種植初期穩(wěn)定性的意義及其參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)

許競

南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院口腔頜面外科，廣東 廣州（510280）

1 初期穩(wěn)定性的性質(zhì)

初期穩(wěn)定性相對于繼發(fā)穩(wěn)定性，在時限上是指種植體在植入就位時的即時狀態(tài)，本質(zhì)上是種植體-骨界面機械性質(zhì)的錨固力，也是種植體、骨質(zhì)種植窩洞不匹配形成的種植體-骨質(zhì)界面的機械鎖結(jié)現(xiàn)象［1］。如果種植體的尺寸大于種植窩洞，種植體對于骨壁將形成壓應(yīng)力，在界面形成錨固狀態(tài)，種植體獲得穩(wěn)固性［2］。僅僅就種植體就位時的形式而言，初期穩(wěn)定性是一種純粹機械力學(xué)現(xiàn)象，與材料的生物學(xué)特性無關(guān)，固位方式類似普通螺絲釘，僅涉及一些機械性質(zhì)的因素，例如：洞形及其匹配度、材料性質(zhì)及其形態(tài)、骨床質(zhì)地及其形態(tài)等。

初期穩(wěn)定性涉及兩個維度運動，即圍繞種植體長軸的旋轉(zhuǎn)運動以及平行于種植體長軸的縱向拉伸運動。臨床習(xí)慣將反映種植體旋入就位時旋轉(zhuǎn)運動摩擦阻力的植入扭力（insertion torque，IT）參照為初期穩(wěn)定性，沒有考慮種植體軸向拉伸運動的因素。Norton［2］認為軸向穩(wěn)定性才是種植體與骨質(zhì)之間機械初期穩(wěn)定性更為貼切的反映，IT不是反映種植成功的可靠指標(biāo)。種植體旋轉(zhuǎn)摩擦阻力取決于種植體對周圍骨質(zhì)施加的壓力，而種植體軸向堅固程度取決于種植體長度與周圍骨質(zhì)的匹配程度，兩者都直接與骨質(zhì)密度有關(guān)。

2 初期穩(wěn)定性的意義

初期機械穩(wěn)定性的意義體現(xiàn)在兩個方面：①使種植體能夠抵御外界擾動，機械地維持在靜止?fàn)顟B(tài)，順利啟動并完成骨整合過程，最終達成生物學(xué)意義的繼發(fā)穩(wěn)定性；②避免骨-種植體界面微動和骨質(zhì)損傷，阻止界面纖維組織生長，促進骨質(zhì)生長，形成骨整合。

所謂外界擾動主要是各類可能觸及種植體的口腔運動，如咀嚼、吞咽、講話等高頻周期性的活動，均有可能傳導(dǎo)作用至種植體，使種植體處在反復(fù)運動的潛在隱患中，如果種植體缺乏足夠的初期穩(wěn)定性對抗擾動，將損害周圍骨質(zhì)并導(dǎo)致骨質(zhì)吸收，阻止新骨生長，形成纖維組織界面，無法達到骨整合。Matys 等［3］認為，初始穩(wěn)定性并非指種植體就位時必需具有IT，而是指種植體就位后能夠維持靜止不動而獲得骨整合。初期穩(wěn)定性并非目的，而是為了達到繼發(fā)生物學(xué)穩(wěn)定性的手段。當(dāng)種植體微動度超過50～150 μm 的閾值，將損害骨整合進程，不能在種植體表面生成新骨，而是形成纖維結(jié)締組織包裹，導(dǎo)致種植失?。?］。理論上，IT 越大，抗擾動能力越強。

良好的初期穩(wěn)定性可以提高骨-植體界面抵御剪切力與抗旋轉(zhuǎn)的能力，促進新骨生長，降低形成纖維組織間隔的可能性［5］。在理想的靜態(tài)條件下，植入種植體的骨整合是一系列細胞和分子連鎖反應(yīng)的結(jié)果，包括血凝塊形成、生成血管、骨祖母細胞遷移、板層骨在種植體-骨界面間隙就位、繼發(fā)性板層骨重塑改造、種植體周圍骨質(zhì)重塑改造等，最終新骨發(fā)育成熟，形成繼發(fā)生物穩(wěn)定性。經(jīng)常性的種植體運動，將嚴重擾亂這一系列連鎖反應(yīng)，無法達到骨整合［6］。

即使在某些病理性條件下，如果初期穩(wěn)定性良好，仍然可能獲得種植成功。Saridakis 等［7］認為，對于存在系統(tǒng)性疾病或局部病變的患者，良好的初期穩(wěn)定性甚至可以補償疾病因素帶來的不利影響，順利完成骨整合。堅固的初期穩(wěn)定性也是即刻負重或者早期負重的關(guān)鍵因素。

3 初期穩(wěn)定性的測量方法

為準(zhǔn)確預(yù)測種植成功率，探尋精確測試初期穩(wěn)定性的方法也是近年來的研究熱點。初期穩(wěn)定性的測試方法主要有侵入性及非侵入性兩大類。侵入性方法有：組織及組織形態(tài)學(xué)分析、扭力測試（IT）、拔插試驗等，具有一定的組織破壞性，多數(shù)更適用于實驗室研究而非臨床應(yīng)用［8］。非侵入性方法有：共振頻率測試（resonance frequency analysis，RFA）、叩診試驗（Periotest）、影像學(xué)分析等，不具有組織破壞性，可重復(fù)使用［9］。目前，比較具有臨床實用價值及普遍應(yīng)用的初期穩(wěn)定性測試方法為IT 測試、RFA 的種植體穩(wěn)定指數(shù)（implant stability quotient，ISQ）和Periotest 三種，以IT 更為常用，RFA、Periotest 因需要專用設(shè)備，并且操作標(biāo)記繁瑣等，臨床上較少應(yīng)用。

在當(dāng)今，應(yīng)多關(guān)注“自我”的觀念越來越被老年人接受，這讓很多老人過于在乎自己的得失和感受，忽略了子女的現(xiàn)實需要和不滿情緒，從而造成了家庭不和諧。

IT 測試雖然屬于侵入性方法，但由于是在術(shù)中種植體就位時即時標(biāo)定，其組織破壞性并非顯性問題，所以IT 以其便捷性、直觀性以及低成本在臨床廣泛應(yīng)用。IT 或者峰值扭力（peak insertion touque，PIT）一般于術(shù)中使用棘輪扳手安置種植體就位時同步記錄，反向展示了種植體的微動度［10］。IT 取值范圍為0～∝，數(shù)值越高表示扭力越高，初期穩(wěn)定性越強。

RFA 屬于震動工具類方法，原理在于測試種植體對于以適度穩(wěn)定波形式刺激的傳感器作出的反應(yīng)。RFA 是通過Osstell Mentor device 設(shè)備測定ISQ 度量，ISQ 取值范圍1～100 是共振頻率3 500～8 500Hz 的轉(zhuǎn)換值［11］。ISQ 70 以上表示高穩(wěn)定性；ISQ 60～69 表示中等穩(wěn)定性；ISQ 60 以下表示穩(wěn)定性差，須密切監(jiān)測；ISQ 65 以上可以早期修復(fù)負重［12］。RFA 反映的是種植體組織界面的堅固度和穩(wěn)定性，可以鑒別種植是否成功，可靠性高，可以反復(fù)應(yīng)用測試。缺陷是對于不同的種植體難以形成一致的反映骨整合成功的標(biāo)準(zhǔn)，而且需要進行多個方位的分別測試，例如：近中、遠中、頰側(cè)及舌側(cè)等［13］。ISQ 在應(yīng)用于測試繼發(fā)穩(wěn)定性時，與種植體表面的特性也有關(guān)［14］。

Periotest 法屬于機械錘擊叩診方法，通過分析叩擊種植體產(chǎn)生的聲波測試穩(wěn)定性，與組織的阻力特性有關(guān)［15］。20 世紀80 年代早期，由Schulte 等設(shè)計了Periotest 裝置測試種植體穩(wěn)定性，缺陷是容易受測試角度以及位置的干擾，反映實際的生物力學(xué)參數(shù)存在一定偏差［16］。PTV 值（periotest value）由Periotest 儀器測定，取值范圍-8～50，PTV 越低意味著初期穩(wěn)定性越高［17］。PTV 數(shù)值含義：-8～0 表示骨整合穩(wěn)定性良好；1～9 意味著穩(wěn)定性差，不確定骨整合，需密切監(jiān)測；10 及以上表示缺乏穩(wěn)定性，無骨整合［18］。

幾種初期穩(wěn)定性測試方法的可靠性及其互相之間的關(guān)聯(lián)性存在爭議，也未能就某種方法的代表性達成共識。Turkyilmaz 等［19］觀察到在測試初期穩(wěn)定性時，RFA 的ISQ 與IT 之間存在顯著的相關(guān)性。而Hsu 等［20］認為兩者并無顯著關(guān)聯(lián)，IT 與初始骨-種植體接觸有關(guān)，螺紋設(shè)計就能夠達到更大的骨-種植體接觸，更有可能達成骨整合。Wentaschek 等［21］研究顯示，骨整合病例與未能骨整合病例的IT、ISQ 差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義，IT 在預(yù)示種植體骨整合方面具有高度敏感特異性，而以Periotest、ISQ 預(yù)測骨整合的特異性較低。Díaz-Castro 等［22］也認為IT 與ISQ 不存在明顯相關(guān)性，反映的初期穩(wěn)定性信息存在差異。在高密度骨質(zhì)，經(jīng)過良好制備使種植體與骨質(zhì)形成良好匹配性，種植體對周圍骨質(zhì)僅施加很小或不適加壓力，IT 將會較小。但由于骨質(zhì)密度以及種植體與制備骨質(zhì)的高度適配性，ISQ 標(biāo)記的軸向堅固性也較高。當(dāng)IT 低于標(biāo)準(zhǔn)水準(zhǔn)時，ISQ 卻有可能高于標(biāo)準(zhǔn)水準(zhǔn)［23］。

IT、RFA（ISQ）以及Periotest 所反映信息的差異性，通過靈敏度及特異度兩個方面體現(xiàn)。界定種植體是否穩(wěn)定的數(shù)值可以表述為初期穩(wěn)定性測試方法的靈敏度，特異性則是可以正確辨識穩(wěn)定性變化的特性。當(dāng)靈敏度為1（表示診斷效能100%）時，IT 的特異性最高為0.816，ISQ 及PT 均為0.452，可以認為IT 是最有效的骨整合預(yù)測因素［23］。Chen等［24］認為，RFA 以及Periotest 均可以測量初期穩(wěn)定性，但Periotest 的敏感性相對較低。而Yim 等［25］則認為Periotest 在測試初期穩(wěn)定性方面如同RFA 一樣可靠。關(guān)于ISQ 預(yù)測種植失敗的實用性，各項研究結(jié)果也未能達成一致［26-28］。RFA 靈敏度較差，但具有良好特異性［12］，可于術(shù)中、術(shù)后重復(fù)多次定量化測試穩(wěn)定性。Al-Nawas 等［29］認為IT 測試只能反映種植體抗旋轉(zhuǎn)阻力，而軸向穩(wěn)定性更能恰當(dāng)?shù)胤从撤N植體-骨之間的機械初期穩(wěn)定性，IT 并不能作為預(yù)測種植成功的可靠因素。Voumard 等［30］認為IT 在評價骨-種植體界面的機械能力方面優(yōu)于RFA。RFA 的ISQ 能夠提供種植體在骨內(nèi)堅固性的可靠信息，但能否準(zhǔn)確的預(yù)測種植成功，仍然存在不確定性［31-32］。

4 初期穩(wěn)定性的具體參數(shù)及其對于周圍骨質(zhì)的影響

關(guān)于初期穩(wěn)定性的具體參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)缺乏清晰界定。一般認為，高IT 更能保障骨整合，能夠達到成功骨整合病例IT 均高于未能骨整合病例IT，機械初期穩(wěn)定性與繼發(fā)穩(wěn)定性存在線性相關(guān)性［33］。種植體的設(shè)計思路也是為了達到更大的IT［35］。有研究者認為埋入式光滑種植體理想的初始穩(wěn)定性應(yīng)為大約35 N·cm，自粗糙表面種植體出現(xiàn)后，不再有獲得公認的某種固定閾值的初始穩(wěn)定性能夠作為骨整合的先決條件［35］。Khayat 等［36］發(fā)現(xiàn)IT 高達80 N·cm 甚至176 N·cm 與常規(guī)IT 30～50 N·cm 比較，種植成功率并沒有顯著差異，造成的邊緣骨吸收也沒有顯著差異。Dilek 等［37］認為適合即刻負重的PTV 應(yīng)該是-8～9，而Atsumi 等［38］更是將即刻負重PTV 數(shù)值范圍縮窄至-4～2。Villa 等［39］要求即刻種植的IT 至少在35 N·cm 之上，可以實施即刻修復(fù)并取得99.3%的種植成功率。Ottoni 等［40］認為IT 小于20 N·cm 應(yīng)視為初期穩(wěn)定性不良，種植失敗率顯著增高；IT 每增加9.8 N·cm，種植失敗率減少20%。Carmo Filho 等［41］也認為IT 小于30 N·cm，應(yīng)視為初期穩(wěn)定性不佳，不具有研究討論價值，推薦即刻負重的IT 閾值為30～40 N·cm，或ISQ 為50～65、PTV 為-4～2［42］。對于初期穩(wěn)定性差的種植體，可以利用夾板進行固定，最終也能夠成功達到骨整合。Wentaschek 等［21］研究發(fā)現(xiàn)，IT 高于12 N·cm 的種植體均能獲得骨整合，而IT 5.5～12 N·cm意味著較低成功率，IT 12 N·cm 是種植能夠成功的最低閾值，不穩(wěn)定種植體最終均未能獲得骨整合。

近年來，研究者開始逐漸認識到初期穩(wěn)定性過高可能導(dǎo)致的不良效應(yīng)。過高IT 導(dǎo)致的壓應(yīng)力將觸發(fā)廣泛的種植體-骨界面微骨折及骨吸收，損害骨整合進程，并且骨質(zhì)吸收破壞效應(yīng)與壓應(yīng)力成正比。在高壓應(yīng)力的作用下，骨質(zhì)發(fā)生破壞吸收，種植體穩(wěn)定性通常在術(shù)后2～3 周顯著喪失。隨后，隨著新骨生長、骨整合進程的開啟，種植體穩(wěn)定性才能逐漸恢復(fù)增高，直至達到繼發(fā)穩(wěn)定性，完成骨整合［43］。相反，較低的IT 下植入種植體，將顯著減少種植體周圍骨質(zhì)的壓力，細胞壞死和骨質(zhì)吸收破壞較少，減少或避免種植體穩(wěn)定性的喪失。如果愈合過程不受干擾，即使沒有初期穩(wěn)定性，也可能達到骨整合［44］。但缺乏初期穩(wěn)定性的缺陷是需要埋入式愈合，以及二期暴露手術(shù)。研究顯示，IT 小于20 N·cm 的種植，采取穿齦開放式傷口愈合，成功率也可以達到98%，而且術(shù)后3 周穩(wěn)定性沒有出現(xiàn)明顯下降的現(xiàn)象，推測是低IT 減少了對于骨質(zhì)的傷害［2，45］。Barewel 等［46］建議20 N·cm 作為可以即刻負重的IT 閾值，10 N·cm 作為早期負重的IT 閾值。Geckili 等［47］研究發(fā)現(xiàn)IT 小于25 N·cm 的種植成功率可以達到95.5%。Schwarz等［48］認為，能夠即刻負重的IT 閾值是30 N·cm。

諸多研究都試圖尋找能夠保障種植體周圍骨穩(wěn)定性的最佳IT，這涉及如何確切表述“低”和“高”的概念。關(guān)于種植體就位時IT 低可能導(dǎo)致種植體微動，產(chǎn)生界面的纖維包裹，也是一個有爭議的話題［49］。在實驗室研究中確實觀察到IT 小于30 N·cm 甚至無IT（IT=0），同樣可以獲得骨整合［50］。但在臨床研究中，還不能完全排除缺乏初期穩(wěn)定性與種植總體成功率降低存在著的關(guān)聯(lián)性［45］。高IT 造成周圍骨質(zhì)產(chǎn)生高壓、微骨折、骨壞死等的觀點也并非沒有挑戰(zhàn)。Khayat 等［36］在為期1 年的前瞻性臨床研究中，沒有發(fā)現(xiàn)在埋入式種植的低穩(wěn)定性（IT 30～50 N·cm）與高穩(wěn)定性（IT＞70 N·cm）組別之間存在顯著統(tǒng)計學(xué)意義的差異。相反地，有報道顯示大于50 N·cm 的高IT 種植造成更多的種植體周圍骨質(zhì)改建以及頰側(cè)骨質(zhì)的顯著退縮，建議應(yīng)避免高扭力以最大限度保存周圍骨組織活力，與70 N·cm 的高扭力相比，低于30 N·cm 甚至不足20 N·cm 的IT 已足夠達到初期穩(wěn)定性以及獲得更好的骨整合［51］。

總體上關(guān)于IT 對于骨整合以及種植體周圍骨質(zhì)的影響并不明了，有關(guān)文獻探討了界面應(yīng)力在界面現(xiàn)象的決定性生物力學(xué)中的角色，目前還不能在安全或危險的微動之間提供一個可靠的界限［52］。

5 初期穩(wěn)定性的相關(guān)影響因素

種植體初期穩(wěn)定性主要有賴于三個方面的影響因素，即①種植體有關(guān)的因素：種植體的宏觀設(shè)計因素（種植體形態(tài)、螺紋形態(tài)、螺紋深度以及螺紋間距）、種植體尺寸（長度、直徑）等；②醫(yī)師技術(shù)有關(guān)的因素：手術(shù)技巧、制備技術(shù)等；③患者骨質(zhì)條件有關(guān)的因素：骨量、骨質(zhì)（骨密度）、骨質(zhì)形態(tài)等［53］。

種植體設(shè)計方面的任何改變都會對初期穩(wěn)定性產(chǎn)生影響，比如種植體形態(tài)上的冠向擴大、錐形種植體內(nèi)核、較小的螺紋間距、更深的螺紋尺寸、梯形螺紋等具有骨壓縮能力，增加種植體-骨質(zhì)接觸面積和加大種植體-窩洞的不匹配性，可以達到更高的初期穩(wěn)定性。種植體螺紋設(shè)計包括螺紋形態(tài)、間距、寬度、深度以及頸部組件，正方形是能夠提供理想骨壓力分布的最佳螺紋形態(tài)。最佳螺紋間距隨不同螺紋形態(tài)而變化，三角形和梯形螺紋的最佳螺紋間距分別是1.2 mm 和1.6 mm，0.8 mm 螺紋間距的V 形螺紋也能夠達到理想的壓應(yīng)力分布，而與0.5 mm 螺紋間距相比，0.6 mm 可能導(dǎo)致更多的牙槽嵴頂骨質(zhì)吸收。理想的螺紋寬度和深度分別是0.18～0.3 mm 和0.35～0.5 mm，螺紋深度比寬度對骨壓應(yīng)力的改變更為敏感［54］。Geckili 等［55］建議在骨質(zhì)疏松部位如上頜后牙區(qū)使用更具侵略性螺紋設(shè)計的種植體以獲得更好的初期穩(wěn)定性。

醫(yī)師的手術(shù)技巧與經(jīng)驗對于成功的種植治療非常重要，醫(yī)師經(jīng)驗不足可能使治療復(fù)雜化，只有富有經(jīng)驗的醫(yī)生才能開展高難度的治療項目比如即刻種植、即刻負重等。醫(yī)師在早期種植生涯中的失敗率可能高于技術(shù)成熟期的失敗率［56］。但也存在爭議，比如Jemt 等［57］就并未發(fā)現(xiàn)在富有經(jīng)驗與經(jīng)驗不足的醫(yī)生之間種植失敗率存在差異。在骨質(zhì)疏松癥患者，使用骨擠壓（osseodensification，OD）鉆側(cè)向壓縮骨質(zhì)，增加骨質(zhì)-種植體接觸（boneto-implant contact，BIC）；或采用更深的螺紋和更小的螺紋間距設(shè)計，也可以增加骨種植體的錨固力［58］。骨擠壓鉆頭以非減持方式側(cè)向壓縮松質(zhì)骨，產(chǎn)生可控的骨質(zhì)擠壓變形，增大骨質(zhì)體積和密度，形成一種反彈的效果使骨質(zhì)反向擠壓向種植體表面，提高骨種植體接觸，最終增加IT 和減少種植體微動，增加初期穩(wěn)定性。Wang 等［59］認為，OD只是增加了骨質(zhì)密度，并沒有增加骨-種植體接觸，不能改善初期穩(wěn)定性，沒有發(fā)現(xiàn)常規(guī)制備與OD 技術(shù)制備在初期穩(wěn)定性方面的差異。相反，OD 可能在骨-種植體界面產(chǎn)生高壓應(yīng)力，損害骨小梁，導(dǎo)致骨吸收時間延長，推遲繼發(fā)穩(wěn)定性的發(fā)生。在骨孔制備時，采用級差制備技術(shù)（undersized drilling），使種植體大于最終制備完成的種植窩洞，以期產(chǎn)生擠壓力，保證良好的初期穩(wěn)定性。當(dāng)植入床小于10%，骨擠壓OD 才有效率，再進一步縮小植床并不能繼續(xù)增進初期穩(wěn)定；在骨質(zhì)疏松部位如上頜后牙區(qū)，這一技術(shù)作用也有限［60］。而Lopez 等［61］也認為較之常規(guī)制備技術(shù)，OD 可以增加骨-種植體的接觸，提高IT，增加了初期穩(wěn)定性。OD 技術(shù)對于松質(zhì)骨與硬質(zhì)骨效果不同，在硬質(zhì)骨中沒有顯著作用。在松質(zhì)骨中骨小梁之間具有較大的骨髓腔間隙，有產(chǎn)生顯著骨擠壓效應(yīng)的空間［58，62］。

骨質(zhì)條件比種植體形態(tài)對于初期穩(wěn)定性的作用更為重要，當(dāng)骨缺損超過一定閾值，比如超過種植體表面積50%，就會影響初期穩(wěn)定性［63］。骨缺損可以通過骨移植彌補，拔牙創(chuàng)骨缺損進行骨移植可以取得增強種植體穩(wěn)定性的效果。IT 與軸向力、直徑、螺紋表面摩擦力有關(guān)，錐形種植體具有比柱形種植體更大的IT［28］。Hakim 等［17］在開展的CT 影像學(xué)骨密度測試分析初期穩(wěn)定性的研究中，沒有發(fā)現(xiàn)種植體的直徑或長度與IT 有顯著關(guān)聯(lián)，提示種植體的幾何形態(tài)對于IT 的影響效果有限。Matys 等［64］發(fā)現(xiàn)通過635 nm 激光照射可以促進成骨細胞成熟和分化，加速骨質(zhì)愈合，提高初期穩(wěn)定性。采用級差制備技術(shù)以期達到更高的IT，即所謂更高的穩(wěn)定性，并不一定能保障骨整合的順利發(fā)生。IT 大于50 N·cm 將導(dǎo)致組織崩潰或擾亂骨整合過程的微骨折。雖然低IT 代表低初期穩(wěn)定性，只要愈合過程沒有受到不適當(dāng)運動或負重的擾動，骨整合過程就不會受到影響［45］。

6 即刻種植的初期穩(wěn)定性

由于不規(guī)則的骨質(zhì)形態(tài)或牙槽骨量缺損，不易獲得穩(wěn)妥的初始穩(wěn)定性，即刻種植是一項具有挑戰(zhàn)性的治療。da Rosa 等［65］認為，即刻種植在骨量損失的條件下，骨擠壓技術(shù)有助于提高初期穩(wěn)定性。Crespi 等［66］要求即刻種植牙槽窩底應(yīng)至少有4 mm 骨質(zhì)厚度維持種植體就位，IT 至少35 N·cm 以上。Saeidi Pour 等［67］的研究中，即刻種植IT小于25 N·cm，仍然被認為達到足夠的初期穩(wěn)定性，并且實施臨時義齒修復(fù)，取得良好效果。Karl等［4］認為種植體的設(shè)計可以提高在具有挑戰(zhàn)性條件下的種植，比如即刻種植通過種植體不同的設(shè)計，使平均IT 達到36.52 N·cm，IT 30～50 N·cm 被視為即刻種植良好初期穩(wěn)定性應(yīng)該具有的標(biāo)準(zhǔn)范圍［68］。Saravanan 等［69］在即刻種植研究中，要求種植體與所有骨壁接觸或植骨修復(fù)骨性缺損，均沒有涉及初期穩(wěn)定性的概念。Felice 等［70］在研究中，初期穩(wěn)定性大于25 N·cm 時，可于術(shù)后4 個月完成修復(fù)制作；初期穩(wěn)定性不到25 N·cm 時，應(yīng)于術(shù)后6個月完成修復(fù)制作，在失敗率、并發(fā)癥以及患者滿意度方面沒有顯著差異。

即使在即刻種植骨質(zhì)條件不良、初期穩(wěn)定性微弱或缺乏初期穩(wěn)定性的情況下，也仍然存在順利獲得骨整合的可能性［71］，但需要根據(jù)醫(yī)師自身經(jīng)驗、團隊水平及患者意愿謹慎實施（圖1～圖2）。目前，即刻種植基本上還是沿用延期種植的思路和方法，但在具體實施場景，即刻種植與延期種植之間存在顯著的差異，如何設(shè)計符合即刻種植特點的種植實施方案可能是未來需要深入探討的課題。

Figure 1 Surgical removal of the upper right incisor radicular cyst with infection combined with palatal embedding of the supernumerary tooth and immediate implantation圖1 右上切牙根尖囊腫感染合并腭側(cè)多生埋伏牙手術(shù)拔除即刻種植

7 初期穩(wěn)定性的新認識

目前尚無能明確預(yù)測種植骨整合的初期穩(wěn)定性的參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)及其測試方法，某些研究之間的結(jié)果甚至是彼此矛盾的。臨床患者自身骨質(zhì)條件、不同種植體特點以及醫(yī)師技術(shù)水平方面都千差萬別，以IT、ISQ 或Periotest 等為代表的初期穩(wěn)定性也必然難以統(tǒng)一，制定出一種一致認可的初期穩(wěn)定性參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)是不現(xiàn)實的。但是，初期穩(wěn)定性標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一與臨床種植工作順利開展始終并行不悖，而且這種局面在今后還將長期持續(xù)存在。

根據(jù)延期種植的應(yīng)用場景特點及其臨床實踐，較少可能發(fā)生初期穩(wěn)定性極度不佳的現(xiàn)象，主要出現(xiàn)穩(wěn)定性程度的強弱差別。缺乏初期穩(wěn)定性或初期穩(wěn)定性微弱對于延期種植并不是一個顯著的問題，即使同樣尺寸的制備最終形成的穩(wěn)定性程度可能也是天壤之別，反而需要防范的是初期穩(wěn)定性過大的傾向。相對于延期種植，即刻種植的骨質(zhì)條件要遠為惡劣嚴苛，初期穩(wěn)定性不佳并且不易把控，甚至完全不能提供所謂的初期穩(wěn)定性。即使在即刻種植骨質(zhì)條件極端不良的前提下，也仍然不乏種植成功的案例，屢屢打破傳統(tǒng)的種植禁忌。如何解釋缺乏所謂初期穩(wěn)定性的種植體最終能夠獲得骨整合的現(xiàn)象？目前對于種植初期穩(wěn)定性的定義是否不夠全面準(zhǔn)確?以IT 完全等同于初期穩(wěn)定性是否適當(dāng)?傳統(tǒng)的初期穩(wěn)定性概念似乎不能給出令人滿意的答案。

Figure 2 Preoperative and postoperative imaging data of patients with chronic infection of a radicular cyst of the right upper incisor combined with palatal embedded supernumerary tooth surgical removal and immediate implantation圖2 右上切牙根尖囊腫慢性感染合并腭側(cè)多生埋伏牙手術(shù)拔除即刻種植患者的術(shù)前術(shù)后影像學(xué)資料

初期穩(wěn)定性的重要意義主要體現(xiàn)在維持種植體靜立不動，是一種純粹機械力學(xué)現(xiàn)象。因此，初期穩(wěn)定性的確切含義應(yīng)該是種植體在就位時及之后的靜立狀態(tài)，靜立即初期穩(wěn)定性。IT 并不能反映其全部含義，IT 微弱或為0 就位的種植體也可以是處在一種靜立狀態(tài)。

維持種植體靜立的方式既可能是主動性的，也可能是被動性的，即主動初期穩(wěn)定性和被動初期穩(wěn)定性。如果種植體是以較大IT 就位，本身具有一定的堅固性能夠抵御外力的擾動不發(fā)生活動，甚至足以實施即刻修復(fù)負重，是謂主動初期穩(wěn)定性。延期種植呈現(xiàn)的主要是主動初期穩(wěn)定性，不同數(shù)值的IT 對應(yīng)著穩(wěn)定性的強弱。如果種植體的就位沒有阻力或較少阻力，IT 微弱甚至為0，雖然種植體自身不具有足夠堅固性抵御外力的擾動，但在沒有外力干擾的情況下也仍然可以維持靜立，獲得骨整合，此為被動初期穩(wěn)定性，在以往等同于無初期穩(wěn)定性，被認為是種植術(shù)禁忌證。即刻種植的骨質(zhì)解剖特點，決定了在即刻種植實現(xiàn)傳統(tǒng)的良好初期穩(wěn)定性是非常困難的，被動初期穩(wěn)定性是IT 較小甚至為0 的種植體也能夠獲得繼發(fā)穩(wěn)定性骨整合的生物學(xué)基礎(chǔ)。避免外力擾動種植體，可能是保障骨整合更為關(guān)鍵的因素之一。從種植體植入到繼發(fā)穩(wěn)定性開始發(fā)生需要一段時間，在繼發(fā)穩(wěn)定性發(fā)生之前，即使具有主動初期穩(wěn)定性種植體的穩(wěn)定性也呈下降趨勢，初期穩(wěn)定性應(yīng)該是在繼發(fā)穩(wěn)定性開始發(fā)生之前的一種持續(xù)狀態(tài)。在繼發(fā)穩(wěn)定性發(fā)生之前，應(yīng)該避免擾動種植體，尤其是對于被動初期穩(wěn)定性種植體的保護制動更加需要持續(xù)維持，以保證骨整合的發(fā)生，被動初期穩(wěn)定性在時間跨度上具有比主動初期穩(wěn)定性更強的時效性。

目前，即刻種植已經(jīng)開始初步展露出良好的應(yīng)用前景，如何推進即刻種植技術(shù)的進一步發(fā)展是重要課題。然而即刻種植技術(shù)的發(fā)展并非一蹴而就，面臨著諸多技術(shù)難點需要克服，如初期穩(wěn)定性的界定及其把握。全面準(zhǔn)確地闡述初期穩(wěn)定性的含義，直接關(guān)乎即刻種植技術(shù)能否得到健康良性的發(fā)展。