楊士瀛《仁齋直指方》治療驚悸的思路探討*

馬 忍，方向明

（安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230038）

楊士瀛，南宋福建福州民間著名醫(yī)學(xué)家，字登父，號仁齋。與蘇頌、宋慈和陳修園并稱“福建四大名醫(yī)”。楊氏之著作將《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《傷寒論》《金匱要略》與隋唐以前名醫(yī)學(xué)說結(jié)合，既上承古人之思又有自己獨特的創(chuàng)新之意，形成屬于自己獨特的學(xué)說流派。金、元、明、清歷代學(xué)者多宗其說?！度数S直指方》（以下簡稱《直指方》）成書于南宋理宗景定五年（1264年），全書共26卷，卷中主要論治內(nèi)科雜病，兼論五官科、外科及婦科等病證[1]。該書將各科病證分為72門，每門之下均先列“方論”，論述生理、病理、證候及治療概要，次列“證治”，條陳效方，各明其主治藥物組成及服用方法。條理清晰，簡明扼要，有方有論，有理有據(jù)[2]。楊士瀛在《直指方》中以方論的形式敘述了內(nèi)科、婦科、外科等病證的治療，所選治病之方，既廣擷諸家名方，博采眾長，又參以家傳經(jīng)驗方及個人臨證心得感悟，對證施治，內(nèi)容頗為實用，是一部較有影響的臨床醫(yī)書。此書從整體上看用藥很松散，不成框架，但單從某一疾病來看用藥又相對集中，頗具體系[3]。楊氏在《直指方》中對驚悸論述頗詳，且有創(chuàng)新之處。本文主要通過查讀資料探討其在治療驚悸方面的特色，總結(jié)其治療驚悸的學(xué)術(shù)思想和獨特方法。現(xiàn)將其論治驚悸特色解析如下。

1 病因病機

“驚悸”一詞首見于《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治第十六》[4]：“寸口脈動而弱，動即為驚，弱則為悸。”《說文解字》釋：“驚馬駭也?！薄端貑枴づe痛論篇》曰：“驚則心無所依，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣?！薄墩f文解字》又釋：“悸心動也”。既解釋了驚悸的發(fā)病現(xiàn)狀，又簡述了驚悸的病因[5]。

2 辨證論治

2.1 治療首重氣血 楊士瀛在《直指方》中論驚悸的發(fā)病部位在心，且楊氏首重氣血，認為心血虧虛，神氣不守，致驚悸而發(fā)，悸動難安。楊氏最早提出了“氣為血之帥，血為氣之母”的理論學(xué)說[6]，證實氣血之間相互依存的密切關(guān)系。楊氏認為氣血之間并不對等，氣血之間是以氣為主導(dǎo)，明確指出氣對血具有統(tǒng)帥作用。因此楊氏認為應(yīng)先治氣而后治血，根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》氣血理論提出“調(diào)氣為上，調(diào)血次之”。故治療驚悸方中多用黃芪、人參、甘草等補氣藥，多見枳殼、沉香、厚樸、乳香、川芎等行氣藥，且川芎為“血中氣藥”，亦見當(dāng)歸、阿膠、熟干地黃等補血藥。驚悸病位在心，心主血脈，藏神，易受驚嚇，致神情慌張，心神被擾，惴惴不安，驚則心臟跳動的節(jié)律錯亂，導(dǎo)致悸動不安。心居上焦，為神之居，血之主，脈之宗，五行屬火，乃“五臟六腑之大主”，為陽中之陽，一身陽氣之所主，總以陽氣為用，以陽氣為主。心之陽氣充沛，則能溫通全身血脈，維持心臟正常搏動，以使生機不息。若心之陽氣虧虛，溫煦推動無力，陽虛陰盛，則痰飲內(nèi)停，瘀血內(nèi)生，心脈不暢，心失所養(yǎng)，而見驚悸。恰如楊氏在《直指方》中云：“心虛則恍惚，多驚，憂煩”?？梢姉钍险J為驚悸發(fā)病之端在心，且從“氣血”論治。

2.2 著重痰飲論治 楊士瀛認為驚與悸是兩種不同的病情，臨床需辨證論治，驚發(fā)于外，多自外擾，悸生于內(nèi)，多自內(nèi)生。驚者，恐怖之謂，悸者，怔松之謂。（“怔忡”也作“怔忪”，首見于宋代《濟生方·驚悸怔忡健忘門》[7]）“有所觸而動曰驚，無所觸而動曰悸，驚之癥發(fā)于外，悸之癥在于內(nèi)”[8]。楊氏認為：“心虛而郁痰，則耳聞大聲，目擊異物，遇險臨危，觸事喪志，心為之忤，使人有惕惕之狀，是則為驚；心虛而停水，則胸中滲漉，虛氣流動，水既上乘，心火惡之，心不自安，使人有怏怏之狀，是則為悸?！盵9]楊氏論述了何謂驚悸，驚則積痰，悸則化飲。在臨床上要辨證論治，驚則豁痰定驚，楊氏多用半夏、厚樸、石菖蒲豁痰，朱砂、琥珀定驚，如寧志丸；悸則逐水消飲，楊氏多用茯苓、豬苓、澤瀉利水，如五苓散。宋以前醫(yī)家多數(shù)不具體區(qū)分痰飲，《直指方》首次將痰飲分成“痰涎”和“水飲”[10]，分論痰涎與水飲的證治，被后世醫(yī)家所認可而推崇?！吨敝阜健分赋觯骸疤嫡?，津液之異名，人之所恃以潤養(yǎng)肢體者也。”若“血氣和平，關(guān)絡(luò)條暢，則痰散而無；氣脈閉塞，脘竅凝滯，則痰聚而有，而水之與飲，同出而異名也”。與楊氏同時代的南宋醫(yī)家嚴用和提出：“人之氣道貴乎順，順則津液流通，決無痰飲之患”。并且嚴用和認為一旦痰飲形成，則表現(xiàn)多樣，“其為病也，癥狀非一，為喘，為咳，為嘔，為泄，為眩暈，心嘈怔忡，……未有不由痰飲之所至也”[11]。嚴用和的學(xué)說與楊士瀛有異曲同工之處。故《仁齋小兒方論》有“痰者，諸病之根也”之論。所以“痰”在驚悸中既是病理產(chǎn)物，也是疾病發(fā)病之源。故而治療上楊氏強調(diào)豁痰定驚，從“痰”治驚，體現(xiàn)了楊士瀛治病求根的臨床學(xué)術(shù)思想。水飲多因脾土有虧，水漿不化，為喘為咳，為嘔為泄，為痞隔，為脹滿，為眩暈，為怔忪，因“人惟脾土有虧，故平日所飲水漿不能傳化，或停于心下，或聚于脅間，或注于經(jīng)絡(luò)，或溢于膀胱，往往因而致病矣”[12]。心下有水飲，而致機體“悸”發(fā)，微者短氣，楊士瀛治以逐水化飲，就證論證，體現(xiàn)了楊氏治療驚悸的特色，從根本出發(fā)，辨證論治。無論是首重氣血還是著重痰飲，楊氏在治療疾病上一向遵循治病求本之原則，正如《直指方》所言：“若病之有本，變化無窮，茍非必求其本而治之，”故而楊氏著重從氣血、痰飲論治驚悸，實為探求疾病變化之根本。

2.3 治療善用經(jīng)方 縱觀《直指方》全書，楊氏善于用經(jīng)方治療各類疾病?！吨敝阜健分休d方量較大，記載了豐富且有效的名方，經(jīng)楊氏化裁創(chuàng)新，再結(jié)合臨床個人心得總結(jié)，所著方藥效果顯著，為方劑學(xué)的發(fā)展奠定了理論基礎(chǔ)，一定程度上促進了方劑學(xué)的發(fā)展進步。其選方之旨原則上可歸納為4個方面：尊仲景，裁經(jīng)方；效百家，擅局方；濟家傳，創(chuàng)新方；參肘后，簡其方[13]。楊氏治療驚悸的方藥中不乏有五苓散、炙甘草湯、小半夏加茯苓湯等仲景之方。恰如《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》：“卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之?！狈街猩?、半夏溫化寒凝，行水散飲，降逆止嘔；茯苓健脾益氣，滲利水濕，導(dǎo)水下行，而有降濁升清之功。楊氏也用此方治療心下怔忪[14]。炙甘草湯最早出自《傷寒論》第177條“傷寒，脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之”[15-16]。楊氏亦運用炙甘草湯治療心下動悸，其脈結(jié)代。此外楊氏亦化裁五苓散等經(jīng)方[17]，治療驚悸有顯著療效。

2.4 用藥特色

2.4.1 藥對配伍顯療效 楊氏在辨證論治基礎(chǔ)上還強調(diào)藥對的使用，根據(jù)驚悸的發(fā)病特點，使用了一些行之有效的藥對，如柏子仁與酸棗仁，人參與當(dāng)歸，黃芪與當(dāng)歸，臨證施治，療效頗佳。

柏子仁與酸棗仁：柏子仁養(yǎng)心安神；酸棗仁養(yǎng)肝寧心，安神斂汗。兩藥同用，能加強寧心安神之效，“神安則心安易眠”，故使心之節(jié)律平緩。且楊氏在《醫(yī)脈真經(jīng)》中有云：“酸棗仁，味酸平，治煩心不得眠”。楊氏治療驚悸方中養(yǎng)心湯、寧志丸、十四友丸均現(xiàn)該藥對。

人參與當(dāng)歸：人參大補元氣，補脾益肺，生津安神；當(dāng)歸補血活血，為補血之要藥?！侗静菝审堋酚涊d：“當(dāng)歸若和劑在人參能補血”?！兜门浔静荨吩疲骸叭藚⒌卯?dāng)歸，活血。當(dāng)歸配人參，補陰中之陽”[18]。兩藥配伍共奏補氣養(yǎng)血之功。楊氏治療驚悸方中養(yǎng)心湯、寧志丸、參乳丸、十四友丸均使用該藥對，使用頻數(shù)高，也體現(xiàn)了楊氏首重氣血的治療思想。

黃芪與當(dāng)歸：該藥對是中醫(yī)臨床上常用的補氣生血基礎(chǔ)藥對，應(yīng)用廣泛，備受古今醫(yī)家重視，療效亦得到認可。黃芪與當(dāng)歸配伍體現(xiàn)了特殊的氣血辯證關(guān)系。黃芪補脾肺之氣，為氣中之要藥；當(dāng)歸養(yǎng)血活血，可用于氣血兩虛之證。當(dāng)歸善補陰血，為血分之要藥。兩者配伍體現(xiàn)“從陽引陰、從陰引陽”之法則，共奏氣血雙補之功效[19]。楊氏治療驚悸方中養(yǎng)心湯、十四友丸均使用黃芪和當(dāng)歸。黃芪配伍當(dāng)歸能養(yǎng)血和營，浮陽秘斂，使陽生陰長，無形之氣產(chǎn)生有形之血，是最佳的補氣生血之藥對[20]。

2.4.2 引藥歸經(jīng)增藥效 為了增強諸藥安神定驚之力，引諸藥歸病變臟腑，楊氏常選用遠志、柏子仁、酸棗仁、朱砂等歸心經(jīng)藥物，加強療效。引經(jīng)藥將藥力引導(dǎo)到患處，從而加強病變臟腑的痊愈好轉(zhuǎn)，使全方發(fā)揮最大的療效。尤在涇在其《醫(yī)學(xué)讀書》中說：“兵無向?qū)t不達賊境，藥無引使則不通病所。”說明引經(jīng)藥有承上啟下之用，導(dǎo)龍入海之功[21]。楊氏認為驚悸發(fā)病在心，以寧志丸主治驚悸心虛血虛，兼有多驚，以人參、茯苓、茯神等煉蜜為丸，食后棗湯送下，即取人參、茯苓、茯神入心經(jīng)，增強諸藥安神定驚之效。十四友丸，主治心血俱虛，怔忡驚惕，食后棗湯下，以引藥入心。引經(jīng)藥在方中發(fā)揮“向?qū)А弊饔?，能夠引領(lǐng)藥物到達病變臟腑，驅(qū)邪外出，從而使機體恢復(fù)正常機能[22]。

2.4.3 藥性平和無偏頗 楊氏在《直指方》中有云：“平和不可得見，則衰則現(xiàn)焉”，“以平為期”，體現(xiàn)了其“平和”的學(xué)術(shù)思想。楊氏治療驚悸，常選用人參、遠志、茯苓、五味子、茯神等滋腎潤肺健脾、益氣養(yǎng)陰生津之品，諸藥藥性平和，而無偏虞之弊，用于驚悸氣血兩虛之證，不致藥過而變生他證?！叭粢磺幸詣傇镉霉?，或者心火自炎，又有熱生風(fēng)之證”。楊士瀛認為，平性藥隨證配伍，遇寒則寒，遇熱則熱，可塑性強，若配伍過于剛燥的藥物，容易致使驚悸患者出現(xiàn)心火上炎，從而導(dǎo)致熱生風(fēng)之證。所以在藥物組成上多用平和之藥物，防止變生他證而使病證復(fù)雜多樣。

2.4.4 重氣機升降 《直指方》有云：“雖然，心為血之主，肝為血之臟，肺為氣之主，腎為氣之臟，誠哉是言也!學(xué)者茍知血之出于心，而不知血之納于肝；知氣之出于肺，而不知氣之納于腎。用藥模棱，往往南轅而北轍矣”[9]。說明了在治療上藥物氣機升降對于臟腑治療的重要性。驚則氣亂，楊士瀛亦重視重鎮(zhèn)藥物的應(yīng)用，如寧志丸中的琥珀、朱砂，以及十四友丸中的紫英石、朱砂；此外更多的是重墜藥物配伍補（行）氣藥的應(yīng)用，如寧志丸中朱砂、琥珀、人參、乳香，十四友丸中的紫英石、朱砂、黃芪、人參、乳香，以及寧志膏中的人參、辰砂、乳香。因氣機逆亂會造成疾病加重，故組方常升中寓降，降中寓升，升降合用，行氣活血，以復(fù)氣機運行，加之氣血雙補同投，行氣補氣相蕩，故療效顯著。由于唐宋及唐宋以前的醫(yī)家尚未明確病機，內(nèi)傷外感?；鞛橐徽?，表里虛實陰陽寒熱雜亂無序，認識的復(fù)雜化也決定了治療的多樣化，這也是楊氏治療驚悸的特色，可為現(xiàn)代臨床提供借鑒和指導(dǎo)。

2.4.5 喜用安神藥 驚悸證治載方有養(yǎng)心湯、寧志丸、參乳丸、十四友丸、朱雀丸、密陀僧散、溫膽湯、加味四七湯、茯苓甘草湯、姜術(shù)湯、小半夏茯苓湯、五苓散、炙甘草湯、寧志膏共14首，涉及中藥44味。14首方劑中用藥頻數(shù)超過4次的中藥共9味（見表1）。其中安神寧心藥6味，如白茯苓、茯神、遠志、酸棗仁等。其他藥雖不是安神藥，但均具有補氣生血的作用。另外，在14首方劑中，有7首方劑使用了人參，當(dāng)歸的用藥頻數(shù)也較高，是取其氣血同治之道?？梢姉钍垮谥委燇@悸時善于運用補氣生血的藥物，這也體現(xiàn)了他首重氣血的思想。楊氏在治療驚悸的各方中，偏喜用安神藥，從而寧心安神，心靜而不驚，安神而不亂。

表1 14 首處方用藥頻數(shù)統(tǒng)計（頻數(shù)≥4）

3 總 結(jié)

驚悸發(fā)病，歷代醫(yī)家皆有所述。楊氏論述總結(jié)前人之經(jīng)驗，尋析病源，選方合理有效，結(jié)合自己臨床實踐形成了治療驚悸的特色和學(xué)術(shù)思想，治療上謹守病機，治病求本，用藥準(zhǔn)確，組方精當(dāng)。楊氏既總結(jié)前人之精華，又有自己的創(chuàng)新，取百家之長，成自家之論，其臨證的學(xué)術(shù)思想有承前啟后之作用。