齲風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估在上海市閔行區(qū)兒童齲病分級(jí)管理中的效果評(píng)價(jià)

施宏燕， 何翔， 黃蕊， 張穎

1.上海市閔行區(qū)牙病防治所，上海（201103）； 2.復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院閔行分院，上海（201103）； 3.上海市口腔病防治院，上海（200031）

齲病是學(xué)齡兒童口腔常見(jiàn)病，它是受細(xì)菌、口腔環(huán)境、飲食等因素影響造成的牙體硬組織慢性進(jìn)行性破壞的疾?。?］。2015 年第四次全國(guó)口腔健康流行病學(xué)調(diào)查［2］顯示，過(guò)去十年間，我國(guó)各年齡組兒童的齲病患病水平都呈明顯的上升趨勢(shì)，其中5 歲年齡組乳牙患齲率從66.0%上升到71.9%，12 歲年齡組恒牙患齲率從28.9%上升到38.5%，齲病已成為我國(guó)面臨的主要公共衛(wèi)生問(wèn)題［3-5］。

近年來(lái)，學(xué)者們提出了以齲病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（caries risk assessment，CRA）為基礎(chǔ)的齲病分級(jí)管理。CRA 綜合分析兒童個(gè)體生物學(xué)因素、齲病危險(xiǎn)因素和臨床檢查結(jié)果等，確定特定時(shí)間階段齲病發(fā)病可能性，或已經(jīng)存在的病損在齲活躍性及大小上的改變［6-7］，將其分為患齲低風(fēng)險(xiǎn)、中風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)兒童。依據(jù)齲病的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等級(jí)給予相應(yīng)的口腔預(yù)防干預(yù)和預(yù)防建議，是一種防治結(jié)合的治療理念，是目前齲病管理的最佳方法［8］。目前在臨床上較常用的兒童齲病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法有由美國(guó)兒童牙科學(xué)會(huì)（American Association of Pediatric Dentistry，AAPD）提出的CAT（Caries-risk Assessment Tool）［9］、齲病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估管理理論（The Caries Management by Risk Assessment，CAMBRA）［10］及Cariogram 系統(tǒng)［11］。本研究使用兒童齲病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法CAT，探討一種適合上海市兒童齲病分級(jí)管理的模式，以提高齲病一級(jí)預(yù)防的作用。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

1.2 材料

氟化鈉護(hù)齒劑為多樂(lè)氟（高露潔，美國(guó)），成分為5%氟化鈉；窩溝封閉劑（3M 公司，美國(guó)）；充填用GC 而至富士Ⅱ玻璃離子；一次性使用口腔器械盒（生大，上海）；棉球、毛刷、手套等。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容

按照第四次全國(guó)口腔健康流行病學(xué)調(diào)查方法，所有研究對(duì)象在進(jìn)行口腔基線調(diào)查和問(wèn)卷調(diào)查后進(jìn)行常規(guī)口腔公共衛(wèi)生服務(wù)干預(yù)，包括6 歲年齡組口腔檢查、中齲以下活動(dòng)齲的充填、第一磨牙窩溝封閉，3 歲年齡組口腔檢查。

參與項(xiàng)目的2 名檢查員均為口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師，在檢查前經(jīng)過(guò)上海市口腔病防治院統(tǒng)一培訓(xùn)，并通過(guò)齲病臨床檢查的標(biāo)準(zhǔn)一致性檢驗(yàn)，Kappa 值均大于0.8，可靠度為優(yōu)。使用平光口鏡、社區(qū)牙周指數(shù)（community periodontal index，CPI）探針進(jìn)行口腔檢查。無(wú)齲牙診斷標(biāo)準(zhǔn)為：無(wú)充填體，也無(wú)須充填治療的完整牙。在缺乏其他陽(yáng)性癥狀時(shí)，有下列缺陷不計(jì)算為齲齒：白色或白堊色斑點(diǎn)，著色或粗糙的斑點(diǎn)，釉質(zhì)上有能卡住探針的點(diǎn)隙或窩溝并有色素沉著，但底部無(wú)軟化，釉質(zhì)無(wú)損害或洞壁無(wú)軟化現(xiàn)象。齲齒：牙齒的窩溝或光滑面的病損有底部發(fā)軟，釉質(zhì)有潛在的損害或溝壁軟化者即診斷為齲。對(duì)于釉質(zhì)上的白斑、著色的不平坦區(qū)、探針可插入的著色窩溝但底部不發(fā)軟及中到重度斑釉所造成的釉質(zhì)上硬的凹陷，均不診斷為齲。為確保臨床檢查質(zhì)量的一致性，在口腔臨床檢查過(guò)程中，隨機(jī)抽查5%當(dāng)天受檢學(xué)生進(jìn)行復(fù)查，一致率要求達(dá)到90%。

按照AAPD 提出的CAT 針對(duì)實(shí)際情況修改后進(jìn)行分級(jí)評(píng)估。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中3 歲組剔除飲水加氟和變異鏈球菌檢測(cè)風(fēng)險(xiǎn)因素，6 歲組剔除飲水加氟和唾液流速檢測(cè)風(fēng)險(xiǎn)因素。隨后根據(jù)修改后的CAT（表1），評(píng)估研究對(duì)象的患齲風(fēng)險(xiǎn)，圈出研究對(duì)象在生物學(xué)因素、保護(hù)性因素、臨床檢查中的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，圈出風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)數(shù)量最多者即為該研究對(duì)象的齲病風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，最終分成高危、中危、低危組。

表1 齲病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表Table1 Caries risk assessment form

1.4 研究方法

在進(jìn)行齲病風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)后，3 歲和6 歲試驗(yàn)組按照AAPD 提供的方案結(jié)合上海市口腔公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)際情況進(jìn)行分級(jí)管理?；谠谳爡^(qū)開(kāi)展口腔公共衛(wèi)生工作的可行性，6 歲兒童組齲齒充填、窩溝封閉開(kāi)展頻率在高、中、低危人群中均為1年1 次。AAPD 提供的方案要求高危兒童使用0.5%的含氟牙膏，中、低危兒童使用含氟牙膏，但實(shí)際生活中由于家長(zhǎng)選擇及市場(chǎng)上氟含量標(biāo)注方式不一，較難控制牙膏的氟含量。因此，本試驗(yàn)組兒童每天均使用含氟牙膏刷牙2 次。此外，高危組兒童3 個(gè)月涂1 次氟，對(duì)兒童及其家長(zhǎng)進(jìn)行飲食指導(dǎo)口腔健康教育；中危組半年涂1 次氟，對(duì)兒童及其家長(zhǎng)進(jìn)行飲食指導(dǎo)口腔健康教育；低危組對(duì)兒童及其家長(zhǎng)1年進(jìn)行1次飲食指導(dǎo)口腔健康教育。3歲對(duì)照組1年進(jìn)行1次常規(guī)口腔公共衛(wèi)生服務(wù)干預(yù)，即口腔健康檢查。6歲對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)口腔公共衛(wèi)生服務(wù)干預(yù)，包括1年1次口腔健康檢查、1年1次齲齒充填、1年1次窩溝封閉。1年后，所有對(duì)象進(jìn)行口腔狀況復(fù)查。區(qū)分乳恒牙，同一牙位，基線乳牙患齲，隨訪恒牙患齲，記為新發(fā)齲；若同一牙位，基線恒牙患齲，隨訪恒牙仍患齲，則不記為新發(fā)齲。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用SPSS 20.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，各組間發(fā)病率比較采用卡方檢驗(yàn)，采用logistic 回歸分析齲病分級(jí)、年齡及干預(yù)措施與新發(fā)齲關(guān)系。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

本研究干預(yù)1 年后，3 歲年齡組失訪84 例，6 歲年齡組失訪28 例，最終3 歲年齡組428 例，6 歲年齡組474 例納入本研究。3 歲兒童中，低危兒童110例（25.70%），中危兒童72 例（16.82%），高危兒童246 例（57.48%）。6 歲兒童中，低危兒童104 例（21.94%），中危兒童31 例（6.54%），高危兒童339例（71.52%）。基線調(diào)查中，3 歲及6 歲兒童低危組、中危組、高危組別的試驗(yàn)組、對(duì)照組間患齲率、齲均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 3 歲兒童新發(fā)齲病狀況分析

實(shí)施干預(yù)措施1 年后，3 歲年齡組不同風(fēng)險(xiǎn)組兒童干預(yù)后新增患齲牙數(shù)、發(fā)病率、新增齲均情況見(jiàn)表2。其中，試驗(yàn)組齲病發(fā)病率為26.03%，新增齲均為（0.59 ± 1.23），均低于對(duì)照組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；高危試驗(yàn)組兒童齲病發(fā)病率為34.17%、新增齲均（0.76 ± 1.31），均低于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；中危試驗(yàn)組兒童齲病發(fā)病率7.32%、新增齲均（0.29±1.08），均低于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；低危組中試驗(yàn)組和對(duì)照組其齲病發(fā)病率和新增齲均差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，3 歲年齡組試驗(yàn)組3 個(gè)分級(jí)的齲病發(fā)病率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.003）。3 歲年齡組對(duì)照組3 個(gè)分級(jí)的齲病發(fā)病率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.002）。

表2 3 歲年齡組齲病新發(fā)病率情況Table 2 Incidence of dental caries at 3 years old

2.3 6 歲兒童新發(fā)齲病狀況分析

實(shí)施干預(yù)措施1 年后，6 歲年齡組中，試驗(yàn)組齲病發(fā)病率為26.69%，新增齲均為（0.45 ± 0.87），均低于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；試驗(yàn)組高危組兒童齲病發(fā)病率為33.15%、新增齲均為（0.54 ± 0.90），均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。而中危組和低危組中試驗(yàn)組和對(duì)照組的齲病發(fā)病率差異及新增齲均差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。6 歲年齡組試驗(yàn)組3 個(gè)分級(jí)的齲病發(fā)病率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.002）。6 歲年齡組對(duì)照組3 個(gè)分級(jí)的齲病發(fā)病率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

2.4 齲病分級(jí)、年齡及干預(yù)措施與新發(fā)齲關(guān)系的logistic 回歸分析

從齲病風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)看，風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)越高齲病發(fā)病率也越高。高風(fēng)險(xiǎn)組新發(fā)齲的風(fēng)險(xiǎn)是低風(fēng)險(xiǎn)組的3.30 倍（P＜0.001）。6 歲組和3 歲組的新發(fā)齲風(fēng)險(xiǎn)差異無(wú)顯著差異。與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組新發(fā)齲風(fēng)險(xiǎn)是對(duì)照組的0.48 倍（P＜0.001），新發(fā)齲病風(fēng)險(xiǎn)顯著降低，干預(yù)措施效果顯著，見(jiàn)表4。

2.5 齲病分級(jí)評(píng)估和齲病風(fēng)險(xiǎn)變化

干預(yù)1 年后，3 歲年齡組428 例，6 歲年齡組474例的患齲風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)情況如表5 所示。3 歲試驗(yàn)組和對(duì)照組兒童的患齲風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)降低比率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；試驗(yàn)組兒童的患齲風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)升高比率低于對(duì)照組兒童，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；試驗(yàn)組兒童的患齲風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)不變的比率與對(duì)照組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見(jiàn)表6。6 歲試驗(yàn)組和對(duì)照組兒童的患齲風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)降低比率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；試驗(yàn)組兒童的患齲風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)升高比率低于對(duì)照組兒童，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；試驗(yàn)組兒童的患齲風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)不變的比率與對(duì)照組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），見(jiàn)表7。

表3 6 歲年齡組齲病新發(fā)病率情況Table 3 Incidence of dental caries at 6 years old

表4 齲病分級(jí)、年齡及干預(yù)措施與新發(fā)齲關(guān)系的logistic 回歸分析Table 4 The association between incident caries and caries risk level,age and intervention by Logistic regression

表5 兒童齲病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的情況Table 5 Caries risk assessment

3 討 論

目前常用的兒童齲病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法包括CAT、CAMBRA 及Cariogram 系統(tǒng)。CAT 具有高敏感性，低特異性的特點(diǎn)，同時(shí)更適合兒童［9］；CAMBRA 的特異性較低，靈敏度較高，會(huì)導(dǎo)致過(guò)高的估計(jì)個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)，有可能造成過(guò)度醫(yī)療和增加預(yù)防成本［10］；Cariogram 系統(tǒng)對(duì)學(xué)齡前兒童預(yù)測(cè)齲齒的靈敏度較低，缺乏準(zhǔn)確度和精密度［11］，但其對(duì)老年患者進(jìn)行齲病風(fēng)險(xiǎn)分組有較準(zhǔn)確的評(píng)估。雖然高估齲病風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)增加預(yù)防性治療［9］，增加經(jīng)濟(jì)成本，但低估齲病風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)造成更嚴(yán)重后果，使被分類為低齲病風(fēng)險(xiǎn)的人群更有可能出現(xiàn)新的蛀牙，因此本研究選擇了高敏感性，低特異性且更適合兒童的CRA 評(píng)估工具CAT。

表6 3 歲年齡組患齲風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)變化情況Table 6 Changes of caries risk grade at 3 years old

表7 6 歲年齡組患齲風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)變化情況Table 7 Changes of caries risk grade at 6 years old

本研究根據(jù)齲病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行齲病分級(jí)管理。3 歲和6 歲低危對(duì)照組兒童僅開(kāi)展了常規(guī)口腔公共衛(wèi)生服務(wù)干預(yù)，而對(duì)3歲和6歲低危試驗(yàn)組兒童及其家長(zhǎng)開(kāi)展飲食指導(dǎo)口腔健康教育，并且讓兒童使用含氟牙膏刷牙。有研究表明口腔宣教作為齲病一級(jí)預(yù)防的重要組成部分，在改善兒童口腔健康知識(shí)、行為等方面有重要促進(jìn)作用，并且兒童口腔健康教育形式和內(nèi)容對(duì)于其產(chǎn)生的效果至關(guān)重要［12-14］。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)兒童的健康教育主要是以學(xué)校為基礎(chǔ)，通過(guò)課堂講授、開(kāi)展講座和示教等形式開(kāi)展，然而由于形式缺乏多樣性，其效果存在爭(zhēng)議［15］。

此外，研究表明父母指導(dǎo)對(duì)于兒童齲病預(yù)防也有重要作用，全面的健康教育可以幫助家長(zhǎng)從平時(shí)生活習(xí)慣中指導(dǎo)兒童保持口腔健康。然而，本研究中，在3 歲、6 歲低危兒童中對(duì)照組與試驗(yàn)組的齲病發(fā)病率、齲均差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，需要改良口腔健康教育方式或探尋其他預(yù)防齲病發(fā)生的方式與口腔健康教育并行，改善低危管理措施，以有效管理低危齲病風(fēng)險(xiǎn)兒童。由于高風(fēng)險(xiǎn)兒童其患齲風(fēng)險(xiǎn)高，所以本研究在3 歲和6歲高危試驗(yàn)組兒童中開(kāi)展為期1 年的齲病分級(jí)管理，結(jié)果顯示試驗(yàn)組的齲病發(fā)病率及齲均較對(duì)照組低，說(shuō)明兒童、家長(zhǎng)口腔健康教育結(jié)合氟化物防齲的短期效果顯著。有研究表明［16］，氟化物可以預(yù)防兒童早期齲，光滑面齲，根面齲，逆轉(zhuǎn)白斑及早期脫礦現(xiàn)象，結(jié)合涂氟和口腔健康教育可以降低患齲危險(xiǎn)度，給予高風(fēng)險(xiǎn)兒童的有針對(duì)性的齲病預(yù)防措施能使齲病預(yù)防效果更顯著。

此外，本研究logsitic 回歸結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組新發(fā)齲風(fēng)險(xiǎn)顯著降低，說(shuō)明了齲病分級(jí)管理系統(tǒng)的有效性。然而齲病分級(jí)管理的干預(yù)措施效果仍存在爭(zhēng)議，有研究將3 591 名在校學(xué)生分成高、中、低危組，進(jìn)行不同分級(jí)管理，齲病高風(fēng)險(xiǎn)兒童得到重點(diǎn)防治，1 年后復(fù)查顯示3 組之間的齲發(fā)病率和齲均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而Featherstone等［17］利用CAMBRA 評(píng)估系統(tǒng)，將數(shù)千名患者按齲齒風(fēng)險(xiǎn)狀況分成低、中、高、極高危四組，在傳統(tǒng)的恢復(fù)性治療計(jì)劃中增加化學(xué)療法（抗菌劑加氟化物），表明可將高齲風(fēng)險(xiǎn)成人患者的齲齒增量降低20%～38%。因此，齲病分級(jí)管理及其干預(yù)措施還有待進(jìn)一步研究和改善，在避免過(guò)度預(yù)防的同時(shí)，有針對(duì)性地進(jìn)行預(yù)防治療，有效控制易感人群，節(jié)約社會(huì)資源［18］。齲病分級(jí)管理是一種新穎的理念，管理的內(nèi)容可以不同，但最終的目的和效果都是要利用有限的資源達(dá)到合理分配、有效預(yù)防的結(jié)果［19］。它根據(jù)兒童不同患齲風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行不同頻次和不同措施的干預(yù)，能在節(jié)約公共衛(wèi)生資源的同時(shí)更好地達(dá)到防齲的效果。通過(guò)CRA 來(lái)識(shí)別這些不同患齲風(fēng)險(xiǎn)人群，可以更好地進(jìn)行針對(duì)性管理。

本研究仍存在不足之處。首先，由于本研究在幼兒園和學(xué)校開(kāi)展，入校當(dāng)天無(wú)法保證研究中受檢兒童出勤情況，失訪率較高，會(huì)造成失訪偏倚。其次，本研究根據(jù)基于實(shí)際情況修改后的CAT 進(jìn)行齲病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，由于上海市供水系統(tǒng)不額外添加氟化物，且變異鏈球菌檢測(cè)和唾液流速檢測(cè)受條件限制，難以在學(xué)校進(jìn)行大規(guī)模檢測(cè)，分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中剔除了3 歲組飲水加氟（低風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)）、變異鏈球菌檢測(cè)（高風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)），6 歲組剔除飲水加氟（低風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)）、唾液流速檢測(cè)（高風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)），這可能導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果與未修改的CAT 存在差別。再者，本研究樣本量比較小，且各組樣本分布不均勻。另外，本研究沒(méi)有客觀評(píng)估對(duì)試驗(yàn)組干預(yù)措施的依從性，對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定影響。

綜上，齲病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與分級(jí)管理在學(xué)校口腔公共衛(wèi)生項(xiàng)目中的應(yīng)用，可以合理分配口腔醫(yī)療資源緩解目前公共衛(wèi)生人員緊缺的現(xiàn)狀，同時(shí)使患齲高風(fēng)險(xiǎn)兒童能夠得到重點(diǎn)干預(yù)，控制兒童齲病的發(fā)生與發(fā)展，值得在口腔公共衛(wèi)生中推廣。