醫(yī)院全面預算管理問題及對策探討

賀春

（習水縣人民醫(yī)院，貴州 遵義 564600）

一、前言

根據(jù)醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、“公立醫(yī)療機構經(jīng)濟管理年”活動要求、三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則以及《中華人民共和國預算法》、縣衛(wèi)健局和縣財政局關于醫(yī)院預算管理考核方案的相關規(guī)定，縣級公立醫(yī)院編制預算要做到科學合理，執(zhí)行預算要嚴格，日常工作中要加強預算管理、監(jiān)督與考核。本文以縣級公立醫(yī)院為主要對象，分析其在預算管理過程中存在的共性問題，探討進一步完善的對策，以期為加強醫(yī)院全面預算管理提供參考。

二、縣級公立醫(yī)院的業(yè)務特點及實行全面預算管理的必要性

（一）縣級公立醫(yī)院的業(yè)務特點

縣級公立醫(yī)院承擔本縣及比鄰轄區(qū)幾十萬人口的預防、醫(yī)療和保健任務，負責區(qū)域內(nèi)傳染病、職業(yè)病和非傳染性慢性病的防控以及區(qū)域內(nèi)人群的健康教育工作，責任重大。因此，醫(yī)院需不斷完善自身醫(yī)療救治體系，有效應對各種突發(fā)性公共衛(wèi)生事件。

（二）醫(yī)院實行全面預算管理的必要性

為全面提升醫(yī)院綜合服務能力，推進醫(yī)院精細化管理，優(yōu)化有限資源、規(guī)范醫(yī)療行為和提高醫(yī)院內(nèi)控管理水平，以深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革為契機，全面落實創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院，促進醫(yī)院健康、穩(wěn)步發(fā)展，實行全面預算管理勢在必行。

三、醫(yī)院全面預算管理存在的問題

（一）預算編制不合理

預算編制工作的開展以財務部門為主，業(yè)務部門參與度較低；院領導大多是來自臨床科室業(yè)務骨干，對預算管理的重視不夠；歸口管理部門以及各科室對預算管理工作缺乏重視，預算理念和意識不足，科室無兼職預算管理員；科室自下而上的編制預算，赤字預算較多，并且編制的是年度預算，未編制度預算和季度預算，未考慮業(yè)務發(fā)展的季度性和周期性、醫(yī)改政策的變化以及外部環(huán)境發(fā)生變化帶來的機會與威脅等；預算管理委員會形同虛設，財務科無專職預算管理人員，業(yè)務素質(zhì)和責任心不夠，為了滿足三級綜合醫(yī)院創(chuàng)建所需、主管部門以及醫(yī)管委的要求、應付紀檢監(jiān)督部門檢查，財務人員往往根據(jù)年度財務報表以及科目余額表上的數(shù)據(jù)進行預算編制，大多采用增量預算法，參考歷史數(shù)據(jù)并在此基礎上增減變動給出結果，敷衍了事。此外，醫(yī)院對科室預算方面的培訓較少，只有部分科室清楚全面預算的意義和目的，同時缺少專業(yè)的信息系統(tǒng)支持。

（二）預算執(zhí)行和調(diào)整不合理

預算管理執(zhí)行到各科室，但沒有落實到個人，預算編制與執(zhí)行存在“兩張皮”現(xiàn)象。財務初審人員在審核支出單據(jù)時，未記錄各科室實際發(fā)生的數(shù)據(jù)與預算數(shù)據(jù)之間的差額，未設置控制環(huán)節(jié)，缺乏事前控制和事中控制。預算執(zhí)行結果與績效考核結合度較低，預算工作人員開展工作時礙于情面，存在責任不清、獎罰不明的情況，幾乎不存在預算調(diào)整事項。

（三）預算的分析和考核不合理

一是大多數(shù)醫(yī)院采用增量預算和零基預算法，通過EXCEL電子表格，手動編制收入費用預算、資本性支出預算以及融資決策預算。編制程序是由醫(yī)院設置總目標、財務科編制收支預算初稿，然后細化分解至科室，科室自下而上編報，醫(yī)院匯總平衡。二是預算考核未真正與科室績效評價掛鉤，預算考核指標只有預算執(zhí)行率且在整個績效考核體系中所占比重不高，存在走馬觀花的現(xiàn)象。預算考核不嚴、不合理、不到位，預算管理流于形式。財務科事后按季、半年度和年度分析預算執(zhí)行情況，預算執(zhí)行情況與年終目標考核掛鉤，考核流于形式，關聯(lián)程度不強。同時，財務科進行分析對比時僅僅進行財務數(shù)據(jù)對比，歸口管理部門和各科室對預算執(zhí)行情況未作分析。即使對比出的數(shù)據(jù)存在不合理的地方，數(shù)據(jù)存在偏差，在財務科向預算管理委員會、院長辦公會和黨委會提交預算執(zhí)行結果的分析報告后，這些問題在會議紀要中也只作為通報事項，未作任何批示。

四、強化醫(yī)院全面預算管理的策略

公立醫(yī)院應嚴格落實《關于印發(fā)公立醫(yī)院全面預算管理制度實施辦法的通知》（國衛(wèi)財務發(fā)〔2020〕30號）文件精神，充分分析自身的優(yōu)勢和劣勢，并依據(jù)醫(yī)保政策的變化、公立醫(yī)院改革的相關要求等制定切實可行的預算管理制度，編制預算手冊；建立健全預算管理組織機構，明確預算的內(nèi)容，按時完成預算編制，強化預算的執(zhí)行和調(diào)整，科學開展預算分析與考核工作；加強預算管理信息化建設，購置預算管理信息系統(tǒng)，此系統(tǒng)應與醫(yī)院HIS系統(tǒng)（醫(yī)院信息系統(tǒng)）、財務系統(tǒng)、固定資產(chǎn)管理系統(tǒng)等整合，做到互聯(lián)互通、數(shù)據(jù)共享。

（一）加強預算編制

首先，醫(yī)療業(yè)務工作量預算要與醫(yī)教科聯(lián)合，考慮科室業(yè)務開展情況、業(yè)務增長點、新技術新項目的開展、醫(yī)保付費方式、國家飛行檢查指出的問題以及自查存在的問題等對業(yè)務量有影響的因素，根據(jù)上一年度實際值以及前3年平均值編制各科室業(yè)務量預算，從而匯總計算出醫(yī)療業(yè)務工作量預算，再下發(fā)到各科室征求意見，根據(jù)意見調(diào)整科室預算。財政基本撥款預算需要財務科根據(jù)縣財政局“關于編制XX年部門預算的通知”實行差額預算，在編人員工資、養(yǎng)老保險和職業(yè)年金按67%測算，主要安排用于公立醫(yī)院重點學科、人才培育、基本建設和大型設備購置等專項支出?？蒲许椖款A算需要按科教辦上報的科室職工科研課題總體情況進行編制，其他收入預算要參照上一年度停車收入、培訓收入、租金收入等實際情況進行編制。

其次，支出預算采用歸口分級管理方式。如人事科歸口管理：工資、五險兩金繳費、高級人才引進費用、調(diào)資、醫(yī)院招人計劃等；醫(yī)教科歸口管理：醫(yī)療賠償費和訴訟費、醫(yī)療訴訟案件律師代理費、幫扶專家經(jīng)費、科室醫(yī)生外出開會費用、培訓及進修費用、醫(yī)責險、醫(yī)療糾紛賠償、規(guī)培人員費用等；設備科歸口管理：衛(wèi)生材料費、設備維修費；藥劑科歸口管理：藥品費。專門決策預算要求財務科負責新增貸款以及下一年度需償還貸款本金和利息的預算。專業(yè)設備和一般設備預算要求設備科負責編制專業(yè)醫(yī)療設備購置預算，總務科負責編制辦公家具預算，信息科負責編制電腦、打印機預算。

預算管理辦公室對各歸口管理職能科室上報的預算數(shù)據(jù)進行審查、匯總，上報全面預算管理委員會審查，給出預算建議調(diào)整數(shù)，提出綜合平衡的建議，形成“一下”預算。預算科室按照建議的預算調(diào)整數(shù)，重新上報預算草案，形成“二上”預算。預算管理辦公室在對各歸口預算科室預算草案進行審核、匯總的基礎上，編制財務預算和醫(yī)院總體預算，并最終形成醫(yī)院年度預算報告。預算管理委員會審核通過后上報院長辦公會、黨委會審批，同時報職代會通過后向主管部門備案。醫(yī)院應嚴格執(zhí)行經(jīng)批復的預算，并逐級分解，落實到各預算科室，形成“二下”預算。

（二）強化預算的執(zhí)行和調(diào)整

醫(yī)院要嚴格執(zhí)行批復的預算，經(jīng)批復的醫(yī)院年度預算是規(guī)范醫(yī)院日常經(jīng)營活動的依據(jù)和衡量其合理性的標準。醫(yī)院年度預算報告一經(jīng)批復，不得隨意調(diào)整預算，由于國家政策法規(guī)發(fā)生重大變化、醫(yī)改政策變化、不可抗力以及預算管理委員會認為應該調(diào)整的事項等情況需要對預算進行調(diào)整時，應由科室提出書面申請，說明調(diào)整的事由以及調(diào)整后對醫(yī)院總體預算的影響后上交至預算管理辦公室且在預算管理委員會上進行報告，預算管理委員會對不符合預算調(diào)整條件的應堅決否決，同意調(diào)整的事項應形成會議紀要提交院長辦公會和黨委會審批，批準預算調(diào)整后下發(fā)已批準的預算調(diào)整。醫(yī)院要嚴格執(zhí)行經(jīng)批復的預算，將預算逐級分解，落實到具體的預算執(zhí)行科室，在預算執(zhí)行過程中應定期對執(zhí)行情況與預算進行對比分析，及時發(fā)現(xiàn)偏差、查找原因，采取必要措施，保證預算整體目標的順利完成。

（三）規(guī)范預算的分析與考核

建立預算執(zhí)行情況分析制度，對比分析醫(yī)療收入、人員經(jīng)費、藥品費、衛(wèi)生材料費與“三公經(jīng)費”等日常運行經(jīng)費差異。結構分析藥占比（不含中藥飲片）、檢查和化驗收入占醫(yī)療收入的比重、衛(wèi)生材料收入占醫(yī)療收入的比重、醫(yī)療服務收入（除藥品、耗材、檢查化驗外的醫(yī)療收入）占總醫(yī)療收入的比重、人員支出占比、管理費用率等。采用同比分析以及環(huán)比分析的方法，對預算差異在怎么樣的范圍進行重點分析要與歸口科室以及各預算科室對接，及時發(fā)現(xiàn)偏差、了解預算差異形成的因素，撰寫預算執(zhí)行情況分析報告。定期或不定期地召開預算管理委員會會議，通報預算執(zhí)行情況以及預算執(zhí)行進度，認真分析出現(xiàn)問題的原因并提出解決措施，保證預算整體目標的順利完成。

嚴格執(zhí)行預算考核制度及考核方案，鼓勵職工參與績效考核制定，職能部門審查績效考核內(nèi)容，使各項工作任務落到實處，發(fā)揮績效考核的作用?？己说闹饕獌?nèi)容有收入、支出和結余預算執(zhí)行情況，預算編制是否準確與及時，預算分析是否及時，對經(jīng)營活動中存在的問題是否有改進措施并進行整改，預算控制是否到位，預算調(diào)整是否按規(guī)定程序進行以及預算執(zhí)行偏差是否在可控范圍內(nèi)等等?？己撕笮纬删幹祁A算執(zhí)行情況分析報告，發(fā)布考核結果，并公示7個工作日，通過OA（辦公自動化）系統(tǒng)傳達至各科室。

五、結語

實行全面預算管理有利于實現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標和業(yè)務目標，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟運行和相關業(yè)務活動，糾正醫(yī)療行為中的偏差；有利于優(yōu)化配置醫(yī)院的有限資源；有利于科室間的溝通和協(xié)調(diào)，同時也是科室績效考核的基礎和比較的對象。因此，應該對目前預算管理的存在的共性問題進行分析并提出解決對策，促進醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展，保證醫(yī)院的公益性，實現(xiàn)社會效益和經(jīng)濟效益的共同提高。