根管峽區(qū)的定位、發(fā)生率及臨床意義

孫書昱， 王賀

南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院牙體牙髓科，廣東廣州（510280）

根管峽區(qū)（root canal isthmus，RCI）是解剖學(xué)上位于同一牙根內(nèi)、根管之間含有牙髓或牙髓衍生組織，呈現(xiàn)為帶狀狹窄的連接或含有交通支及橫向吻合的結(jié)構(gòu)［1-2］。研究者對(duì)上、下頜第一磨牙近中頰根及近中根的解剖形態(tài)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)RCI 在此類扁根的發(fā)生率較高，特別是在根尖3～5 mm處［3］。任何含有雙根管的牙根都可能存在RCI，1997 年，Hsu 和Kim［4］提出了RCI 的分類法，具體如下：①Ⅰ型：2 或3 根管之間無(wú)交通（two or three canals with no communications）；②Ⅱ型：2 根管之間有一條明確的連接（two canals with a definite connection between them）；③Ⅲ型：3 根管之間有一條明確的連接（three canals with a definite connection between them）；④Ⅳ型：根管向根管峽區(qū)延伸（canals extend into the isthmus area）；⑤Ⅴ型：整個(gè)切面均可見(jiàn)完全連接（a true connection or corridor throughout the section）。目前，將根管峽區(qū)分為完全性峽區(qū)（complete isthmus）和部分性峽區(qū)（partial isthmus）比較多見(jiàn)，完全性峽區(qū)指存在于兩條主根管之間的完全連續(xù)的連接，而部分峽區(qū)是指在兩條主根管之間有一處或多處的不完全連接。這種解剖學(xué)特點(diǎn)決定了RCI 在感染根管中可能成為細(xì)菌的貯存池，對(duì)于根管清理、根管充填和根尖外科手術(shù)都提出了極大的挑戰(zhàn)，RCI 的存在與否直接影響臨床治療的策略和治療效果［5］，因此，熟悉掌握RCI 的定位和發(fā)生率，對(duì)于臨床治療有著重要的指導(dǎo)意義。

1 RCI 的定位和發(fā)生率

臨床上，RCI 的定位主要依賴于牙科顯微鏡與錐形束CT（cone beam CT，CBCT）影像資料，離體牙則一般通過(guò)切片觀察或micro CT 的方法進(jìn)行研究。Pécora 等［6］采用CBCT 動(dòng)態(tài)檢測(cè)RCI，按照從根管口至根尖方向進(jìn)行讀片記錄，對(duì)RCI 的定位和深度進(jìn)行分類：①起止均位于頸部1/3；②起于頸部1/3，止于根中1/3；③起于頸部1/3，止于根尖1/3；④起止均位于根中1/3；⑤起于根中1/3，止于根尖1/3；⑥起止均位于根尖1/3；⑦無(wú)RCI；發(fā)現(xiàn)RCI 在磨牙的發(fā)生率較高，而且起止點(diǎn)在上述各組中均有存在。Estrela 等［7］對(duì)1 400 顆恒牙進(jìn)行CBCT 分析，結(jié)果顯示RCI 可存在于除上頜前牙以外的任何其他牙位，其中下頜第一磨牙發(fā)生率最高，為87.9%，下頜第二磨牙、上頜第一磨牙和第二磨牙RCI 發(fā)生率分別為66.3%、60.8%、46.5%，上頜第二前磨牙和下頜側(cè)切牙也具有較高的RCI 發(fā)生率，分別為50.5%、47.6%。年齡越高，RCI 發(fā)生率越低。Pécora等［6］對(duì)200 顆恒磨牙的CBCT 數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，指出RCI 發(fā)生率均在70%以上。Haghanifar 等［8］對(duì)1 654顆牙齒（包括809 顆上頜牙和845 顆下頜牙）的CBCT 資料進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)恒牙存在完全RCI 的發(fā)生率為8.6%，最常見(jiàn)于下頜第一磨牙近中根，其次為上頜第一磨牙近中頰根，尖牙和中切牙未見(jiàn)RCI。下頜中，RCI 發(fā)生率最低的牙位是第二前磨牙。上頜中，RCI 起始均位于根中1/3 的發(fā)生率最高，而下頜中，RCI 起于根尖或根中1/3，至于根尖1/3 的發(fā)生率最高。蒙古人種中，年齡0～20歲的RCI 發(fā)生率較高，推測(cè)可能是繼發(fā)性牙本質(zhì)的沉積，隨著年齡增大，RCI 發(fā)生率逐漸降低［9］。

1.1 恒切牙RCI

恒切牙一般為單根管，但近年來(lái)許多研究顯示下頜恒切牙有時(shí)會(huì)存在雙根管和RCI，提示患牙根管治療前，應(yīng)考慮患牙存在雙根管的可能。國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)20 顆下頜恒切牙進(jìn)行切片分析顯示，根管唇舌徑明顯大于近遠(yuǎn)中徑，該牙雙根管率以根中1/3 最高，依次為根冠1/3 和根尖1/3，根管的冠1/3、中1/3 和根尖1/3 處RCI 的發(fā)生率分別為62.5%、75.0%和48.7%，以Ⅳ型最多，Ⅴ型次之［10］。國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)33 顆下頜恒切牙進(jìn)行micro-CT 分析發(fā)現(xiàn)，距離根尖3～6 mm 處具有較高的RCI 發(fā)生率，多位于距離根尖5 mm 處（85.5%），完全RCI 的發(fā)生率（49.7%）遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于部分RCI（4.5%），最薄根管壁厚度不到0.5 mm［11］。

1.2 恒前磨牙RCI

上頜第一前磨牙多數(shù)是雙根管，但是有研究報(bào)道上頜第一前磨牙單個(gè)牙根內(nèi)存在雙或多根管的比例接近30%，而上頜第二前磨牙則接近41%［12］，提示上頜前磨牙存在RCI 的比例較高。而下頜前磨牙多數(shù)為單根，有時(shí)會(huì)存在多根管。國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道，存在多根管的下頜第一前磨牙，多含有根面凹陷溝，根管形態(tài)復(fù)雜，RCI 發(fā)生概率為40.62%，大部分位于根中1/3 及根尖1/3［13］（圖1）。在約旦、土耳其、美國(guó)人群中，上頜第一前磨牙RCI發(fā)生率分別為7%、12～17.6%、34.2%［14］。Jayasimha 等［15］對(duì)200 顆印度人上頜第二前磨牙進(jìn)行切片分析，顯示RCI 發(fā)生率為19%。Ahmad 等［16］指出上頜第一前磨牙RCI 發(fā)生率為16%。研究發(fā)現(xiàn)，在對(duì)側(cè)同名前磨牙中RCI 完全對(duì)稱的發(fā)生率較低［17］。

Figure 1 Root canal isthmus of the mandibular first molar圖1 下頜第一前磨牙根管峽區(qū)

1.3 恒磨牙RCI

Lima 等［18］對(duì)128 顆上下頜第一、第二磨牙進(jìn)行切片觀察，結(jié)果顯示在扁平牙根的牙齒中RCI 非常常見(jiàn)，RCI 發(fā)生率最高的部位位于距離根尖7 mm處（下頜磨牙遠(yuǎn)中根為距離根尖5.5 mm 處），完全性峽區(qū)（V 型）比較常見(jiàn)（28.8%），在下頜第一磨牙和第二磨牙近中根IV 型峽區(qū)發(fā)生率較高（分別為36%和23.9%）。也有學(xué)者對(duì)包含18 781 顆下頜第一磨牙的41 篇文獻(xiàn)進(jìn)行回顧，發(fā)現(xiàn)54.8%的下頜第一磨牙近中根和20.2%的遠(yuǎn)中根都存在管間峽區(qū)［19］。年齡越小，近中頰根管口-近中舌根管口根管距離越小，RCI 發(fā)生率越高［9］。

韓國(guó)學(xué)者發(fā)現(xiàn)只要上頜第一磨牙的近中頰根或下頜第一磨牙的近中根存在2 個(gè)主根管，RCI 的發(fā)生概率就會(huì)增加，距離根尖3 mm 處，RCI 與上頜磨牙近中頰根或者下頜磨牙近中根的遠(yuǎn)中面之間的平均牙本質(zhì)厚度均小于1 mm。也有研究發(fā)現(xiàn)上頜磨牙的近中頰根距離根尖3.6 mm 處RCI 最為明顯［20］，上頜第一磨牙近中頰根距離根尖8～11 mm 處以及上頜第二磨牙近中頰根距離根尖9.5～11 mm 處的遠(yuǎn)中壁比近中壁薄約1/3，此提醒醫(yī)師在對(duì)相應(yīng)區(qū)域進(jìn)行根管預(yù)備時(shí)應(yīng)提防根管壁的過(guò)度切削［18］，也提示根尖切除術(shù)和根尖倒充填術(shù)應(yīng)考慮RCI 這些相關(guān)的解剖學(xué)數(shù)據(jù)。同時(shí)，由于RCI 的存在，細(xì)小根管口和RCI 的位置一旦有重疊，極易造成遺漏根管。因此，臨床醫(yī)師在根管治療時(shí)也應(yīng)仔細(xì)甄別RCI處是否有根管口的存在（圖2）。

Figure 2 Root canal isthmus from the maxillary molar and missed root canal orifice圖2 上頜磨牙近中頰根根管峽區(qū)與遺漏根管口

有研究對(duì)峽區(qū)終止于根尖1/3 的下頜第一磨牙近中根進(jìn)行定量定性分析，發(fā)現(xiàn)帶狀峽區(qū)內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，如RCI 的底壁位于根尖1/3 區(qū)，則RCI頂直徑顯著大于峽區(qū)底部；而在圓度（roundness）方面，RCI 頂壁和底壁之間沒(méi)有顯著差異［21］。有研究［22］對(duì)緬甸人Vertucci′s IV 型的下頜第一磨牙近中根進(jìn)行micro-CT 分析發(fā)現(xiàn)，側(cè)支根管和多根尖孔的發(fā)生率較高，RCI 同近中頰側(cè)根管、近中舌側(cè)根管具有相同的根管側(cè)枝發(fā)生率，RCI 在距離根尖2～6 mm 處發(fā)生率顯著高于距離根尖0～2 mm 處。有研究者發(fā)現(xiàn)下頜第一磨牙的近中頰根管和近中舌根管之間如果存在RCI，近中中間根管（middle mesial canal，MMC）的概率會(huì)增大5 倍，因此下頜第一磨牙的近中頰側(cè)根管和近中舌側(cè)根管之間如果存在RCI，需要仔細(xì)甄別是否存在真性MMC［23-24］。

關(guān)于RCI 的另一個(gè)重要的解剖形態(tài)是C 形根管，Cooke 和Cox 于1979 年首先報(bào)道了下頜第二磨牙、下頜第三磨牙的C 形根管形態(tài)［25］，發(fā)現(xiàn)此類根管橫斷面呈現(xiàn)為C 形的帶狀連接，RCI 的形態(tài)較為復(fù)雜。C 型根管在亞洲人群的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于歐美人群，在上、下頜磨牙，下頜第一前磨牙，上頜側(cè)切牙等牙位均可發(fā)生，但最多見(jiàn)的為下頜第二磨牙［26］，有研究顯示C形根管治療失敗最常見(jiàn)的原因是微滲漏（45.2%），其次是RCI（23.8%）［27］。國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)中國(guó)人58顆融合單根的下頜第二磨牙進(jìn)行micro-CT掃描發(fā)現(xiàn)，54顆牙齒呈現(xiàn)C形根管形態(tài)，根管口常位于釉牙骨質(zhì)界根方3 mm處，根管橫斷面形態(tài)從根管冠方向根尖區(qū)延伸過(guò)程中變化極大，無(wú)論對(duì)根管口的定位還是對(duì)根管的清理都存在較大的困難［28］?？傮w而言，RCI發(fā)生率最高的牙位是下頜第一磨牙近中根（表1），其次是上頜第一磨牙近中頰根（表2），其余牙位RCI發(fā)生率不盡相同，這可能和研究人群的種族、研究方法、樣本數(shù)量等因素密切相關(guān)。

表1 下頜第一磨牙近中根根管峽區(qū)發(fā)生率Table 1 Incidence of mesiobuccal root canal isthmus in mandibular first molar

表2 上頜第一磨牙近中頰根根管峽區(qū)發(fā)生率Table 2 Incidence of mesiobuccal root canal isthmus in maxillary first molar

2 RCI 的臨床意義

2.1 存在RCI 患牙根管治療時(shí)輔助檢查的必要性

由于RCI 對(duì)根尖手術(shù)療效的影響，較早就被很多學(xué)者所關(guān)注，1984 年Vertucci 指出RCI 是根管間的吻合，而有學(xué)者認(rèn)為RCI 是根管之間包含有牙髓組織的帶狀連接，它的存在對(duì)患牙根管的清理和嚴(yán)密封閉都提出了巨大的挑戰(zhàn)，據(jù)報(bào)道，23.8%的下頜第二磨牙C 型根管治療失敗的原因是RCI［27］。在扁根或錐形牙根內(nèi)存在RCI 的概率較大，而根管開口常位于根管峽區(qū)內(nèi)、在往根尖向走行過(guò)程中變異較大（圖3），肉眼下觀察不清，容易遺漏根管。傳統(tǒng)的根尖X 線片在顯示復(fù)雜的根管系統(tǒng)時(shí)因只能提供二維影像，具有較大局限性，可能出現(xiàn)圖像重疊或失真，小視野CBCT 對(duì)于峽區(qū)內(nèi)根管形態(tài)的辨認(rèn)有一定幫助（圖4）。然而根尖區(qū)RCI 對(duì)檢測(cè)設(shè)備的分辨率要求較高，即便是小視野CBCT 也不能準(zhǔn)確檢測(cè)根尖RCI，對(duì)根尖復(fù)雜根管形態(tài)的判斷也不可靠［38］。也有研究發(fā)現(xiàn)根管預(yù)備后，RCI 的三維結(jié)構(gòu)會(huì)發(fā)生改變，CBCT 可用于評(píng)估根管預(yù)備前后RCI 的結(jié)構(gòu)差異［39］。此外，CBCT 對(duì)峽區(qū)內(nèi)根管的分布和走形有著精準(zhǔn)的判斷，盡管在觀察精確度方面存在爭(zhēng)議，但CBCT 仍是目前應(yīng)用最為廣泛，觀察、重建復(fù)雜根管系統(tǒng)的常用影像學(xué)檢測(cè)手段。

Figure 3 The difference between the upper part and the lower part of the root canal isthmus from maxillary second molar圖3 上頜第二磨牙根管峽區(qū)根管上下段的差異

Figure 4 The effect of root canal isthmus detection via different methods圖4 不同檢測(cè)手段對(duì)根管峽區(qū)檢出的影響

2.2 RCI 對(duì)根管預(yù)備和沖洗效果的影響

研究報(bào)道同一名醫(yī)師對(duì)721 顆牙齒進(jìn)行根管治療，采用逐步后退法結(jié)合預(yù)彎超聲銼ultrasonic files 進(jìn)行根管預(yù)備，統(tǒng)計(jì)顯示RCI 的存在對(duì)治療結(jié)果并沒(méi)有顯著影響［40］。但大部分文獻(xiàn)報(bào)道RCI 的存在對(duì)根管治療的效果具有明顯影響。盡管進(jìn)行持續(xù)根管沖洗，下頜磨牙近中根進(jìn)行旋轉(zhuǎn)器械根管預(yù)備過(guò)程中及預(yù)備后，仍會(huì)在RCI 堆積許多牙本質(zhì)碎屑，這些碎屑可能會(huì)對(duì)RCI 后續(xù)的根管充填造成不良影響［41］。雖然適當(dāng)擴(kuò)大下頜第一磨牙的根尖孔大小可顯著減少根管系統(tǒng)內(nèi)碎屑，但對(duì)于近中根的RCI 而言，仍然是清潔盲區(qū)［42］。

朱麗娜等［39］對(duì)66 顆單根雙根管的上頜第一前磨牙進(jìn)行CBCT 分析，發(fā)現(xiàn)在距離根尖0～6 mm處，根管預(yù)備前后每1 mm 切面的RCI 發(fā)生率均有差異，其中距離根尖1 mm 處差異最低，而距離根尖6 mm 處最高。部分RCI 的發(fā)生率顯著高于完全RCI 的發(fā)生率。根管預(yù)備后，距離根尖0～6 mm 的RCI 發(fā)生率顯著下降，但完全RCI 的發(fā)生率顯著增加。說(shuō)明根管機(jī)械預(yù)備可能改變RCI 類型，但卻無(wú)法完全消除RCI 的存在及其對(duì)根管治療的不良影響。因此，對(duì)于如何徹底清理含RCI 根管中的牙本質(zhì)碎屑和細(xì)菌，學(xué)界進(jìn)行了大量的研究。

2.2.1 預(yù)備器械的比較 由于RCI的形態(tài)是不規(guī)則的，因此常規(guī)根管預(yù)備銼無(wú)法接觸到RCI 的所有壁，和ProTaper 系統(tǒng)相比，采用帶有沖洗裝置的自適應(yīng)銼SAF系統(tǒng)進(jìn)行根管預(yù)備可顯著減少RCI的牙本質(zhì)碎屑（accumulated hard-tissue debris，AHTD）殘留［43］。此外有研究報(bào)道與往復(fù)旋轉(zhuǎn)預(yù)備方式相比，連續(xù)旋轉(zhuǎn)預(yù)備對(duì)峽區(qū)內(nèi)碎屑的清理效果較好［44］。

2.2.2 新型根管沖洗系統(tǒng) 研究顯示目前所有的根管預(yù)備系統(tǒng)都不能與根管壁完全接觸，根管沖洗作為根管機(jī)械預(yù)備的補(bǔ)充，可將抗菌沖洗液帶入根管系統(tǒng)中，但無(wú)法驅(qū)動(dòng)沖洗液完全到達(dá)RCI［45］。對(duì)于含RCI 的復(fù)雜根管系統(tǒng)，其清潔效率取決于沖洗液的及時(shí)補(bǔ)充、氣鎖現(xiàn)象（vapor lock）控制和沖洗液的超聲激活效率等相關(guān)變量［46］。近年來(lái)不斷研發(fā)出新型的根管沖洗系統(tǒng)，以增強(qiáng)沖洗系統(tǒng)輸送沖洗液的能力。通常以下頜第一磨牙近中根RCI 內(nèi)牙本質(zhì)碎屑的清除能力作為沖洗效果的衡量標(biāo)準(zhǔn)。如間斷超聲沖洗裝置（intermittent ultrasonic，IU）（Irrisafe，Satelec，Bordeaux，法國(guó)），連續(xù)超聲沖洗裝置（continuous ultrasonic，CU）（ProUltraPiezoFlow，Dentsply Maillefer）和 多 聲 波 系 統(tǒng)（GentleWave system，GW）（Sonendo Inc，Laguna Hills，加拿大）三種系統(tǒng)，其去除牙本質(zhì)碎屑效率介于80.0%～97.9%，和CU 相比，GW 去除效果較優(yōu)，CU 和IU 效果相仿［47］；對(duì)比超聲沖洗（ultrasonically activated irrigation，UAI）、光子誘導(dǎo)光聲流激光 蕩 洗（photon-induced photoacoustic streaming，PIPS）和沖擊波增強(qiáng)發(fā)射光聲流裝置（shock wave enhanced emission photoacoustic streaming，SWEEPS）三種系統(tǒng)，SWEEPS 系統(tǒng)清除率碎屑為84.3%，顯著高于另外兩種系統(tǒng)，但三種系統(tǒng)均無(wú)法將根管系統(tǒng)中的AHTD 徹底清除［48］；在另外四種終末根管沖洗系統(tǒng)對(duì)比研究中，被動(dòng)超聲沖洗（passive ultrasonic irrigation，PUI）、EndoVac（一種根尖負(fù)壓沖洗系統(tǒng)）、Self-Adjusting File（SAF）和EasyClean進(jìn)行對(duì)比，其去除下頜磨牙牙本質(zhì)碎屑的效率相似，但都不能完全去除AHTD［49-51］。所有的新型沖洗系統(tǒng)較傳統(tǒng)沖洗方式清潔RCI 的效率明顯提高，但均無(wú)法實(shí)現(xiàn)RCI處的完全清潔。2016年印度學(xué)者研究了新型根管沖洗系統(tǒng)，通過(guò)連續(xù)加熱沖洗液的根尖負(fù)壓沖洗釋放裝置來(lái)加強(qiáng)沖洗效率（EndoIrrigator Plus，Innovations Endo，Nasik，印度），組織學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，盡管新系統(tǒng)的清潔效率較傳統(tǒng)注射器沖洗及被動(dòng)超聲沖洗明顯改善，但仍無(wú)法完全清除RCI 的殘留牙髓組織［52］。

除了去除含RCI 根管的牙本質(zhì)碎屑，根管沖洗對(duì)去除根管峽區(qū)內(nèi)的Ca（OH）2封藥也是研究模型之一。研究報(bào)道，與EndoActivator 和注射器沖洗相比，采用PIPS 和超聲蕩洗可更有效地去除根管系統(tǒng)和RCI 內(nèi)的Ca（OH）2［53］。超聲和激光輔助沖洗是否有助于提高含RCI 根管的牙本質(zhì)碎屑清理效果尚有爭(zhēng)議。有研究報(bào)道在對(duì)去除含RCI 的下頜第一磨牙近中根管的牙本質(zhì)碎屑時(shí)，聲波或超聲輔助的根管蕩洗效果并不優(yōu)于普通手動(dòng)沖洗［49］。也有研究顯示超聲輔助和激光輔助對(duì)清除下頜磨牙近中根RCI 牙本質(zhì)碎屑效果相仿，清理效果顯著優(yōu)于傳統(tǒng)手動(dòng)沖洗，但都不能徹底清除牙本質(zhì)碎屑［54-55］。因此對(duì)于RCI 等根管不規(guī)則區(qū)域而言，根管沖洗較為重要，目前的預(yù)備和沖洗技術(shù)均無(wú)法完全去除根管預(yù)備產(chǎn)生的牙本質(zhì)碎屑，實(shí)現(xiàn)根管系統(tǒng)徹底的清潔。

2.2.3 根管沖洗時(shí)針頭放置的位置 目前臨床多是采用注射器沖洗方式，根管沖洗時(shí)針頭放置的位置對(duì)沖洗效果可能有影響，對(duì)于存在RCI 的下頜磨牙，根管沖洗針頭插入放置的深度顯著影響牙本質(zhì)碎屑的清除效率，沖洗針尖放置在距工作長(zhǎng)度1 mm 處和放置在距工作長(zhǎng)度5 mm 處相比，沖洗效率提高了3 倍［56］。但在水凝膠模擬生物膜的RCI 模型中，激光輔助的根管蕩洗效果顯著優(yōu)于聲波及超聲輔助的根管蕩洗，且蕩洗的效果與沖洗尖放置在根管內(nèi)的深度無(wú)關(guān)［57］。

2.2.4 不同沖洗液對(duì)RCI 內(nèi)生物膜的清理 沖洗液成分對(duì)根管內(nèi)生物膜的清除起著重要的作用，在RCI 內(nèi)的生物膜較根管壁的生物膜更難以清除，盡管有報(bào)道一些抗微生物多肽能輔助對(duì)包括RCI在內(nèi)的根管各個(gè)難以預(yù)備的部位的殺菌，在整體滿意率及操作性方面仍需要大量研究和實(shí)踐［58］。研究報(bào)道高濃度次氯酸鈉溶液（6.0%）對(duì)于RCI 內(nèi)糞腸球菌生物膜清除效果較好［59］。

2.3 RCI 對(duì)根管充填的影響

RCI 是不規(guī)則區(qū)，對(duì)存在RCI 的根管充填時(shí)，熱牙膠垂直加壓技術(shù)和超聲輔助的根充效果均優(yōu)于手動(dòng)側(cè)方加壓充填，但是三種方法均不能完全消滅死腔［60］。有學(xué)者對(duì)比了熱牙膠垂直加壓充填法和單尖法對(duì)存在RCI 的下頜第一磨牙根充效果，顯示兩種充填方法在峽區(qū)內(nèi)的空隙率無(wú)顯著差異，均無(wú)法達(dá)到對(duì)根管腔的徹底封閉［61］（圖5）。從力學(xué)角度看，連接雙根管的RCI 可視為牙根內(nèi)天然的薄弱平面或裂隙，有研究顯示與無(wú)RCI 的牙根相比，根管充填時(shí)有RCI 的牙根導(dǎo)致牙根縱裂的最大力可從50 N 下降至10 N，因此下頜磨牙含有雙根管的近中根較單根管的遠(yuǎn)中根更易發(fā)生牙根縱裂（vertical root fracture，VRF），提示在含有RCI 的牙根進(jìn)行牙膠加壓時(shí)應(yīng)減小加壓力度［62］。此外在RCI 內(nèi)放置根管樁亦應(yīng)謹(jǐn)慎。以上研究提示含RCI 患牙的根管治療中，根管的合理預(yù)備、徹底消毒和充填方法選擇的重要性。

2.4 RCI 對(duì)根管治療復(fù)診頻率的影響

根管治療診間封Ca（OH）2和一次性根管治療相比，可以顯著改善根管系統(tǒng)微生物狀態(tài)。一次性根管治療患牙的根分叉、RCI 和牙本質(zhì)小管中的殘余細(xì)菌更為豐富和常見(jiàn)，因此診間封藥對(duì)根充前根管系統(tǒng)的細(xì)菌控制是必要的［63］。提示對(duì)于含有RCI 的患牙，應(yīng)盡量行診間封藥，將包含RCI 在內(nèi)的根管內(nèi)細(xì)菌量控制在合理范圍內(nèi)，有助于提高患牙的治療成功率。

3 小 結(jié)

Figure 5 The root canal isthmus root filling missed space of the C-shaped root canal system from mandibular molar圖5 下頜磨牙C 形根管根尖段根管峽區(qū)充填空隙

RCI 是位于牙根內(nèi)連接雙根管或多根管的帶狀通路，除上頜前牙外，在所有牙位都可能發(fā)生，其形態(tài)不規(guī)則，臨床容易出現(xiàn)根管治療不徹底，根尖封閉不嚴(yán)密等現(xiàn)象，提示治療前對(duì)于含有RCI 的患牙，如果X 線片根管影像不清晰，需要拍小視野CBCT 檢查，對(duì)RCI 準(zhǔn)確定位，熟悉其形態(tài)。此外對(duì)含有RCI 的牙根，根管治療應(yīng)在手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行，借助優(yōu)越的照明和放大效果可更加清楚地觀察RCI 及其內(nèi)部的結(jié)構(gòu)［64］，峽區(qū)內(nèi)可能存在多個(gè)根管口，對(duì)峽區(qū)應(yīng)仔細(xì)探查防止遺漏根管。由于RCI在牙根的冠方、根中段、根尖區(qū)均可能發(fā)生，其存在與否直接影響臨床治療的策略和治療效果［41］，考慮到根管預(yù)備后牙根受損的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于含RCI 的患牙行根管治療時(shí)應(yīng)考慮選擇合適的器械以及超聲輔助下進(jìn)行大量根管沖洗。目前的技術(shù)對(duì)于RCI 的清理和充填仍存在一定的局限性，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)技術(shù)設(shè)備的改進(jìn)。