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    李佩文教授基于六經(jīng)辨證治療化療相關性嘔吐經(jīng)驗*

    2021-11-24 08:38:26袁夢琪萬冬桂
    中醫(yī)藥導報 2021年11期
    關鍵詞:厥陰中焦半夏

    張 磊,袁夢琪,羅 璠,萬冬桂

    (1.北京中醫(yī)藥大學中日友好臨床醫(yī)學院,北京 100029;2.中日友好醫(yī)院,北京 100029)

    化療相關性嘔吐(chemotherapy-induced nausea and vomiting,CINV)是化療期間最常見的不良反應,其發(fā)生率可高達70%[1],即使聯(lián)合使用5-羥色胺3受體拮抗劑(5-HT3receptor antagonist,5-HT3RA)、糖皮質(zhì)激素等藥物,胃腸道副反應的控制率仍然不佳,且易出現(xiàn)更多的不良反應[2-3]。CINV不僅影響了患者的生活質(zhì)量,還會導致患者治療依從性下降,進而影響化療療效[4]。有效控制其發(fā)生可以提高患者生活質(zhì)量及化療耐受性。中醫(yī)藥在防治CINV方面優(yōu)勢明顯,不僅治療手段多,而且聯(lián)合5-HT3RA等西藥能起到增效減毒之功。孟金成等[5]研究表明中藥聯(lián)合帕洛諾司瓊治療化療相關性惡心嘔吐的總控制率高為93.75%,明顯高于單純使用帕洛諾司瓊的對照組;譚林深等[6]研究表明中藥不僅能夠提高惡心嘔吐的緩解率,還能有效減輕昂丹司瓊帶來的便秘、皮疹等不良反應。

    李佩文教授為中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合腫瘤內(nèi)科首席專家,全國名老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗指導老師,從事中醫(yī)藥防治惡性腫瘤研究五十余年,在中醫(yī)藥治療CINV方面經(jīng)驗豐富。李佩文教授基于《傷寒論》的六經(jīng)辨證體系論治化療相關性嘔吐療效顯著,為臨床治療提供了新的思路與方法。筆者有幸跟隨其學習,現(xiàn)將其經(jīng)驗及學術(shù)思想總結(jié)如下,以饗同道。

    1 病因病機

    CINV歸屬于中醫(yī)學中“嘔吐”的范疇,其基本病機為胃失和降,氣逆于上,病位在胃,與肝、脾關系密切[7]?!端貑枴づe痛論篇》言:“寒氣客于腸胃,厥逆上出,故痛而嘔也。”《諸病源候論》云:“嘔噦之病者,由脾胃有邪,谷氣不治所為也,胃受邪氣,逆則嘔”,均表明胃氣上逆是嘔吐發(fā)生的基本病機。古人認為凡脾胃不足及虛弱失調(diào)之人多有積聚之病[8],惡性腫瘤患者中焦本虛,化療藥物之毒邪乘虛直犯中焦,脾胃傷于藥毒而導致升降相因,納運相得功能失調(diào),胃氣不降反升而發(fā)生嘔吐;同時脾虛不能運化水液則痰飲內(nèi)停,阻礙中焦,不能運化水谷則氣血乏源,脾胃失養(yǎng);土虛木乘,肝氣沖逆使中焦氣機紊亂;脾腎先后天互資互助,中焦受邪致脾胃不足,無力滋養(yǎng)先天,腎氣虧損則腎火不能生脾土,腎水不能抑胃火。以上病理變化均會加重嘔吐。

    張仲景以六經(jīng)辨證為綱,將嘔吐的病機歸納為“實則陽明,虛則太陰”[9],《古今名醫(yī)薈萃》也記載:“厥陰所至,為脅痛嘔泄;少陽所至,為嘔涌;太陽所至,為中滿霍亂吐下;太陰所至,為濡化也?!苯詮牧?jīng)角度概括了嘔吐發(fā)生的病機,有利于指導臨床以分經(jīng)論治的方法實現(xiàn)精準治療。

    2 基于六經(jīng)辨證論治CINV

    六經(jīng)辨證的本質(zhì)是基于臟腑經(jīng)絡、氣血津液并結(jié)合病因、病勢、疾病傳變規(guī)律,對某種疾病發(fā)生發(fā)展全過程中病位、病機、證候的把握[10]。李佩文教授認為在CINV疾病發(fā)展過程中,由化療藥物之邪導致的人體正邪消長轉(zhuǎn)變、陰陽盛衰變化同樣適用于六經(jīng)辨證體系。由于化療藥物不同,用法用量各異,以及藥物累積效應的出現(xiàn),患者臨床癥狀各異。六經(jīng)病皆可見嘔,以六經(jīng)辨證體系辨治CINV可以更好把握不同階段的不同特點,進而實現(xiàn)更精準的治療。李佩文教授認為CINV并不完全按照張仲景所述六經(jīng)傳變規(guī)律進行發(fā)展變化,初起可以太陰病、少陽病為主,而后易傳入相表里之經(jīng)脈而見陽明病、厥陰病,病程遷延則以少陰病、太陽病為主。治療方面以調(diào)和陰陽為核心,三陽病以祛邪為主,三陰病以扶正為主。

    2.1 太陰病 李佩文教授認為CINV初起可屬太陰病范疇,多見于消化道腫瘤患者,因消化道腫瘤患者病理性質(zhì)以虛、寒為主[11-12]。又因致吐性化療藥物藥性多偏寒涼,脾臟為陰中之至陰,同氣相求,藥毒之邪直犯中焦,進一步耗損脾陽,太陰濕土,得陽始運,脾陽不振則溫煦運化無力,寒濕內(nèi)生阻閉中焦,清陽不升,濁陰不降,而成脾陽不足,寒濕內(nèi)盛之證?;颊弋斠愿?jié)M而吐,食不下為主癥,伴見倦怠乏力、便溏、腹痛,舌淡胖或兼齒痕,脈沉遲無力等表現(xiàn)。治療方面,李佩文教授法遵張仲景“當溫之,宜服四逆輩”的治則,予理中湯為主方加減化裁。方中人參、炙甘草健脾益氣,顧護中州;干姜溫補脾陽,降逆止嘔;白術(shù)燥濕健脾。若濕盛者可加砂仁、澤瀉、生薏苡仁以健脾利濕,或合用平胃散以除濕運脾;虛象明顯者可加黃芪、太子參益氣扶正,同時配以枳殼理氣和中,防止補而壅滯;嘔吐嚴重者去白術(shù),加生姜以溫胃止嘔,并防白術(shù)壅塞氣機。此外,李佩文教授認為脾陽不足往往致腎陽虧虛,且鉑類致吐性化療藥物多有腎毒性,若患者出現(xiàn)脾腎兩虛之證時多配伍桂枝,因桂枝辛甘性溫,可溫腎降逆,通陽化氣?!堕L沙藥解》曰:“桂枝升清陽脫陷,降濁陰沖逆”?,F(xiàn)代藥理研究表明[13]桂枝有良好的利尿功效,可起到“水化”作用使鉑類藥毒隨小便而去。李佩文教授認為CINV太陰病階段多用溫燥藥物,應中病即止,防止耗傷津液而出現(xiàn)病證傳變。臨床研究表明理中湯治療化療相關性惡心嘔吐總有效率達97.50%,并可以有效提高患者的生活質(zhì)量及對化療耐受性[14]。

    2.2 陽明病 因太陰、陽明同屬中土,若太陰病階段反復嘔吐,或過用溫燥的藥物,或寒濕郁久化熱損傷津液可轉(zhuǎn)變?yōu)殛柮鞑?。陽明病以“胃家實”為核心病機,但李佩文教授認為此期患者有化熱傷陰之象,病理改變以燥為本,且化療會加重正氣耗損,病理性質(zhì)為虛實夾雜,并非單純之“胃家實”。患者除嘔吐外常伴見潮熱、口干、便秘、舌紅苔厚而干、脈沉細等癥,治當以保胃氣、存津液為原則?!端貑枴れ`蘭秘典論篇》曰:“大腸者,傳導之官,變化出焉?!贝竽c為行道傳瀉之腑,若腑氣不通則影響胃氣通降而加重嘔吐。故李佩文教授常先予增液湯增水行舟,后予橘皮竹茹湯調(diào)理收功。增液湯中以玄參為君藥,養(yǎng)陰清熱潤燥,配伍麥冬、生地黃甘寒滋陰壯水,三藥合用大補津液,清熱養(yǎng)陰,并寓通于補,既可攻實,又可防虛,兼顧了腫瘤患者體虛的特點,未用大黃、芒硝等峻下之品亦能達到通腑降氣的作用。橘皮竹茹湯為胃虛有熱嘔逆的常用方,《醫(yī)方考》曰:“橘皮平其氣,竹茹清其熱,甘草和其逆,人參補其虛,生姜正其胃,大棗益其脾?!绷幒嫌眉瓤汕逦钢酂?,又能降逆止嘔,還可培補胃中元氣有利藥毒驅(qū)散。曹一波等[15]研究表明與單用托烷司瓊干預CINV的對照組比較,加用橘皮竹茹湯的觀察組在治療第8天后血清5-HT3受體濃度下降程度更明顯,治療總有效率更高。

    2.3 少陽病 李佩文教授認為CINV發(fā)病初期除太陰病表現(xiàn)外,也可直接表現(xiàn)為少陽病,尤以乳腺癌患者居多。乳腺癌患者多情志抑郁致肝膽氣機不暢,化療藥物之毒邪可直犯少陽,致膽腑疏泄失常,精汁外溢,同時三焦樞機運轉(zhuǎn)不利,氣化無常,導致膽火內(nèi)郁,木郁克土,癥見口苦、咽干、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔。其但見一癥便是,不必悉具,法當和解,常予小柴胡湯加減化裁。方中柴胡使半表之邪得以宣透,黃芩使半里之邪得以內(nèi)徹,兩藥相伍為和解少陽的基本藥對;人參、甘草益氣扶正;半夏降逆止嘔;生姜、大棗調(diào)和營衛(wèi)。諸藥合用,脾胃得調(diào),邪氣得散,少陽得解。若患者情志不暢嚴重,加郁金、玫瑰花疏肝解郁;納呆者加陳皮、雞內(nèi)金、焦神曲開胃消食;口干咽干者加麥冬、天花粉養(yǎng)陰生津;口苦心煩者加梔子、淡竹葉使邪熱從小便而去;胸中煩悶者去人參,加瓜蔞皮寬胸理氣。研究[16-17]表明小柴胡湯可以提高NK細胞活性及INF-γ水平,并抑制腫瘤細胞生長,還可以有效降低包括CINV在內(nèi)的多種化療不良反應發(fā)生率,提高患者生存質(zhì)量。

    2.4 厥陰病 若患者以寒熱錯雜癥狀為主則病至厥陰,因少陽、厥陰互為表里,少陽之邪最易內(nèi)陷厥陰,膽合于肝,同屬木行,當以條達為暢,膽腑郁熱致肝失疏泄,木郁化火犯于胃則為上熱,乘伐脾土致脾虛失運而為下寒,最終形成寒熱錯雜之證。李佩文教授認為厥陰病以寒熱錯雜為主要特征,就CINV在厥陰病階段的論治當從肝著手,因肝本屬厥陰,其又對脾胃納運功能有重要影響,臨床以肝熱乘犯中焦所致的胃熱脾寒證,以及肝寒沖逆所致的肝寒犯胃證為主。若患者表現(xiàn)為食入即吐,嘈雜反酸,手足不溫,便溏,脈沉細等寒熱錯雜的臨床表現(xiàn),即為胃熱脾寒證,如《傷寒貫珠集》言:“里氣遂虛,陰寒益甚,胃中之陽被格而上逆,脾中之陰被抑而下注”。李佩文教授認為此乃中寒為本,上熱為標,方用干姜黃芩黃連人參湯,取黃連、干姜寒熱異氣,分走上下,黃芩助黃連清熱,人參助干姜辛溫祛寒,并防連芩苦寒傷中。反酸者加烏賊骨、煅牡蠣制酸止痛;便溏者加白術(shù)、茯苓健脾止瀉,后可予丹梔逍遙散調(diào)治,以求疏肝清熱,健脾和中。若患者癥見干嘔,吐涎沫,頭痛,或腹?jié)M冷痛,舌淡苔白或白膩,脈沉弦,當屬厥陰肝寒證,為肝寒犯胃,胃寒生濁,濁陰上逆所致,李佩文教授常予吳茱萸湯加減?!秱畬ぴ础氛J為“吳茱萸本厥陰藥,溫中散寒,以泄土中之木,并以人參甘草大棗,奠安中土,則濁陰自退矣。臨床中嘔吐嚴重者,加半夏、砂仁溫胃止嘔;少腹冷痛者加烏藥暖肝散寒止痛;頭痛者加川芎、藁本通竅止痛并引經(jīng)報使。王朋倩等[18]研究發(fā)現(xiàn),吳茱萸湯可以通過調(diào)節(jié)多種氨基酸的合成與代謝,以及調(diào)節(jié)三羧酸循環(huán)通路來發(fā)揮抗嘔吐作用。

    2.5 太陽病 李佩文教授認為CINV患者一般不見惡寒發(fā)熱之癥,少見太陽病本證,但因化療藥物劑量累積性原因易導致脾胃功能長期受損,病程延綿,此時CINV進入慢性過程,轉(zhuǎn)變?yōu)樘柌∽冏C之痞病。患者正氣長期受挫,藥毒積累乘虛內(nèi)陷,脾胃升降功能失常,氣機窒塞于心下而成痞證,癥見“但滿而不痛”,“心下痞,按之濡”,患者此時可不以嘔吐為主癥,而主要表現(xiàn)為惡心或心下堵悶不舒,不硬不痛,治當理氣消痞散結(jié),予半夏瀉心湯治之?!秱ㄒ费裕骸靶寥敕味猓胂母山?,以散結(jié)氣,苦入心而泄熱,黃芩黃連之苦,以瀉痞熱,脾欲緩,急食甘以緩之,人參甘草大棗之甘以緩脾?!卑胂臑a心湯辛開苦降,寒熱同調(diào)可使中氣得和,上下得通,陰陽得位則痞消也。臨證中李佩文教授會配伍砂仁、山藥、茯苓、陳皮健運脾胃,添補脾運化之動力,并配合厚樸、枳殼、木香以調(diào)理中焦氣機,氣行則痞消。研究[19]證明半夏瀉心湯可通過提高血管內(nèi)皮生長因子蛋白表達,降低胃酸pH值來增強胃黏膜的保護作用。

    2.6 少陰病 李佩文教授認為若患者每個化療周期均出現(xiàn)惡心嘔吐的癥狀,病程遷延則久病及腎,致腎陽虧虛。心者,君主之官,神明出焉,水谷不入則氣血化生乏源致心失所養(yǎng),加之蒽環(huán)類藥物心臟毒性的損害,終致心腎兩虛,病至少陰。CINV在少陰階段多表現(xiàn)為少陰寒化證,癥見欲吐不吐,手足不溫,但欲寐,脈微細等,類似于現(xiàn)代醫(yī)學的低鈉血癥、低鉀血癥[20]。此期患者病情較為嚴重,應配合西醫(yī)治療措施,積極補液糾正患者電解質(zhì)紊亂,待患者病情平穩(wěn)后仍可遵“四逆輩”原則治之。

    3 驗案舉隅

    3.1 太陰病 患者,男,50歲,2020年4月8日初診,主訴:結(jié)腸癌術(shù)后1個月,嘔吐1 d?,F(xiàn)病史:患者2年前出現(xiàn)大便不規(guī)律,1個月前行腸鏡檢查診斷為結(jié)腸癌,后于腹腔鏡下行結(jié)腸癌切除術(shù),現(xiàn)為行FOLFOX輔助化療第1周期入院,化療前常規(guī)予地塞米松、昂丹司瓊、奧美拉唑預防性護胃止吐,化療后第1天出現(xiàn)嘔吐??滔掳Y:嘔吐清水,每日3~5次,手足不溫,納差,便溏,口淡,倦怠乏力,舌淡苔微膩邊有齒痕,脈沉。西醫(yī)診斷:化療相關性嘔吐。中醫(yī)診斷:嘔吐(太陰病,脾胃虛寒證)。治法:溫中健脾,和胃止嘔,擬方理中湯加減。處方:黨參20 g,干姜10 g,炙甘草6 g,麩炒白術(shù)15 g,厚樸15 g,茯苓15 g,陳皮12 g,砂仁6 g,黃芪15 g。4劑,水煎服,1劑/d,早晚分服。

    服藥完畢后患者嘔吐止,但胃納仍不佳,上方去干姜、厚樸,加雞內(nèi)金12 g,焦神曲12 g。7劑,水煎服,1劑/d,早晚分服。服藥7劑,諸癥好轉(zhuǎn)。

    按語:患者平素飲食不節(jié),胃腸虛弱,患癌后復加金刃、化療損傷致脾陽虛弱,寒濕內(nèi)生,濁陰上逆則見嘔吐清水、手足不溫;脾虛運化無力,則見納差、便溏、倦怠乏力,結(jié)合舌脈符合太陰病脾胃虛寒證表現(xiàn),法溫之,治以溫中健脾,和胃止嘔,予理中湯加減。方中干姜、厚樸溫運中焦,以散寒邪;黨參、白術(shù)、茯苓、甘草、黃芪,取四君子之義,健脾益氣,祛濕和中;陳皮、砂仁添補運化之力。諸藥合用,中焦重振,寒濕得解,嘔吐自止。

    3.2 陽明病 患者,女,57歲,2021年1月13日初診,主訴:發(fā)現(xiàn)胰腺惡性腫瘤并發(fā)肺轉(zhuǎn)移2個月,嘔吐半天?,F(xiàn)病史:患者2個月前體檢發(fā)現(xiàn)CA199>1 000 U/mL,胸部CT示雙肺多發(fā)結(jié)節(jié),后行PET-CT示:胰腺體部局部高代謝,考慮惡性病變,伴雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移。1個月前肺結(jié)節(jié)病理結(jié)果顯示:形態(tài)學結(jié)合免疫組化,符合伴黏液分泌的腺癌,結(jié)合病史考慮來源于胰腺導管的肺轉(zhuǎn)移可能性大,21 d前已行紫杉醇聯(lián)合吉西他濱化療第1周期,現(xiàn)為行第2周期化療入院,化療前常規(guī)予護胃止吐治療,化療結(jié)束后患者出現(xiàn)嘔吐。刻下癥:嘔吐酸苦水,不欲飲食,口干,口氣重,大便三日未行,小便色黃,舌紅苔薄黃而干,脈弦細數(shù)。西醫(yī)診斷:化療相關性嘔吐。中醫(yī)診斷:嘔吐(陽明病,胃虛有熱證)。治法:益氣清熱養(yǎng)陰,降逆止嘔,擬方增液湯合橘皮竹茹湯加減。處方:陳皮15 g,竹茹15 g,清半夏9 g,太子參15 g,麥冬20 g,生地黃15 g,天花粉10 g,瓜蔞10 g,生姜6 g,炙甘草5 g。3劑,水煎服,1劑/d,早晚分服。服藥完畢后便通嘔止。

    按語:患者以嘔吐酸苦水為主癥,根據(jù)《素問·至真要大論篇》記載:“諸嘔吐酸,暴注下迫,皆屬于熱?!彼脑\合參,當有邪熱內(nèi)蘊,口干、便秘、尿黃皆為邪熱耗損津液之癥,然化療藥物之毒必傷脾胃,故當為虛實夾雜之陽明病,治以祛邪補虛兼顧,益氣清熱養(yǎng)陰,降逆止嘔,予增液湯合橘皮竹茹湯加減。方中陳皮、半夏、竹茹和胃降逆,清熱化濁;太子參、生姜、炙甘草補脾益氣,調(diào)和氣血;麥冬、生地黃、天花粉、瓜蔞滋陰增液通便,腑通則氣降。諸藥合用,清而不寒,補而不滯,益氣清熱,降逆止嘔。

    3.3 少陽病 患者,女,68歲,2020年9月1日初診,主訴:右乳腺癌術(shù)后1年,發(fā)現(xiàn)皮膚轉(zhuǎn)移2個月,惡心嘔吐1 d。現(xiàn)病史:患者1年前因確診右乳浸潤性乳腺癌而行右乳改良根治術(shù),術(shù)后行蒽環(huán)類聯(lián)合紫杉類輔助化療方案2個周期,并行右胸壁放療25次。2個月前因右側(cè)胸壁多發(fā)結(jié)節(jié),色紅不痛行PET-CT及活檢示皮膚轉(zhuǎn)移癌,現(xiàn)為行一線吉西他濱聯(lián)合順鉑化療方案第1周期入院,化療前常規(guī)予地塞米松、格拉司瓊預防性止吐,患者化療后消化道反應3級??滔掳Y:惡心嘔吐,口干口苦,納差,偶有咳嗽,痰色黃量少,心煩喜太息,舌淡紅,苔薄黃,脈弦細。西醫(yī)診斷:化療相關性嘔吐。中醫(yī)診斷:嘔吐(少陽病,邪郁少陽證)。治法:疏肝和胃,降逆止嘔,擬方小柴胡湯加減。處方:柴胡10 g,黃芩10 g,清半夏9 g,黨參15 g,大棗10 g,生姜5 g,生甘草5 g,瓜蔞皮15 g,竹茹10 g。5劑,水煎服,1劑/d,早晚分服。服藥完畢后患者惡心嘔吐明顯好轉(zhuǎn),消化道反應降為1級。

    按語:乳腺癌患者本以肝郁為先[21],該患者復傷于化療藥毒致肝膽樞機不利,膽木橫逆,木邪犯土則見惡心嘔吐、納差;氣郁化火,膽汁上逆則見口苦口干;木火刑金則見咳嗽痰黃;肝氣不舒則見善太息,脈弦之癥,符合少陽證表現(xiàn),法當和解,治以疏肝和胃,降逆止嘔,予小柴胡湯加減。方中柴胡氣質(zhì)輕清,黃芩苦寒味重,合用外透內(nèi)泄以和解少陽;半夏、生姜降逆止嘔;黨參、大棗、甘草益氣和中,防木邪之害;患者伴見咳嗽,痰黃量少,加用瓜蔞皮、竹茹清熱化痰,寬胸除煩,并增強和解止嘔之功。諸藥寒溫并用,升降同調(diào),使樞機得利,嘔吐自止。

    3.4 厥陰病 患者,女,45歲,2019年11月2日初診,主訴:左乳腺癌術(shù)后1年余,肺轉(zhuǎn)移1個月,惡心嘔吐半天?,F(xiàn)病史:患者1年前因“左乳腫物”于當?shù)蒯t(yī)院行左乳腫塊切除術(shù)+右乳腺癌改良根治術(shù),術(shù)后病理示:浸潤性乳腺癌,三陰型,術(shù)后行AC-T化療8周期,1個月前復查發(fā)現(xiàn)肺、胸膜多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,現(xiàn)為行一線NP化療方案第2周期入院,化療后患者出現(xiàn)嘔吐。刻下癥:干嘔,欲吐不吐,伴頭痛,失眠,畏寒喜熱,口淡黏膩,舌淡苔白膩,脈弦滑。西醫(yī)診斷:化療相關性嘔吐。中醫(yī)診斷:嘔吐(厥陰病,肝寒犯胃證)。治法:溫中補虛,降逆止嘔。擬方吳茱萸湯加減。處方:吳茱萸5 g,生甘草5 g,黨參12 g,清半夏9 g,砂仁6 g,生薏苡仁15 g,生姜10 g,大棗10 g,菖蒲12 g,藁本10 g,酸棗仁15 g。5劑,水煎服,1劑/d,早晚分服,服藥5劑后干嘔止,頭痛解。

    按語:本案患者以干嘔、頭痛為主癥,四診合參當為厥陰肝寒證。足厥陰肝經(jīng)夾胃屬肝,與督脈交于巔頂,寒邪犯胃,濕濁上逆則見干嘔,欲吐不吐,口淡黏膩;寒邪循經(jīng)上逆清竅則見頭痛,擾亂心神則失眠。遂治以溫中補虛,降逆止嘔,予吳茱萸湯加減。方中吳茱萸暖肝溫胃止嘔;生姜、清半夏增強和胃降逆之力;黨參、甘草、砂仁、大棗培補中焦;菖蒲、薏苡仁分走上下以消濕濁;藁本循經(jīng)上行散寒止痛;酸棗仁養(yǎng)肝安神。諸藥合用,暖肝溫胃散寒,健脾瀉濁止嘔。

    3.5 太陽病 患者,男,57歲,2020年12月23初診,主訴:發(fā)現(xiàn)胃腺癌伴肝轉(zhuǎn)移8個月,惡心干嘔2周?,F(xiàn)病史:患者8個月前因腹脹、乏力、嘔吐鮮血就診于當?shù)蒯t(yī)院,行胃鏡檢查,病理示胃竇低分化腺癌,腹部增強CT示:肝臟S5/S6交界區(qū)異常強化灶,轉(zhuǎn)移瘤不除外,后完成7周期SOX化療方案。2周前患者出現(xiàn)惡心,間斷干嘔,為求中醫(yī)調(diào)理就診??滔掳Y:惡心,偶干嘔,厭食,胃脘滿悶不舒,口干口苦,便溏,舌紅苔薄黃,脈沉弦。西醫(yī)診斷:化療相關性嘔吐。中醫(yī)診斷:痞滿(太陽病變證之痞病,寒熱錯雜證)。治法:辛開苦降,寒熱同調(diào),擬方半夏瀉心湯加減。處方:清半夏9 g,黃芩6 g,炙甘草5 g,干姜6 g,大棗10 g,黨參12 g,黃連3 g,炒山藥12 g,枳殼10 g,陳皮10 g,焦神曲15g。14劑,水煎服,1劑/d,早晚分服。服藥完畢后諸癥減輕。

    按語:胃癌患者本就脾胃氣虛[22],該患者又數(shù)次行SOX化療方案,藥毒之邪內(nèi)陷于里致中焦長期受損,氣機紊亂,升降失常而見惡心,厭食,胃脘脹滿不舒;中陽虛損,寒熱互結(jié),則見口干口苦,便溏。予半夏瀉心湯辛開苦降,寒熱平調(diào),方中半夏消痞散結(jié),降逆止惡;干姜助半夏消痞和陰;黃連、黃芩清熱和陽;黨參、山藥、炙甘草、大棗甘溫益氣,健脾補中;枳殼調(diào)理中焦氣機;陳皮、神曲健脾開胃消食。諸藥合用寒去熱清,氣機得暢,痞證得消。

    4 總 結(jié)

    李佩文教授基于六經(jīng)辨證運用經(jīng)方論治CINV,能有效改善患者的臨床癥狀和生活質(zhì)量,值得臨床推廣和應用。李佩文教授還指出臨床中要綜合理解六經(jīng)傳變規(guī)律,靈活運用六經(jīng)辨證要點,針對合病、并病的情況要整體看待,究其核心仍是觀其脈證,知犯何逆,隨證治之。

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