痔病BPECT分期方法的建立及應(yīng)用初探

陳文平，林婉林，馬巧玲，朱建東，楊麗敏，張磊

西安大興醫(yī)院肛腸盆底外科 陜西西安 710016

痔?。╤emorrhoidal disease，HD）是常見(jiàn)的肛腸疾病，發(fā)病率較高，約占所有肛腸疾病的98.1%[1-4]。痔病不同程度影響著患者的生活質(zhì)量，痔病的治療在增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時(shí)，也增加了社會(huì)的醫(yī)療負(fù)擔(dān)[5]。在解剖學(xué)上，以齒狀線為界，痔可分為內(nèi)痔、外痔和混合痔[6]。當(dāng)痔出現(xiàn)臨床癥狀或并發(fā)癥時(shí)常使用HD一詞[6-7]。由于痔病的多發(fā)性和疾病本身的復(fù)雜性，其一直是肛腸疾病領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)和難點(diǎn)[8-12]?，F(xiàn)行被廣泛接受的痔病分類方法是1975年英國(guó)學(xué)者根據(jù)脫垂程度制定的Goligher分類法[13]。Goligher分類法簡(jiǎn)單實(shí)用，能夠在一定程度上反映內(nèi)痔的嚴(yán)重程度并指導(dǎo)臨床治療，但該分類法對(duì)痔病嚴(yán)重程度的評(píng)估尚不夠全面，未能反映痔病的其他臨床特點(diǎn)，如出血、外痔等，在治療復(fù)雜痔病方面具有一定的局限性。隨后有諸多學(xué)者嘗試在Goligher分類法的基礎(chǔ)上對(duì)痔病的分類方法進(jìn)行補(bǔ)充和完善，Thomson等[14]在脫垂程度的基礎(chǔ)上納入出血癥狀對(duì)痔病進(jìn)行分類；Morgado等[15]以出血、血栓和脫垂等臨床特征為基礎(chǔ)對(duì)痔病進(jìn)行分類；Lunniss等[16]在動(dòng)態(tài)演變基礎(chǔ)上對(duì)痔脫垂相關(guān)內(nèi)容重新進(jìn)行了定義；Gerly等[17]則否認(rèn)了脫垂程度和痔病相關(guān)癥狀之間的相關(guān)性；而Lohsiriwat[18]則認(rèn)為，痔病的最終治療方案需考慮出血、疼痛及其他多種因素的影響。近年來(lái)，為對(duì)痔病進(jìn)行全面客觀的描述，意大利、日本、巴西等國(guó)學(xué)者增加了對(duì)外痔、肛管括約肌張力、痔體分布等方面的評(píng)估[19-22]，但目前尚未能形成明確、統(tǒng)一的分類方法。因此，各種痔病的治療方法也各有異同，這在多個(gè)國(guó)家、多個(gè)學(xué)術(shù)組織制定的痔病診療指南中都有所體現(xiàn)[23-29]。

客觀地記錄痔病特點(diǎn)，不僅有助于更為精準(zhǔn)地判斷痔病嚴(yán)重程度和選擇最優(yōu)治療方法，還有助于評(píng)估痔病的治療效果。隨著對(duì)痔病認(rèn)識(shí)的深入，以及治療措施的不斷發(fā)展、完善，建立一種新的痔病分類方法是有必要的[5]。2019年初，筆者多次在國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)交流會(huì)議上提出并倡導(dǎo)新的痔病分期方法，并于2020年底建立了依據(jù)出血（Bleeding）、脫垂（Prolapse）、外痔（External hemorrhoids）、內(nèi)痔大小（Circumference）、肛管括約肌張力（Tone）5個(gè)因素對(duì)痔病進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估的綜合結(jié)果對(duì)痔病進(jìn)行分期的新方法，簡(jiǎn)稱BPECT分期。該方法于2021年初在西安、漢中兩個(gè)城市多家醫(yī)院開(kāi)始試行，目前已得到本專業(yè)臨床醫(yī)師的初步認(rèn)可。現(xiàn)將BPECT分期的相關(guān)內(nèi)容及其臨床應(yīng)用方法闡述如下。

1 BPECT評(píng)估內(nèi)容

痔病常見(jiàn)癥狀有出血、疼痛、脫出、排糞不盡感、污便等[30]，相關(guān)體征的評(píng)估內(nèi)容則包括肛門局部皮膚色澤、彈性狀態(tài)、是否觸痛以及外痔形態(tài)、內(nèi)痔分布、肛管括約肌張力狀態(tài)等。實(shí)際上，要對(duì)痔病所有的相關(guān)癥狀、體征進(jìn)行評(píng)估并分級(jí)是難以實(shí)現(xiàn)的，因此我們根據(jù)痔的解剖學(xué)特點(diǎn)，以不影響治療策略為原則，選擇了最能反映痔病嚴(yán)重程度，且與臨床治療策略的選擇關(guān)系密切的5個(gè)臨床癥狀或體征作為主要評(píng)估因素，并用數(shù)字對(duì)其嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)的方法來(lái)評(píng)估痔病，即BPECT評(píng)估，見(jiàn)表1。該方法的靈感源于Pierre Denoix創(chuàng)建的TNM分期系統(tǒng)，該分期系統(tǒng)被廣泛應(yīng)用于評(píng)估惡性腫瘤的臨床分期[31]。

表1 BPECT評(píng)估內(nèi)容

1.1 出血

出血是痔病的常見(jiàn)癥狀之一，通常由內(nèi)痔的充血糜爛引起，一定程度上能反映內(nèi)痔的嚴(yán)重程度，出血的評(píng)估分為3個(gè)等級(jí)：B0代表無(wú)出血；B1代表間斷的出血，改變生活習(xí)慣或使用藥物治療后可控制的痔出血；B2代表持續(xù)噴射狀、嚴(yán)重的出血，改變生活習(xí)慣或使用藥物治療后不可控制的出血。

1.2 脫垂

脫垂是最能夠反映內(nèi)痔嚴(yán)重程度的指標(biāo)之一。Goligher分類法按照脫垂程度將內(nèi)痔分為Ⅰ～Ⅳ度[13]，其能夠客觀反映內(nèi)痔不同階段的癥狀，但對(duì)臨床制定精準(zhǔn)治療方案的指導(dǎo)意義不大。比如Ⅰ度、Ⅱ度內(nèi)痔的處理原則基本以非手術(shù)治療為主，Ⅲ度、Ⅳ度內(nèi)痔則以手術(shù)治療為主，但對(duì)于具體的手術(shù)方式卻缺乏更精準(zhǔn)的建議。因此，我們根據(jù)不同的脫垂程度將其劃分為3個(gè)等級(jí)：P0代表無(wú)內(nèi)痔脫垂；P1代表內(nèi)痔有脫垂，并可自行還納或手助還納；P2代表嚴(yán)重的脫垂，可細(xì)分為兩種情況，一種是單純的內(nèi)痔脫垂不可還納，我們將其定義為P2a（圖1）；另一種是長(zhǎng)期內(nèi)痔脫垂引起肛管內(nèi)括約肌向下移位脫出至肛門外，也就是所謂的肛管脫垂（在長(zhǎng)期痔病、糞便剪切力的作用下，隨著年齡增長(zhǎng)盆底肌薄弱使肛管內(nèi)括約肌向下移位，脫出于肛門外的病理狀態(tài)），我們將其定義為P2b（如圖2、圖3）。當(dāng)然，僅憑單純的脫垂并無(wú)法客觀描述內(nèi)痔的真實(shí)狀態(tài)，還需結(jié)合內(nèi)痔的大小進(jìn)行判斷。

圖1 P2a等級(jí)的內(nèi)痔脫垂

圖2 P2b等級(jí)的內(nèi)痔脫垂示意圖

圖3 P2b等級(jí)的內(nèi)痔伴有肛管內(nèi)括約肌脫垂

1.3 外痔

痔由正常的肛墊發(fā)展而來(lái)，Goligher分類法因未考慮到痔病的癥狀與痔體的大小和內(nèi)外痔的動(dòng)態(tài)病程進(jìn)展是一個(gè)整體，而將內(nèi)痔和外痔割裂開(kāi)來(lái)[32]。有學(xué)者認(rèn)為外痔是內(nèi)痔的并發(fā)癥，是內(nèi)痔進(jìn)展的結(jié)果，是內(nèi)痔的延伸[16]。內(nèi)痔脫垂嵌頓多伴有外痔水腫，出現(xiàn)嵌頓水腫或形成血栓時(shí)會(huì)有明顯疼痛不適，也有些外痔即便隨著時(shí)間的推移，疼痛并不明顯，僅表現(xiàn)為肛周纖維化皮贅，這些皮贅可能會(huì)引起局部不適、污便、肛門清潔困難[6-8]、肛門不美觀等。還有學(xué)者認(rèn)為痔只是大小不同、不存在內(nèi)在結(jié)構(gòu)的差異[16]，但實(shí)際并非如此。在痔病的臨床治療中，既要考慮內(nèi)痔的相關(guān)癥狀和體征，也要考慮外痔的形態(tài)和分布特點(diǎn)，在很大程度上，外痔的形態(tài)和分布是痔病治療難易程度的直接決定因素，因此我們可以通過(guò)外痔的大小來(lái)評(píng)估痔病的嚴(yán)重程度和復(fù)雜程度。我們將其劃分為3個(gè)等級(jí)：E0代表無(wú)外痔；E1代表單個(gè)或多個(gè)外痔直徑之和＜1/2肛管周徑；E2代表單個(gè)或多個(gè)外痔直徑之和≥1/2肛管周徑。

1.4 內(nèi)痔的大小

Goligher分類法采用脫垂程度評(píng)估內(nèi)痔的嚴(yán)重程度，只考慮是否存在脫垂以及脫垂是否可還納，未考慮脫垂的數(shù)量、大小[17]以及內(nèi)痔是發(fā)生在整個(gè)肛周還是僅存在于部分肛周[22]，這些因素均可影響內(nèi)痔治療策略的制定[6,8,17]。因此筆者采用內(nèi)痔大小（C）來(lái)描述內(nèi)痔的嚴(yán)重程度，并將其劃分為3個(gè)等級(jí)：C0代表單個(gè)獨(dú)立的內(nèi)痔，且直徑＜1/4肛管周徑；C1代表單個(gè)或多個(gè)內(nèi)痔直徑之和＜1/2肛管周徑；C2代表單個(gè)或多個(gè)內(nèi)痔直徑之和≥1/2肛管周徑。

1.5 肛管括約肌張力

肛管括約肌張力反映肛管的功能狀態(tài)[3]，在不同的痔病狀態(tài)下，肛管括約肌張力有不同的表現(xiàn)。通過(guò)T來(lái)描述肛管括約肌張力狀態(tài)，將其劃分為3個(gè)等級(jí)：T0代表肛管括約肌張力正常；T1代表肛管括約肌張力降低，是指伴有肛門不完全失禁、洞狀肛門、肛管括約肌收縮功能下降或肛管壓力測(cè)定顯示肛管靜息壓降低等；T2代表肛管括約肌張力升高，是指伴有內(nèi)括約肌痙攣或肛裂等。

2 BPECT分期及治療策略

通過(guò)BPECT這5項(xiàng)指標(biāo)可客觀、系統(tǒng)地反映痔病的真實(shí)狀態(tài)，該方法不但可以評(píng)估痔病的出血癥狀，也可以通過(guò)脫垂癥狀和內(nèi)痔大小客觀描述內(nèi)痔的癥狀和解剖學(xué)形態(tài)。外痔是痔病評(píng)估不可或缺的一項(xiàng)指標(biāo)，正確地處理外痔是恢復(fù)肛門正常解剖學(xué)形態(tài)的前提，這也考驗(yàn)著?？漆t(yī)師的技術(shù)水平。肛管括約肌張力反映肛管的功能狀態(tài)，對(duì)肛管括約肌張力的客觀評(píng)估是決定患者是否需要進(jìn)行術(shù)中擴(kuò)肛或肛門內(nèi)括約肌松解術(shù)的前提。我們根據(jù)以上5項(xiàng)指標(biāo)的綜合評(píng)估結(jié)果來(lái)劃分痔病的4個(gè)臨床分期，借此反映痔病不同分期的特點(diǎn)，同時(shí)根據(jù)各分期制定相應(yīng)的治療策略，見(jiàn)表2。

表2 痔病BPECT分期及治療策略

2.1 Ⅰ期痔病的特點(diǎn)及治療策略

Ⅰ期痔病的特點(diǎn)是間斷出血（B1），包括手紙染血、滴血等癥狀，但不包括噴射狀出血及不可控的出血?；颊邿o(wú)脫垂（P0）、無(wú)外痔（E0）、無(wú)內(nèi)痔融合（C0）、肛管括約肌張力正常（T0）。該分期痔病通常無(wú)需急診或限期處理，建議采取的臨床干預(yù)措施包括：改變生活習(xí)慣，如補(bǔ)充膳食纖維、增加水的攝入量、增加體育運(yùn)動(dòng)等；坐浴治療[2,33-34]；門診非手術(shù)治療或器械治療的方法，如注射療法、膠圈套扎術(shù)、紅外線凝結(jié)療法等[34-36]。

2.2 Ⅱ期痔病的特點(diǎn)及治療策略

Ⅱ期痔病的特點(diǎn)是持續(xù)噴射狀、嚴(yán)重的出血（B2）或內(nèi)痔脫垂可還納（P1），但無(wú)任何外痔（E0），肛管括約肌張力正常（T0），內(nèi)痔可以是單個(gè)或是環(huán)狀（任何C）。因無(wú)外痔，所以任何可使內(nèi)痔脫垂還納的措施都是可行的，如注射療法、膠圈套扎術(shù)、吻合器手術(shù)（PPH術(shù)、TST術(shù)）[37]、經(jīng)肛痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)（THD術(shù)）[38]、射頻消融[39]等，這些治療措施的共同特點(diǎn)是齒狀線以下無(wú)切口，屬于非肛管切除術(shù)，治療后通常無(wú)明顯疼痛。

2.3 Ⅲ期痔病的特點(diǎn)及治療策略

Ⅲ期痔病特點(diǎn)是內(nèi)痔脫垂無(wú)法還納（P2a），或有外痔（E1～2），或肛管括約肌張力升高（T2）；無(wú)論是否有出血（任何B），內(nèi)痔脫垂是單個(gè)或環(huán)狀（任何C）。其中最重要的特點(diǎn)是有外痔或肛管括約肌處于高張力的狀態(tài)。去除外痔、緩解癥狀、恢復(fù)肛門的正常解剖學(xué)（E0）形態(tài)是醫(yī)患雙方共同的目標(biāo)。該分期痔病的治療以手術(shù)為主，通常采用齒狀線以下有切口的肛管切除手術(shù)，如Milligan-Morgan術(shù)、Fer?guson術(shù)、激光或超聲刀治療、LigaSure輔助手術(shù)或改良術(shù)式[2,6,13,35,40-42]，也可采用非肛管切除+外痔切除術(shù)以減少肛管損傷。

2.4 Ⅳ期痔病的特點(diǎn)及治療策略

Ⅳ期是痔病的嚴(yán)重階段，該分期的特點(diǎn)是內(nèi)痔脫垂伴有肛管脫垂（P2b）。對(duì)于出血、外痔、內(nèi)痔大小、肛管括約肌張力狀態(tài)等方面沒(méi)有特定的限制。采用常規(guī)的處理方法使脫出肛門外的內(nèi)括約肌恢復(fù)正常解剖位置是非常困難的，建議首選STARR術(shù)[43-45]，也可采用STARR術(shù)聯(lián)合外痔切除術(shù)。

3 BPECT分期的臨床應(yīng)用

BPECT分期可使痔病的臨床描述更加客觀和準(zhǔn)確，如B1P1E1C2T0表示患者間斷出血，有內(nèi)痔脫出但可還納，有外痔且單個(gè)或多個(gè)外痔直徑之和＜1/2肛管周徑，單個(gè)或多個(gè)內(nèi)痔直徑之和≥1/2肛管周徑，肛管括約肌張力正常，臨床分期屬于Ⅲ期，建議采用肛管切除術(shù)或非肛管切除+外痔切除術(shù)。當(dāng)單個(gè)或多個(gè)內(nèi)痔直徑之和≥1/2肛管周徑時(shí)，注射療法、膠圈套扎術(shù)都無(wú)法取得理想的療效，而傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎手術(shù)需要經(jīng)驗(yàn)豐富的專科醫(yī)師開(kāi)展，否則可能會(huì)造成肛門狹窄，所以建議采用吻合器手術(shù)（PPH術(shù)或TST術(shù)）聯(lián)合簡(jiǎn)單的外痔切除術(shù)。根據(jù)Goligher分類法，痔病按照脫垂的程度可自行還納或需手助還納分為Ⅱ度或Ⅲ度，相應(yīng)的治療方法有注射療法、膠圈套扎術(shù)、吻合器手術(shù)、傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)等。BPECT分期將外痔、內(nèi)痔大小及肛管括約肌張力狀態(tài)綜合考慮，所以相比于Goligher分類法，可用于指導(dǎo)制定更個(gè)體化的治療方案。此外，臨床通常將處理起來(lái)相對(duì)棘手的痔病稱為復(fù)雜痔，然而對(duì)于復(fù)雜痔目前尚無(wú)明確的量化標(biāo)準(zhǔn)，基于我們的臨床實(shí)踐，認(rèn)為復(fù)雜痔的判定標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）痔體≥1/2肛管周徑；（2）既往有手術(shù)史的復(fù)發(fā)性痔病。其中，將痔體≥3/4肛管周徑者稱為環(huán)狀痔，其癥狀的多樣性和異常的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)使得治療結(jié)果充滿了不確定性，治療策略過(guò)于保守則可能導(dǎo)致復(fù)發(fā)率高、肛門外觀修復(fù)不良；治療策略過(guò)于激進(jìn)則可能引起嚴(yán)重并發(fā)癥，如肛門狹窄、肛門失禁等。因此，復(fù)雜痔和環(huán)狀痔的治療仍是未來(lái)痔病治療的難點(diǎn)。

痔病的治療方法多樣，從膳食調(diào)理到各種手術(shù)方法的選擇，主要取決于病變的解剖學(xué)外觀和相關(guān)癥狀的嚴(yán)重程度[17]。建立一種既考慮內(nèi)、外痔分布特點(diǎn)，又考慮其他癥狀和體征的新分類方法，有助于臨床醫(yī)師選擇最佳的治療方案，從而取得更好的治療效果。BPECT分期對(duì)痔病進(jìn)行了更加客觀的評(píng)估，該分期方法為不同的痔病采用不同的治療方法提供了理論基礎(chǔ)，臨床醫(yī)師可以結(jié)合實(shí)際需求進(jìn)行技術(shù)調(diào)整對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化治療。Goligher分類法發(fā)展至今已有四十余年，隨著痔病治療理念和方法、技術(shù)的不斷發(fā)展、進(jìn)步，改進(jìn)Goligher分類法或建立更精準(zhǔn)的評(píng)估方法對(duì)痔病進(jìn)行評(píng)估是有必要的[32]。至于BPECT分期方法能否將其取代，對(duì)這個(gè)過(guò)程的探索是復(fù)雜的且具有不確定性。BPECT分期對(duì)痔病的描述更加客觀、全面，但該分期方法尚不能完全反映痔病的所有癥狀和體征，如肛門瘙癢、污便等。因此，我們?nèi)孕柽M(jìn)一步探索痔病的評(píng)估方法，BPECT分期的臨床應(yīng)用價(jià)值也有待推動(dòng)和開(kāi)展多中心臨床研究來(lái)加以驗(yàn)證。