偠灾?，只有確保聽力損傷的法醫(yī)臨床鑒定的準(zhǔn)確性、客觀性和全面性，才可以增強(qiáng)鑒定意見的公信力、客觀性和科學(xué)性。