齲風險評估在上海市閔行區(qū)兒童齲病分級管理中的效果評價

施宏燕， 何翔， 黃蕊， 張穎

1.上海市閔行區(qū)牙病防治所，上海（201103）； 2.復旦大學公共衛(wèi)生學院閔行分院，上海（201103）； 3.上海市口腔病防治院，上海（200031）

齲病是學齡兒童口腔常見病，它是受細菌、口腔環(huán)境、飲食等因素影響造成的牙體硬組織慢性進行性破壞的疾?。?］。2015 年第四次全國口腔健康流行病學調(diào)查［2］顯示，過去十年間，我國各年齡組兒童的齲病患病水平都呈明顯的上升趨勢，其中5 歲年齡組乳牙患齲率從66.0%上升到71.9%，12 歲年齡組恒牙患齲率從28.9%上升到38.5%，齲病已成為我國面臨的主要公共衛(wèi)生問題［3-5］。

近年來，學者們提出了以齲病風險評估（caries risk assessment，CRA）為基礎的齲病分級管理。CRA 綜合分析兒童個體生物學因素、齲病危險因素和臨床檢查結果等，確定特定時間階段齲病發(fā)病可能性，或已經(jīng)存在的病損在齲活躍性及大小上的改變［6-7］，將其分為患齲低風險、中風險和高風險兒童。依據(jù)齲病的風險評估等級給予相應的口腔預防干預和預防建議，是一種防治結合的治療理念，是目前齲病管理的最佳方法［8］。目前在臨床上較常用的兒童齲病風險評估方法有由美國兒童牙科學會（American Association of Pediatric Dentistry，AAPD）提出的CAT（Caries-risk Assessment Tool）［9］、齲病風險評估管理理論（The Caries Management by Risk Assessment，CAMBRA）［10］及Cariogram 系統(tǒng)［11］。本研究使用兒童齲病風險評估方法CAT，探討一種適合上海市兒童齲病分級管理的模式，以提高齲病一級預防的作用。

1 資料與方法

1.1 研究對象

1.2 材料

氟化鈉護齒劑為多樂氟（高露潔，美國），成分為5%氟化鈉；窩溝封閉劑（3M 公司，美國）；充填用GC 而至富士Ⅱ玻璃離子；一次性使用口腔器械盒（生大，上海）；棉球、毛刷、手套等。

1.3 診斷標準及內(nèi)容

按照第四次全國口腔健康流行病學調(diào)查方法，所有研究對象在進行口腔基線調(diào)查和問卷調(diào)查后進行常規(guī)口腔公共衛(wèi)生服務干預，包括6 歲年齡組口腔檢查、中齲以下活動齲的充填、第一磨牙窩溝封閉，3 歲年齡組口腔檢查。

參與項目的2 名檢查員均為口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師，在檢查前經(jīng)過上海市口腔病防治院統(tǒng)一培訓，并通過齲病臨床檢查的標準一致性檢驗，Kappa 值均大于0.8，可靠度為優(yōu)。使用平光口鏡、社區(qū)牙周指數(shù)（community periodontal index，CPI）探針進行口腔檢查。無齲牙診斷標準為：無充填體，也無須充填治療的完整牙。在缺乏其他陽性癥狀時，有下列缺陷不計算為齲齒：白色或白堊色斑點，著色或粗糙的斑點，釉質(zhì)上有能卡住探針的點隙或窩溝并有色素沉著，但底部無軟化，釉質(zhì)無損害或洞壁無軟化現(xiàn)象。齲齒：牙齒的窩溝或光滑面的病損有底部發(fā)軟，釉質(zhì)有潛在的損害或溝壁軟化者即診斷為齲。對于釉質(zhì)上的白斑、著色的不平坦區(qū)、探針可插入的著色窩溝但底部不發(fā)軟及中到重度斑釉所造成的釉質(zhì)上硬的凹陷，均不診斷為齲。為確保臨床檢查質(zhì)量的一致性，在口腔臨床檢查過程中，隨機抽查5%當天受檢學生進行復查，一致率要求達到90%。

按照AAPD 提出的CAT 針對實際情況修改后進行分級評估。分級標準中3 歲組剔除飲水加氟和變異鏈球菌檢測風險因素，6 歲組剔除飲水加氟和唾液流速檢測風險因素。隨后根據(jù)修改后的CAT（表1），評估研究對象的患齲風險，圈出研究對象在生物學因素、保護性因素、臨床檢查中的風險等級，圈出風險等級數(shù)量最多者即為該研究對象的齲病風險分級，最終分成高危、中危、低危組。

表1 齲病風險評估表Table1 Caries risk assessment form

1.4 研究方法

在進行齲病風險分級后，3 歲和6 歲試驗組按照AAPD 提供的方案結合上海市口腔公共衛(wèi)生服務項目實際情況進行分級管理?；谠谳爡^(qū)開展口腔公共衛(wèi)生工作的可行性，6 歲兒童組齲齒充填、窩溝封閉開展頻率在高、中、低危人群中均為1年1 次。AAPD 提供的方案要求高危兒童使用0.5%的含氟牙膏，中、低危兒童使用含氟牙膏，但實際生活中由于家長選擇及市場上氟含量標注方式不一，較難控制牙膏的氟含量。因此，本試驗組兒童每天均使用含氟牙膏刷牙2 次。此外，高危組兒童3 個月涂1 次氟，對兒童及其家長進行飲食指導口腔健康教育；中危組半年涂1 次氟，對兒童及其家長進行飲食指導口腔健康教育；低危組對兒童及其家長1年進行1次飲食指導口腔健康教育。3歲對照組1年進行1次常規(guī)口腔公共衛(wèi)生服務干預，即口腔健康檢查。6歲對照組進行常規(guī)口腔公共衛(wèi)生服務干預，包括1年1次口腔健康檢查、1年1次齲齒充填、1年1次窩溝封閉。1年后，所有對象進行口腔狀況復查。區(qū)分乳恒牙，同一牙位，基線乳牙患齲，隨訪恒牙患齲，記為新發(fā)齲；若同一牙位，基線恒牙患齲，隨訪恒牙仍患齲，則不記為新發(fā)齲。

1.5 統(tǒng)計學分析

用SPSS 20.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，各組間發(fā)病率比較采用卡方檢驗，采用logistic 回歸分析齲病分級、年齡及干預措施與新發(fā)齲關系。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 一般情況

本研究干預1 年后，3 歲年齡組失訪84 例，6 歲年齡組失訪28 例，最終3 歲年齡組428 例，6 歲年齡組474 例納入本研究。3 歲兒童中，低危兒童110例（25.70%），中危兒童72 例（16.82%），高危兒童246 例（57.48%）。6 歲兒童中，低危兒童104 例（21.94%），中危兒童31 例（6.54%），高危兒童339例（71.52%）。基線調(diào)查中，3 歲及6 歲兒童低危組、中危組、高危組別的試驗組、對照組間患齲率、齲均差異無統(tǒng)計學意義。

2.2 3 歲兒童新發(fā)齲病狀況分析

實施干預措施1 年后，3 歲年齡組不同風險組兒童干預后新增患齲牙數(shù)、發(fā)病率、新增齲均情況見表2。其中，試驗組齲病發(fā)病率為26.03%，新增齲均為（0.59 ± 1.23），均低于對照組，且差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）；高危試驗組兒童齲病發(fā)病率為34.17%、新增齲均（0.76 ± 1.31），均低于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；中危試驗組兒童齲病發(fā)病率7.32%、新增齲均（0.29±1.08），均低于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；低危組中試驗組和對照組其齲病發(fā)病率和新增齲均差異沒有統(tǒng)計學意義。此外，3 歲年齡組試驗組3 個分級的齲病發(fā)病率差異有統(tǒng)計學意義（P=0.003）。3 歲年齡組對照組3 個分級的齲病發(fā)病率差異有統(tǒng)計學意義（P=0.002）。

表2 3 歲年齡組齲病新發(fā)病率情況Table 2 Incidence of dental caries at 3 years old

2.3 6 歲兒童新發(fā)齲病狀況分析

實施干預措施1 年后，6 歲年齡組中，試驗組齲病發(fā)病率為26.69%，新增齲均為（0.45 ± 0.87），均低于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）；試驗組高危組兒童齲病發(fā)病率為33.15%、新增齲均為（0.54 ± 0.90），均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。而中危組和低危組中試驗組和對照組的齲病發(fā)病率差異及新增齲均差異沒有統(tǒng)計學意義，見表3。6 歲年齡組試驗組3 個分級的齲病發(fā)病率差異有統(tǒng)計學意義（P=0.002）。6 歲年齡組對照組3 個分級的齲病發(fā)病率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。

2.4 齲病分級、年齡及干預措施與新發(fā)齲關系的logistic 回歸分析

從齲病風險分級看，風險等級越高齲病發(fā)病率也越高。高風險組新發(fā)齲的風險是低風險組的3.30 倍（P＜0.001）。6 歲組和3 歲組的新發(fā)齲風險差異無顯著差異。與對照組相比，試驗組新發(fā)齲風險是對照組的0.48 倍（P＜0.001），新發(fā)齲病風險顯著降低，干預措施效果顯著，見表4。

2.5 齲病分級評估和齲病風險變化

干預1 年后，3 歲年齡組428 例，6 歲年齡組474例的患齲風險等級情況如表5 所示。3 歲試驗組和對照組兒童的患齲風險等級降低比率無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；試驗組兒童的患齲風險等級升高比率低于對照組兒童，有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）；試驗組兒童的患齲風險等級不變的比率與對照組無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），見表6。6 歲試驗組和對照組兒童的患齲風險等級降低比率無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；試驗組兒童的患齲風險等級升高比率低于對照組兒童，有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）；試驗組兒童的患齲風險等級不變的比率與對照組有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），見表7。

表3 6 歲年齡組齲病新發(fā)病率情況Table 3 Incidence of dental caries at 6 years old

表4 齲病分級、年齡及干預措施與新發(fā)齲關系的logistic 回歸分析Table 4 The association between incident caries and caries risk level,age and intervention by Logistic regression

表5 兒童齲病風險評估的情況Table 5 Caries risk assessment

3 討 論

目前常用的兒童齲病風險評估方法包括CAT、CAMBRA 及Cariogram 系統(tǒng)。CAT 具有高敏感性，低特異性的特點，同時更適合兒童［9］；CAMBRA 的特異性較低，靈敏度較高，會導致過高的估計個體風險，有可能造成過度醫(yī)療和增加預防成本［10］；Cariogram 系統(tǒng)對學齡前兒童預測齲齒的靈敏度較低，缺乏準確度和精密度［11］，但其對老年患者進行齲病風險分組有較準確的評估。雖然高估齲病風險可能會增加預防性治療［9］，增加經(jīng)濟成本，但低估齲病風險可能會造成更嚴重后果，使被分類為低齲病風險的人群更有可能出現(xiàn)新的蛀牙，因此本研究選擇了高敏感性，低特異性且更適合兒童的CRA 評估工具CAT。

表6 3 歲年齡組患齲風險等級變化情況Table 6 Changes of caries risk grade at 3 years old

表7 6 歲年齡組患齲風險等級變化情況Table 7 Changes of caries risk grade at 6 years old

本研究根據(jù)齲病風險評估結果進行齲病分級管理。3 歲和6 歲低危對照組兒童僅開展了常規(guī)口腔公共衛(wèi)生服務干預，而對3歲和6歲低危試驗組兒童及其家長開展飲食指導口腔健康教育，并且讓兒童使用含氟牙膏刷牙。有研究表明口腔宣教作為齲病一級預防的重要組成部分，在改善兒童口腔健康知識、行為等方面有重要促進作用，并且兒童口腔健康教育形式和內(nèi)容對于其產(chǎn)生的效果至關重要［12-14］。目前，國內(nèi)外對兒童的健康教育主要是以學校為基礎，通過課堂講授、開展講座和示教等形式開展，然而由于形式缺乏多樣性，其效果存在爭議［15］。

此外，研究表明父母指導對于兒童齲病預防也有重要作用，全面的健康教育可以幫助家長從平時生活習慣中指導兒童保持口腔健康。然而，本研究中，在3 歲、6 歲低危兒童中對照組與試驗組的齲病發(fā)病率、齲均差異均無統(tǒng)計學意義。因此，需要改良口腔健康教育方式或探尋其他預防齲病發(fā)生的方式與口腔健康教育并行，改善低危管理措施，以有效管理低危齲病風險兒童。由于高風險兒童其患齲風險高，所以本研究在3 歲和6歲高危試驗組兒童中開展為期1 年的齲病分級管理，結果顯示試驗組的齲病發(fā)病率及齲均較對照組低，說明兒童、家長口腔健康教育結合氟化物防齲的短期效果顯著。有研究表明［16］，氟化物可以預防兒童早期齲，光滑面齲，根面齲，逆轉白斑及早期脫礦現(xiàn)象，結合涂氟和口腔健康教育可以降低患齲危險度，給予高風險兒童的有針對性的齲病預防措施能使齲病預防效果更顯著。

此外，本研究logsitic 回歸結果顯示，與對照組相比，試驗組新發(fā)齲風險顯著降低，說明了齲病分級管理系統(tǒng)的有效性。然而齲病分級管理的干預措施效果仍存在爭議，有研究將3 591 名在校學生分成高、中、低危組，進行不同分級管理，齲病高風險兒童得到重點防治，1 年后復查顯示3 組之間的齲發(fā)病率和齲均沒有統(tǒng)計學差異。而Featherstone等［17］利用CAMBRA 評估系統(tǒng)，將數(shù)千名患者按齲齒風險狀況分成低、中、高、極高危四組，在傳統(tǒng)的恢復性治療計劃中增加化學療法（抗菌劑加氟化物），表明可將高齲風險成人患者的齲齒增量降低20%～38%。因此，齲病分級管理及其干預措施還有待進一步研究和改善，在避免過度預防的同時，有針對性地進行預防治療，有效控制易感人群，節(jié)約社會資源［18］。齲病分級管理是一種新穎的理念，管理的內(nèi)容可以不同，但最終的目的和效果都是要利用有限的資源達到合理分配、有效預防的結果［19］。它根據(jù)兒童不同患齲風險進行不同頻次和不同措施的干預，能在節(jié)約公共衛(wèi)生資源的同時更好地達到防齲的效果。通過CRA 來識別這些不同患齲風險人群，可以更好地進行針對性管理。

本研究仍存在不足之處。首先，由于本研究在幼兒園和學校開展，入校當天無法保證研究中受檢兒童出勤情況，失訪率較高，會造成失訪偏倚。其次，本研究根據(jù)基于實際情況修改后的CAT 進行齲病風險評估，由于上海市供水系統(tǒng)不額外添加氟化物，且變異鏈球菌檢測和唾液流速檢測受條件限制，難以在學校進行大規(guī)模檢測，分級標準中剔除了3 歲組飲水加氟（低風險等級）、變異鏈球菌檢測（高風險等級），6 歲組剔除飲水加氟（低風險等級）、唾液流速檢測（高風險等級），這可能導致風險評估結果與未修改的CAT 存在差別。再者，本研究樣本量比較小，且各組樣本分布不均勻。另外，本研究沒有客觀評估對試驗組干預措施的依從性，對結果產(chǎn)生一定影響。

綜上，齲病風險評估與分級管理在學?？谇还残l(wèi)生項目中的應用，可以合理分配口腔醫(yī)療資源緩解目前公共衛(wèi)生人員緊缺的現(xiàn)狀，同時使患齲高風險兒童能夠得到重點干預，控制兒童齲病的發(fā)生與發(fā)展，值得在口腔公共衛(wèi)生中推廣。