中醫(yī)體質(zhì)類型與2型糖尿病相關(guān)性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)*

李 紅，譚年花，陳 斌，張?jiān)戮?/p>

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208）

據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）統(tǒng)計(jì)并預(yù)測(cè)，截至2017年全世界已有4.51億糖尿病患者，到2045年，糖尿病患者人數(shù)將持續(xù)上升至6.93億，每年因糖尿病而死亡的患者高達(dá)幾百萬[1]。這種高患病率、高死亡率，同時(shí)隨之而產(chǎn)生的高額醫(yī)療支出，給社會(huì)帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。其中2型糖尿病是占比最多、發(fā)病率增長(zhǎng)最快的類型[2]。國(guó)內(nèi)外越來越重視2型糖尿病的研究，獲得了許多關(guān)于疾病本身及其相關(guān)并發(fā)癥的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，在糖尿病的防治上取得了較大進(jìn)展。中醫(yī)體質(zhì)理論在糖尿病的防治應(yīng)用中也發(fā)揮了重要的作用，且日益受到重視[3]。從中醫(yī)體質(zhì)出發(fā)，深度了解糖尿病的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后，實(shí)現(xiàn)辨體診療，為治療和管理2型糖尿病的一種新思路和方法。本研究通過對(duì)2型糖尿病患者的中醫(yī)體質(zhì)類型分布相關(guān)臨床研究文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，獲得更大樣本量的2型糖尿病中醫(yī)體質(zhì)類型分布數(shù)據(jù)，了解其相關(guān)性較高的偏頗體質(zhì)類型，以期為臨床診治提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源與檢索策略 使用計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)（CBM）、萬方（Wanfang）及維普（VIP）數(shù)據(jù)庫公開發(fā)表的關(guān)于中醫(yī)體質(zhì)類型與2型糖尿病相關(guān)性的臨床研究文獻(xiàn)。以“2型糖尿病”“中醫(yī)體質(zhì)”為檢索詞，檢索時(shí)限為建庫至2021年5月。英文數(shù)據(jù)庫PubMed、Cochrane Library、Embase、Web of Science中均未檢索出中醫(yī)體質(zhì)類型與2型糖尿病相關(guān)性的相關(guān)文獻(xiàn)研究，未將英文數(shù)據(jù)庫納入檢索渠道。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）研究對(duì)象：符合2型糖尿病診斷的患者。（2）文獻(xiàn)類型：2型糖尿病與中醫(yī)體質(zhì)類型相關(guān)性的臨床研究文獻(xiàn)，包括病例對(duì)照研究、橫斷面研究。（3）研究指標(biāo)：2型糖尿病患者中各種中醫(yī)體質(zhì)類型的人數(shù)或所占比例。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）納入研究中合并其他可能影響中醫(yī)體質(zhì)類型的疾??；（2）重復(fù)發(fā)表的研究；（3）基本信息不全、研究結(jié)果數(shù)據(jù)不完整；（4）綜述、病例報(bào)告、信件、評(píng)論等類型的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)篩選與資料提取 此步驟由2名研究者獨(dú)立完成，依據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)依次篩選文獻(xiàn)、提取資料，并進(jìn)行交叉核對(duì)，一旦遇到疑問或意見分歧，采取討論或者進(jìn)一步與第3名研究者協(xié)商的方式做最后的決定。文獻(xiàn)資料提取的內(nèi)容包括一般信息、研究特征、結(jié)局指標(biāo)，如文獻(xiàn)題目、作者、發(fā)表日期、研究類型、研究對(duì)象來源、樣本量、中醫(yī)體質(zhì)類型、年齡、性別、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分等。

1.5 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 橫斷面研究用美國(guó)衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)（AHRQ）推薦的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，11分為滿分，0～3分為低質(zhì)量，4～7分為中質(zhì)量，8～11分為高質(zhì)量。病例對(duì)照研究選用紐卡斯?fàn)?渥太華量表（NOS），滿分9分，高于6分為高質(zhì)量[4]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Review Manager 5.3軟件對(duì)納入研究的文獻(xiàn)進(jìn)行單個(gè)率的Meta分析，計(jì)算不同中醫(yī)體質(zhì)類型在2型糖尿病患者中總的比率及95%置信區(qū)間（comfidence interval，CI），并繪制森林圖。首先參照陳月紅等[5]研究中的公式，對(duì)每個(gè)納入研究對(duì)象的效應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換，計(jì)算其發(fā)生率P及標(biāo)準(zhǔn)誤SE（P），即P=X/n，SE（P）=，其中X為事件發(fā)生數(shù)，n為研究總樣本量；然后采用I2分析判斷異質(zhì)性，I2＞50%認(rèn)為存在顯著異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模式，I2≤50%認(rèn)為異質(zhì)性小，采用固定效應(yīng)模型；最后經(jīng)Meta分析后得到率的合并結(jié)果及95%CI，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用Egger’s回歸法對(duì)納入的研究進(jìn)行發(fā)表偏倚檢驗(yàn)，P＜0.1認(rèn)為存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索流程和結(jié)果 通過檢索CBM、CNKI、Wanfang及VIP數(shù)據(jù)庫，共納入文獻(xiàn)1 286篇，經(jīng)過逐步篩選最終納入符合條件的文獻(xiàn)17篇[6-22]。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入研究基本情況 納入的17篇文獻(xiàn)中有3篇[8,10,14]學(xué)位論文，14篇[6-7，9，11-13，15-22]期刊論文，發(fā)表年限在2013—2020年，其中1篇屬于病例對(duì)照研究，16篇屬于橫斷面研究。納入研究的2型糖尿病患者總樣本量為8 405例，平均年齡＞50歲，且性別分布以女性居多。其研究地區(qū)覆蓋了北京、天津、上海、廣州、河南、云南、廣西、山東等地區(qū)。研究對(duì)象來源于體檢中心、社區(qū)、門診及住院患者。2型糖尿病患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)分別參考了WHO 1999年的診斷標(biāo)準(zhǔn)[23]、《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010年版）》[24]、《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）》[25]、《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017年版）》[26]及2003年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）的診斷標(biāo)準(zhǔn)[27]；中醫(yī)體質(zhì)類型辨識(shí)標(biāo)準(zhǔn)均參照中華醫(yī)藥學(xué)會(huì)提出的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》[28]標(biāo)準(zhǔn)。在文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)方面，16篇橫斷面研究參照AHRQ量表按條目依次進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，15篇中質(zhì)量，1篇高質(zhì)量。1篇病例對(duì)照研究參照NOS量表按條目依次進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，質(zhì)量較高。（見表1）2.3 2型糖尿病患者各中醫(yī)體質(zhì)類型分布情況 8 405例2型糖尿病患者中，各中醫(yī)體質(zhì)類型的分布依次為平和質(zhì)（26.72%，2 246/8 405）、陰虛質(zhì)（15.62%，1 313/8 405）、痰濕質(zhì)（15.57%，1 309/8 405）、氣虛質(zhì)（14.37%，1 208/8 405）、陽虛質(zhì)（10.84%，911/8 405）、濕熱質(zhì)（6.17%，519/8 405）、血瘀質(zhì)（5.81%，488/8405）、氣郁質(zhì)（3.53%，297/8405）、特稟質(zhì)（1.36%,114/8405）。（見圖2）2.4 2型糖尿病患者中醫(yī)體質(zhì)類型分布的Meta分析 以2型糖尿病患者各中醫(yī)體質(zhì)類型為研究指標(biāo)，對(duì)納入的17篇文獻(xiàn)中2型糖尿病患者各中醫(yī)體質(zhì)類型分布的人數(shù)進(jìn)行單個(gè)率的Meta分析。結(jié)果顯示各中醫(yī)體質(zhì)研究間均存在顯著異質(zhì)性，故都采用隨機(jī)效應(yīng)模型。平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)的總體發(fā)生率均＞10%，用森林圖展示其Meta分析結(jié)果，其余總體發(fā)生率＜10%的中醫(yī)體質(zhì)類型Meta分析結(jié)果則以表格展示。

表1 納入研究基本特征

圖2 2 型糖尿病患者各中醫(yī)體質(zhì)類型分布餅圖

2.4.1 平和質(zhì) 17篇文獻(xiàn)均報(bào)告了2型糖尿病患者的平和質(zhì)（2 246例）分布情況。Meta分析采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示平和質(zhì)在2型糖尿病患者人群中的比例為26.72%[RD=0.24，95%CI（0.15，0.33），P＜0.000 01]。（見圖3）

圖3 2 型糖尿病患者平和質(zhì)分布的Meta 分析森林圖

2.4.2 氣虛質(zhì) 17篇文獻(xiàn)均報(bào)告了2型糖尿病患者的氣虛質(zhì)（1 208例）分布情況。Meta分析采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示氣虛質(zhì)在2型糖尿病患者人群中的比例為14.37%[RD=0.15，95%CI（0.12，0.19），P＜0.000 01]。（見圖4）

圖4 2 型糖尿病患者氣虛質(zhì)分布的Meta 分析森林圖

2.4.3 陽虛質(zhì) 17篇文獻(xiàn)均報(bào)告了2型糖尿病患者的陽虛質(zhì)（911例）分布情況。Meta分析采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示陽虛質(zhì)在2型糖尿病患者人群中的比例為10.84%[RD=0.11，95%CI（0.08，0.14），P＜0.000 01]。（見圖5）

圖5 2 型糖尿病患者陽虛質(zhì)分布的Meta 分析森林圖

2.4.4 陰虛質(zhì) 17篇文獻(xiàn)均報(bào)告了2型糖尿病患者的陰虛質(zhì)（1 313例）分布情況。Meta分析采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示陰虛質(zhì)在2型糖尿病患者人群中的比例為15.62%[RD=0.18，95%CI（0.13，0.22），P＜0.000 01]。（見圖6）

圖6 2 型糖尿病患者陰虛質(zhì)分布的Meta 分析森林圖

2.4.5 痰濕質(zhì) 17篇文獻(xiàn)均報(bào)告了2型糖尿病患者的陰虛質(zhì)（1 309例）分布情況。Meta分析采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示痰濕質(zhì)在2型糖尿病患者人群中的比例為15.57%[RD=0.16，95%CI（0.11，0.21），P＜0.000 01]。（見圖7）

圖7 2 型糖尿病患者痰濕質(zhì)分布的Meta 分析森林圖

2.4.6 其他 17篇文獻(xiàn)均報(bào)告了2型糖尿病患者濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)的分布情況。Meta分析采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)在2型糖尿病患者人群中的比例分別為6.17%[RD=0.07，95%CI（0.05，0.09），P＜0.000 01]、5.81%[RD=0.06，95%CI（0.04，0.08），P＜0.000 01]、3.53%[RD=0.04，95%CI（0.03，0.05），P＜0.000 01]、1.36%[RD=0.01，95%CI（0.01，0.02），P＜0.000 01]。（見表2）

2.5 亞組分析 6篇文獻(xiàn)[6-8，10，14，17]報(bào)告了2型糖尿病患者男、女不同性別中醫(yī)體質(zhì)類型分布的數(shù)據(jù)，故將性別進(jìn)行亞組分析。6項(xiàng)研究中男1 546例，女1 871例。Meta分析結(jié)果顯示男性2型糖尿病患者各中醫(yī)體質(zhì)類型分布占比從高至低依次為平和質(zhì)、痰濕質(zhì)、陰虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)，女性2型糖尿病患者各中醫(yī)體質(zhì)類型分布占比從高至低依次為平和質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、濕熱質(zhì)、特稟質(zhì)。（見表3～4）

表3 男性2 型糖尿病患者各中醫(yī)體質(zhì)類型的Meta 分析結(jié)果

表4 女性2 型糖尿病患者各中醫(yī)體質(zhì)類型的Meta 分析結(jié)果

2.6 發(fā)表偏倚評(píng)估 將17項(xiàng)納入研究的文獻(xiàn)進(jìn)行發(fā)表偏倚評(píng)估，Egger’s檢驗(yàn)得到P=0.043。漏斗圖（以占比最多的平和質(zhì)為例）顯示各個(gè)研究的對(duì)稱性分布較差，提示存在發(fā)表偏倚，同時(shí)大部分研究落在了漏斗的外面，提示存在異質(zhì)性，這與其相應(yīng)結(jié)局指標(biāo)的森林圖異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果一致。（見圖8）

圖8 納入研究發(fā)表偏倚的Meta 分析漏斗圖

3 討 論

中醫(yī)學(xué)并無2型糖尿病的病名，本病屬“消渴病”范疇?！端貑枴て娌≌撈吩唬骸按朔拭乐l(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！闭J(rèn)為過食肥甘厚味損傷脾胃，脾胃運(yùn)化失職則濕熱內(nèi)生、傷津耗液，致使消渴病發(fā)。《外臺(tái)秘要》曰：“房勞過度，致令腎氣虛耗，下焦生熱，熱則腎燥，腎燥則渴。”指出房勞過度，損傷腎精，致使腎虛肺燥，發(fā)為消渴，若消渴遷延日久，則易陰損及陽，最終導(dǎo)致陰陽俱虛[29]。同時(shí)，情志失調(diào)也是消渴病的重要病因，長(zhǎng)時(shí)間精神刺激，郁久化熱灼傷津液則引發(fā)消渴，正如《臨證指南醫(yī)案》指出：“心境愁郁，內(nèi)火自燃，乃消癥大病。”由此可見，陰虛津虧、燥熱偏勝為消渴病的病機(jī)之本。而中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說的出現(xiàn)一定程度上彰顯出了現(xiàn)代醫(yī)療由以疾病為中心向以人為中心的醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變。其主要目的是研究體質(zhì)與疾病的關(guān)系，醫(yī)者通過辨識(shí)患者的偏頗體質(zhì)，了解其生理病理狀態(tài)，再采取合理的引導(dǎo)與臨床干預(yù)，一定程度上能影響著疾病的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸[30]。龐國(guó)明等[31]在中醫(yī)體質(zhì)理論指導(dǎo)下，探索了“無癥狀”2型糖尿病“辨病-辨體”的中醫(yī)診療模式。有研究[9，18-19]分別對(duì)上海不同區(qū)的2型糖尿病患者中醫(yī)體質(zhì)進(jìn)行調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)陰虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)為主要偏頗體質(zhì)，而不同區(qū)其占主導(dǎo)地位的偏頗體質(zhì)有所區(qū)別，浦東新區(qū)以陽虛質(zhì)為主，寶山區(qū)以氣虛質(zhì)為主，青浦區(qū)則以陰虛質(zhì)為主。有研究[6，8，10，14-15]分別對(duì)南京、天津、廣西、山東、昆明的2型糖尿病患者進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，偏頗體質(zhì)均以陰虛、氣虛、痰濕為主。這與消渴病的病因及發(fā)病機(jī)制基本相符，同時(shí)由于樣本選取方式、樣本量、地域等因素影響，主要中醫(yī)體質(zhì)類型的分布略有不同，缺乏統(tǒng)一論斷。因此，納入更大樣本量來進(jìn)一步系統(tǒng)評(píng)價(jià)中醫(yī)體質(zhì)與2型糖尿病的相關(guān)性，具有重要意義。

本研究通過對(duì)17篇相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，統(tǒng)計(jì)了8 405例2型糖尿病患者的中醫(yī)體質(zhì)分布情況，研究地區(qū)覆蓋了北京、天津、上海、廣州、河南、云南、廣西、山東等。結(jié)果顯示，各中醫(yī)體質(zhì)類型主要為平和質(zhì)（26.72%，2 246/8 405）、陰虛質(zhì)（15.62%，1 313/8 405）、痰濕質(zhì)（15.57%，1 309/8 405）、氣虛質(zhì)（14.37%，1 208/8 405）、陽虛質(zhì)（10.84%，911/8 405），提示平和質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、氣虛質(zhì)及陽虛質(zhì)是2型糖尿病患者最常見的中醫(yī)體質(zhì)類型。同時(shí)進(jìn)一步分析2型糖尿病不同性別患者中醫(yī)體質(zhì)分布情況，結(jié)果表明男性最常見的偏頗體質(zhì)為痰濕質(zhì)，其次為陰虛質(zhì)、氣虛質(zhì)和陽虛質(zhì)；而女性最常見的偏頗體質(zhì)為陽虛質(zhì)，其次為陰虛質(zhì)、氣虛質(zhì)和痰濕質(zhì)。陰虛、痰濕、氣虛、陽虛是與2型糖尿病關(guān)系最密切的病理機(jī)制，而性別不同，其體質(zhì)傾向性也有所偏差，可能與其生活飲食習(xí)慣、性格差異有關(guān)。男性大多喜煙酒，嗜食肥甘厚味，因此大多脾胃運(yùn)化失常，津液輸布無常，水濕內(nèi)停、聚濕成痰，導(dǎo)致纏綿難愈。而女子喜憂思慮，喜食寒涼，故?！瓣幱杏喽柌蛔恪?。

本研究在研究的質(zhì)量控制方面存在一定局限性，其結(jié)果推廣仍需謹(jǐn)慎，有待開展更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)南嚓P(guān)研究進(jìn)一步進(jìn)行驗(yàn)證。首先納入文獻(xiàn)大多沒有明確報(bào)告研究的方法學(xué)，僅簡(jiǎn)單描述了研究資料來源、納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于評(píng)價(jià)者的主觀性控制，暴露因素的確定方法，應(yīng)答率，數(shù)據(jù)收集的完整性，排除分析的緣由，以及混雜因素的評(píng)價(jià)和控制未予詳細(xì)報(bào)告，使得研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)增加。同時(shí)，由于糖尿病患者的患病時(shí)長(zhǎng)、并發(fā)癥、用藥差異等因素使得中醫(yī)體質(zhì)的分布異質(zhì)性大，都可能對(duì)研究結(jié)果造成偏倚，也為今后研究帶來一定的阻力。

綜上所述，陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、氣虛質(zhì)及陽虛質(zhì)是2型糖尿病患者最常見的中醫(yī)體質(zhì)類型及危險(xiǎn)因素。其中男性最常見的偏頗體質(zhì)為痰濕質(zhì)，女性最常見的偏頗體質(zhì)為陽虛質(zhì)。