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    藥物治療管理在臨床藥學(xué)本科教學(xué)中的應(yīng)用

    2021-11-24 03:16:19黃振光
    現(xiàn)代交際 2021年1期
    關(guān)鍵詞:高尿酸血尿酸痛風(fēng)

    趙 敏 黃振光

    (廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥劑科 廣西 南寧 530021)

    藥物治療管理(medication therapy management,MTM)是指具有藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)的藥師對(duì)患者提供用藥教育、用藥咨詢(xún)等藥學(xué)專(zhuān)業(yè)服務(wù),提高患者用藥依從性、預(yù)防用藥差錯(cuò),從而提高治療效果[1]。美國(guó)MTM培訓(xùn)項(xiàng)目以實(shí)踐為基礎(chǔ),培訓(xùn)藥師評(píng)估復(fù)雜用藥、識(shí)別藥物治療相關(guān)問(wèn)題、為患者和醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人員提供醫(yī)療建議的能力,形成了規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化和可考評(píng)的培訓(xùn)體系[2]。MTM包括5個(gè)核心要素[3]:治療藥物回顧(medication therapy review,PMR),個(gè)人藥物治療記錄(personal medication record,PMR),藥物行動(dòng)計(jì)劃(medication-related action plan,MAP),干預(yù)或提出建議以及文檔記錄和隨訪(fǎng)。共同目標(biāo)都是關(guān)注并解決藥物治療相關(guān)問(wèn)題。MTM的實(shí)施流程可分為:收集信息、患者評(píng)估、制定計(jì)劃、執(zhí)行計(jì)劃和追蹤隨訪(fǎng),另外,在溝通技巧、評(píng)估方法等方面都設(shè)計(jì)了教學(xué)培訓(xùn)課程。MTM將藥物治療相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)和臨床實(shí)踐能力進(jìn)行了完美結(jié)合。目前,我國(guó)高校藥學(xué)教學(xué)體系中還沒(méi)有開(kāi)設(shè)MTM相關(guān)教學(xué)內(nèi)容,MTM教學(xué)主要為相關(guān)學(xué)會(huì)及醫(yī)院發(fā)起的職業(yè)培訓(xùn)項(xiàng)目[4]。我院為教學(xué)醫(yī)院,承擔(dān)著五年制臨床藥學(xué)本科專(zhuān)業(yè)的教學(xué)工作,我們首次嘗試將MTM教學(xué)模式融入臨床藥學(xué)本科教學(xué)中,本文通過(guò)1例痛風(fēng)患者的用藥咨詢(xún),開(kāi)展MTM教學(xué)實(shí)踐。

    一、病例資料

    患者,男,67歲,身高172cm,體重80kg,主訴“間斷右側(cè)跖趾關(guān)節(jié)疼痛2年”。患者2年前進(jìn)食魚(yú)肉后突然出現(xiàn)右側(cè)跖趾關(guān)節(jié)疼痛,伴局部皮膚紅、腫、熱,無(wú)皮膚破潰,無(wú)晨僵、關(guān)節(jié)畸形、發(fā)熱、皮疹等,自行服用芬必得,約10天后癥狀緩解,未再繼續(xù)口服藥物,未系統(tǒng)診治。1年前上述癥狀再次出現(xiàn),疼痛部位、性質(zhì)及伴隨癥狀同前,于醫(yī)院就診,查血尿酸高,給予芬必得緩解癥狀,后給予別嘌醇口服治療。服藥3月后復(fù)查血尿酸正常,自行停藥。既往史:高血壓病20年,血壓最高200/160mmHg,目前口服硝苯地平控釋片30mg qd,奧美沙坦酯 20mg qd治療,血壓控制在130/80mmHg左右。家族史:父親患2型糖尿病、高血壓。吸煙40余年,20支/天,飲酒40余年,偶爾飲酒。本次因檢查發(fā)現(xiàn)血尿酸再次升高,血尿酸580μmol·L-1,但沒(méi)有關(guān)節(jié)疼痛癥狀,咨詢(xún)是否有必要藥物治療。

    二、MTM 教學(xué)實(shí)踐

    MTM教學(xué)采用理論知識(shí)授課、自學(xué)、案例教學(xué)三種模式結(jié)合。首先,教師先向?qū)W生進(jìn)行理論授課,講授高尿酸血癥相關(guān)的臨床藥物治療知識(shí),使學(xué)生了解高尿酸血癥的病因及發(fā)病機(jī)制,掌握高尿酸血癥的治療原則、臨床常用治療方法和藥物治療。再指導(dǎo)學(xué)生自學(xué)《中國(guó)高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南》[5]、《中國(guó)高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科專(zhuān)家共識(shí)》[6]。高尿酸血癥是一種嘌呤代謝紊亂引起的代謝異常綜合征。無(wú)論男女非同日2次血尿酸水平超過(guò)420μmol·L-1,可診斷為高尿酸血癥。血尿酸的升高是高尿酸血癥和痛風(fēng)及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生、發(fā)展的根本原因。血尿酸水平控制達(dá)標(biāo)可以減少痛風(fēng)發(fā)作頻率、降低死亡風(fēng)險(xiǎn)及改善生活質(zhì)量,因此控制高尿酸血癥是預(yù)防痛風(fēng)及相關(guān)并發(fā)癥的關(guān)鍵。臨床常用的降尿酸藥物有抑制尿酸合成,促進(jìn)尿酸排泄,具體藥物的選擇需根據(jù)病因、并發(fā)癥及肝、腎功能。在完成相關(guān)內(nèi)容授課和自學(xué)后,再針對(duì)案例進(jìn)行案例教學(xué)。

    第一步:引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行相關(guān)信息的收集,包括患者個(gè)人信息、疾病相關(guān)信息及用藥相關(guān)信息。本病例患者,男,67歲,BMI27kg·m-2,有吸煙飲酒史,既往高血壓病史,高尿酸血癥,間斷右側(cè)跖趾關(guān)節(jié)疼痛,曾口服別嘌醇治療,好轉(zhuǎn)后自行停藥。

    第二步:引導(dǎo)學(xué)生分析評(píng)估,識(shí)別藥物治療相關(guān)問(wèn)題。藥物治療相關(guān)問(wèn)題包括[7]:(1)不必要的藥物治療:無(wú)適應(yīng)證用藥,能用單藥治療的疾病卻使用了多種藥物進(jìn)行治療,身體狀況無(wú)須藥物治療,用一種藥物去治療另一種藥物的可以避免的不良反應(yīng);(2)需要額外的治療方案:因身體或經(jīng)狀況需要增加額外的治療方案,需要預(yù)防用藥來(lái)降低新發(fā)疾病的風(fēng)險(xiǎn),因身體或疾病的狀況需要增加額外的治療藥物,以產(chǎn)生協(xié)同或疊加的作用;(3)無(wú)效的藥物治療:疾病對(duì)藥物產(chǎn)生耐受性,藥物劑型不適宜,所用藥物對(duì)其治療的適應(yīng)證效果不佳;(4)藥物劑量過(guò)低:藥物劑量過(guò)低,給藥間隔過(guò)長(zhǎng),藥物相互作用導(dǎo)致藥物在體內(nèi)的濃度降低,或藥物療程過(guò)短,難以獲得預(yù)期的治療效果;(5)藥物不良事件:與藥物劑量無(wú)關(guān)的藥物不良反應(yīng),由于風(fēng)險(xiǎn)因素,需要使用更安全的藥物,藥物相互作用引起的與劑量無(wú)關(guān)的不良反應(yīng),給藥過(guò)快或給藥方案頻繁變更,藥物引起過(guò)敏反應(yīng),患者存在用藥禁忌證,使用了不適宜的劑型;(6)藥物劑量過(guò)高:劑量過(guò)高,給藥間隔過(guò)短,用藥療程太長(zhǎng),藥物相互作用引起的毒性反應(yīng),給藥速度過(guò)快;(7)用藥依從性問(wèn)題:患者對(duì)藥物信息了解不足,患者更傾向于不使用藥物,患者忘記服用藥物,患者無(wú)法負(fù)擔(dān)藥費(fèi),患者吞咽困難或不能習(xí)性給藥,患者無(wú)法購(gòu)買(mǎi)到藥物。藥物相關(guān)治療問(wèn)題中,不必要的藥物治療和需要額外的治療方案考察適應(yīng)證,無(wú)效的藥物和藥物劑量過(guò)低考察有效性,藥物不良事件和藥物劑量過(guò)高考察安全性。因此,引導(dǎo)學(xué)生分別從適應(yīng)證、有效性、安全性和依從性對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。本例患者進(jìn)行評(píng)估后發(fā)現(xiàn)存在需要增加額外的治療方案,用藥依從性差。表現(xiàn)在患者當(dāng)癥狀好轉(zhuǎn)后自行停藥,傾向于不使用藥物。

    第三步:引導(dǎo)學(xué)生制定方案和給出建議,根據(jù)評(píng)估的結(jié)果制定相應(yīng)的解決方案。本例患者用藥依從性差,主要是由于對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不足。因此需要向患者普及相關(guān)疾病知識(shí)。長(zhǎng)期高尿酸,超過(guò)人體可以溶解的尿酸鹽就有可能沉積在身體的不同部位,如關(guān)節(jié)、腎臟等,造成損害。同時(shí)高尿酸血癥和痛風(fēng)是慢性腎臟疾病、高血壓、心腦血管疾病以及糖尿病等疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,是過(guò)早死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[5]。雖然患者目前沒(méi)有痛風(fēng)的癥狀,但既往有過(guò)痛風(fēng)史,又合并高血壓,血尿酸580μmol·L-1,需要藥物治療,建議將血尿酸控制在<360μmol·L-1?;颊哂形鼰燂嬀剖罚珺MI27kg·m-2,存在超重,而高尿酸血癥與生活方式密切相關(guān)。體重增加是痛風(fēng)發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,體重減輕則有保護(hù)作用,體重減輕可顯著提高血尿酸水平控制的達(dá)標(biāo)率,降低痛風(fēng)急性發(fā)作頻率。酒精的攝入與痛風(fēng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)也呈正相關(guān),富含果糖的飲料和水果也明顯增加血尿酸水平。吸煙或被動(dòng)吸煙都會(huì)增加高尿酸血癥和痛風(fēng)的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。因此,保持健康的生活方式很重要,要控制體重,鼓勵(lì)運(yùn)動(dòng),均衡飲食,限制每日總熱量攝入,控制飲食中嘌呤含量,戒煙戒酒。大量飲水可縮短痛風(fēng)發(fā)作的持續(xù)時(shí)間內(nèi),減輕癥狀,建議多飲水,維持每日尿量2000—3000ml[5]。

    最后,給出建議后,還需要對(duì)患者進(jìn)行隨訪(fǎng),引導(dǎo)學(xué)生制定隨訪(fǎng)計(jì)劃。隨訪(fǎng)計(jì)劃包括隨訪(fǎng)時(shí)間,需要關(guān)注的指標(biāo)等。本例患者可以3個(gè)月后進(jìn)行隨訪(fǎng),評(píng)估飲食運(yùn)動(dòng)堅(jiān)持情況,藥物治療依從性,尿酸復(fù)查指標(biāo)。

    三、MTM 教學(xué)評(píng)估

    在完成MTM案例教學(xué)實(shí)踐后,還需要對(duì)教學(xué)進(jìn)行教學(xué)評(píng)估。教學(xué)評(píng)估包括3部分,分別是理論筆試、案例實(shí)操和MTM現(xiàn)場(chǎng)情景模擬考核。理論筆試主要就理論授課內(nèi)容進(jìn)行考核。現(xiàn)場(chǎng)情景模擬考核3人一組,一人模擬藥師,另2人分別飾演患者和觀察員,根據(jù)案例內(nèi)容書(shū)寫(xiě)MTM腳本,并進(jìn)行模擬表演。

    四、討論

    MTM培訓(xùn)在國(guó)內(nèi)目前仍屬于藥師培訓(xùn)認(rèn)證階段,并未融入臨床藥學(xué)教育中。在國(guó)外,有不少院校已開(kāi)設(shè)MTM教學(xué)。如查爾頓南卡羅來(lái)納藥學(xué)院,早在2009年便為藥學(xué)博士開(kāi)設(shè)了以患者為中心的MTM選修課,使用了“主動(dòng)學(xué)習(xí)法”來(lái)培養(yǎng)學(xué)生的批判性思維和解決問(wèn)題的技能,MTM實(shí)施過(guò)程中使用了患者案例分析、小組討論、模擬患者等教學(xué)方法[8]。佛羅里達(dá)大學(xué)藥學(xué)院將為期2周的MTM融入博士選修課程中,顯著提升了學(xué)生開(kāi)展MTM服務(wù)的信念,全面提高了服務(wù)所需的知識(shí)儲(chǔ)備[9]。北達(dá)科他州立大學(xué)藥學(xué)院則通過(guò)MTM課程教會(huì)藥學(xué)專(zhuān)業(yè)三年級(jí)的學(xué)生開(kāi)展MTM服務(wù)所需要的技能[10]。2016年,貝爾蒙特大學(xué)藥學(xué)院開(kāi)發(fā)了MTM核心教學(xué)模式,讓學(xué)生完成13周的學(xué)習(xí)后進(jìn)行自我考評(píng),增強(qiáng)了學(xué)生對(duì)MTM服務(wù)的感知力[11]。得克薩斯大學(xué)奧斯汀分校藥學(xué)院對(duì)藥學(xué)三年級(jí)學(xué)生實(shí)施MTM理論和實(shí)踐授課,結(jié)果表明MTM課程可以提高學(xué)生開(kāi)展MTM服務(wù)的能力[12]。我們將MTM教學(xué)融入臨床藥學(xué)本科教學(xué)中進(jìn)行了有益的嘗試。我們的教學(xué)模式主要參考中國(guó)藥物治療管理培訓(xùn)[7],并結(jié)合我們的實(shí)際教學(xué)情況。我們可以預(yù)期MTM會(huì)在未來(lái)的臨床藥學(xué)教育中發(fā)揮重要的作用。

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