中藥臍部熱熨聯(lián)合穴位貼敷對(duì)腦卒中后排便障礙實(shí)熱證病人炎性因子、腸道菌群和排便功能的影響

曹愛萍，周小燕

腦卒中導(dǎo)致的腦神經(jīng)功能受損影響內(nèi)臟神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)功能，顱內(nèi)壓升高可提高下丘腦前核興奮性反射性刺激胃酸分泌，均可誘發(fā)和加重胃腸功能紊亂，主要表現(xiàn)為胃腸蠕動(dòng)減慢、腹部脹痛、便秘等排便障礙[1]。排便障礙病人的胃腸動(dòng)力和吸收功能下降，易致營(yíng)養(yǎng)不良；用力排便時(shí)腹內(nèi)壓急劇升高，可誘發(fā)心血管不良事件的發(fā)生；引起腸道菌群失調(diào)和內(nèi)毒素的產(chǎn)生，誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，嚴(yán)重影響疾病預(yù)后[2]。目前，對(duì)于腦卒中后排便障礙的治療主要是給予膳食調(diào)整、心理疏導(dǎo)、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、腹部按摩、緩瀉劑口服或者不保留灌腸等干預(yù)，便秘雖然能在短時(shí)間內(nèi)得到一定程度的緩解，但易出現(xiàn)腹痛、腹瀉等不良反應(yīng)，甚至損傷胃腸神經(jīng)和生理功能[3]。中醫(yī)認(rèn)為，腦卒中后排便障礙多為大便干結(jié)、舌紅苔黃、腹中脹滿或痛、口干口臭等實(shí)熱證，治療宜清熱涼血、潤(rùn)腸通便[4]。近年來(lái)，我院對(duì)腦卒中后排便障礙病人在常規(guī)措施和番瀉葉代茶飲的基礎(chǔ)上加用中藥臍部熱熨聯(lián)合穴位貼敷治療，有效改善了病人排便功能和疾病預(yù)后?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2018年7月—2020年6月收治的腦卒中后排便障礙病人92例，按隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組。觀察組46例，男26例，女20例；年齡61～80(69.82±5.19)歲；美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分11～17(14.26±2.37)分；缺血性腦卒中35例，出血性腦卒中11例。對(duì)照組46例，男27例，女19例；年齡61～79(69.74±5.23)歲；NIHSS評(píng)分11～17(14.37±2.35)分；缺血性腦卒中36例，出血性腦卒中10例。兩組病人性別、年齡等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 具有急性腦神經(jīng)功能缺損癥狀，經(jīng)頭顱CT或磁共振成像(MRI)檢查為新鮮病灶，符合《中國(guó)急性缺血性卒中診療指南2018》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；大便質(zhì)硬呈塊狀，排出費(fèi)力或排不出，需要借助外力幫助，符合羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 符合實(shí)熱證的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)[7]：大便干結(jié)難解、心煩不寐、腹中脹滿或痛、口干口臭、小便短赤、舌紅苔黃、脈細(xì)滑數(shù)等。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，首次發(fā)生腦卒中；符合實(shí)熱證的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；存在排便障礙；年齡61～80歲；NIHSS評(píng)分>10分，無(wú)意識(shí)障礙；病人或家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 頑固性便秘史、胃腸道器質(zhì)性疾?。恍?、腦、肺、肝、腎等重要臟器功能衰竭；存在藥物應(yīng)用禁忌證；存在認(rèn)知或精神異常不能配合者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 給予常規(guī)藥物和物理治療措施。常規(guī)給予溶栓或止血治療，控制血壓和顱內(nèi)壓，防治腦水腫，保護(hù)腦神經(jīng)組織、改善腦循環(huán)等藥物；指導(dǎo)病人盡量多飲水，增加新鮮果蔬和粗纖維食物的攝入；早期行床上肢體運(yùn)動(dòng)，病情允許時(shí)早期下床活動(dòng)；指導(dǎo)和協(xié)助病人進(jìn)行腹部按摩，采用手掌在腹部進(jìn)行順時(shí)針和逆時(shí)針按摩，每次5 min，每日3次。采用中藥番瀉葉代茶飲，取番瀉葉1.0～1.5 g，用開水浸泡并冷卻至溫水后代茶飲。

1.3.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用中藥臍部熱熨聯(lián)合穴位貼敷治療。①臍部熱熨。組方：大黃30 g，甘遂30 g，吳茱萸15 g，芒硝30 g，玄明粉6 g，木香10 g等，共研細(xì)粉，置于奄包內(nèi)。治療前將奄包置于微波爐內(nèi)加熱10 min，保持溫度約60 ℃；病人取平臥位，做好保暖措施，避免風(fēng)邪、風(fēng)寒侵襲；將熱奄包用毛巾包裹，敷于病人的臍部，保持30 min，每天1次。②穴位貼敷。組方為大黃30 g、甘遂30 g、吳茱萸15 g等，共研細(xì)粉，加入適量蜂蜜調(diào)制成稠膏狀，涂于3 cm×3 cm的穴位貼上。待腹部熱熨后，將穴位貼分別置于神闕、天樞、中脘等穴位表面，用3M透明薄膜覆蓋固定，10 h后取下。1周為1個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 腸道菌群 于治療前和治療1周時(shí)，取病人肛內(nèi)糞便按梯度稀釋后進(jìn)行選擇性培養(yǎng)，使用微生物鑒定系統(tǒng)檢測(cè)乳酸桿菌、雙歧桿菌、腸球菌、腸桿菌等腸道菌群豐度。

1.4.2 炎性因子指標(biāo) 采集病人清晨空腹靜脈血，預(yù)處理后采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)測(cè)定血清超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平，采用鱟試劑法測(cè)定血清內(nèi)毒素脂多糖(LPS)水平。

1.4.3 臨床癥狀指標(biāo) 測(cè)定中醫(yī)證候積分、便秘癥狀積分、便秘病人生活質(zhì)量量表(PAC-QOL)評(píng)分。中醫(yī)證候積分[8]包括大便干結(jié)難解、心煩不寐、腹脹腹痛、口干口臭、小便短赤、舌紅苔黃、脈細(xì)滑數(shù)個(gè)維度，每個(gè)維度為1～3分，總分21分，得分越高表示便秘癥狀越嚴(yán)重。便秘癥狀積分[9]包括腹脹腹痛、首次排便時(shí)間、糞便性狀、排便難度、排便間隔時(shí)間等維度，每個(gè)維度為0～3分，得分越高表示便秘癥狀越嚴(yán)重。PAC-QOL[8]采用Likert 5級(jí)評(píng)分法測(cè)評(píng)，包括生理、擔(dān)憂、社會(huì)和滿意度4項(xiàng)，共28個(gè)條目，每個(gè)維度為0～4分，總分112分，得分越高表示便秘程度越嚴(yán)重。

1.4.4 療效指標(biāo) 治療1周后，觀察首次排便時(shí)間、腹脹緩解時(shí)間、總有效率和心血管不良事件等指標(biāo)。療效判定[10]：恢復(fù)規(guī)律性排便、排便通暢、腹脹、腹痛等癥狀消失為顯效；3 d內(nèi)排便至少1次，腹脹、腹痛等癥狀緩解為有效；治療3 d排便和癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)甚至加重為無(wú)效。

1.4.5 不良反應(yīng) 監(jiān)測(cè)兩組病人局部皮膚發(fā)紅、皮疹、瘙癢、燙傷等與治療相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后腸道菌群豐度比較 治療前，兩組乳酸桿菌、雙歧桿菌、腸球菌、腸桿菌的腸道菌群豐度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后乳酸桿菌、雙歧桿菌豐度較治療前升高，腸球菌和腸桿菌豐度較治療前下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組治療后乳酸桿菌、雙歧桿菌豐度高于對(duì)照組，腸球菌和腸桿菌豐度低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后腸道菌群豐度比較(±s) 單位：lg CFU/g

2.2 兩組治療前后炎性因子指標(biāo)比較 治療前，兩組hs-CRP、LPS、IL-6和TNF-α水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組hs-CRP、LPS、IL-6和TNF-α水平均較治療前下降，且觀察組hs-CRP、LPS、IL-6和TNF-α水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后炎性因子指標(biāo)比較(±s)

2.3 兩組中醫(yī)證候積分、便秘癥狀積分、PAC-QOL評(píng)分比較 治療前，兩組中醫(yī)證候積分、便秘癥狀積分和PAC-QOL評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組中醫(yī)證候積分、便秘癥狀積分和PAC-QOL評(píng)分均較治療前降低，且觀察組中醫(yī)證候積分、便秘癥狀積分和PAC-QOL評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組中醫(yī)證候積分、便秘癥狀積分、PAC-QOL評(píng)分比較(±s) 單位：分

2.4 兩組療效指標(biāo)比較 觀察組首次排便時(shí)間和腹脹緩解時(shí)間短于對(duì)照組，總有效率高于對(duì)照組，心血管不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組療效指標(biāo)比較

2.5 不良反應(yīng) 觀察組發(fā)生2例腹部皮膚輕度瘙癢，經(jīng)處理后緩解；兩組均未出現(xiàn)腹瀉、燙傷等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討 論

腸道菌群的微生態(tài)是人體最大的微生態(tài)系統(tǒng)，對(duì)維持人體正常的生理功能具有重要的作用。有研究證實(shí)，人體內(nèi)存在的微生物-腸-腦軸系統(tǒng)，提示腸道微生物與中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病密切相關(guān)，胃腸功能紊亂病人的腸蠕動(dòng)明顯減緩，糞便長(zhǎng)時(shí)間滯留于腸道內(nèi)，導(dǎo)致腸道細(xì)菌大量異常繁殖，代謝毒素堆積、細(xì)菌移位和產(chǎn)生的大量?jī)?nèi)毒素，可誘發(fā)機(jī)體發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征，提高機(jī)體的炎癥反應(yīng)水平，影響和干擾免疫系統(tǒng)，而且糞便的滯留時(shí)間和硬度與腸道菌群失調(diào)的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[11]。腸道致病性微生物產(chǎn)生的炎性因子可直接作用于腦神經(jīng)組織，或者激活下丘腦-垂體-腎上腺軸；能分泌或合成神經(jīng)遞質(zhì)或神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子，參與色氨酸代謝影響5-羥色胺水平，影響腸道微生物與中樞神經(jīng)系統(tǒng)平衡[12]。因此，重視腦卒中后排便障礙的治療，對(duì)病人的病情恢復(fù)和疾病預(yù)后有著極為重要的意義。

中醫(yī)學(xué)中便秘又稱為“腸結(jié)、后不利、脾約”等，多因燥熱內(nèi)結(jié)、痰濕阻滯，或氣陰不足、陽(yáng)虛寒凝，導(dǎo)致胃氣失和降、脾運(yùn)化失司、小腸泌別失職、大腸傳導(dǎo)異常，以致氣血虧虛、胃腸積熱、津液耗傷、大便燥結(jié)[13]。證型以大便干結(jié)、腹中脹滿或痛、口臭口干、心煩不寐、小便短赤、舌紅苔黃燥、脈滑細(xì)數(shù)等腸道實(shí)熱證多見，治療宜清熱解毒、健脾燥濕、潤(rùn)腸通便[14]。方中大黃具有清熱解毒、涼血祛瘀、破積行滯、潤(rùn)腸通便之功效，甘遂具有泄水逐腫、消腫散結(jié)之功效，吳茱萸具有溫中理氣、散寒止痛、降逆止嘔之功效，芒硝具有清火消腫、潤(rùn)燥軟堅(jiān)、瀉下通便之功效。全方能增加腸內(nèi)滲透壓，刺激和增強(qiáng)腸蠕動(dòng)，引發(fā)排便反應(yīng)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療1周后乳酸桿菌和雙歧桿菌豐度較治療前和對(duì)照組升高(P<0.05)，腸球菌和腸桿菌豐度較治療前和對(duì)照組明顯下降(P<0.05)；觀察組治療后hs-CRP、LPS、IL-6和TNF-α炎性因子水平較治療前和對(duì)照組明顯下降(P<0.05)，提示中藥臍部熱熨聯(lián)合穴位貼敷治療腦卒中后排便困難可改善機(jī)體腸道菌群的微生態(tài)和炎癥狀態(tài)?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，大黃素和大黃酸可直接作用于相關(guān)腸道菌群靶點(diǎn)，增加益生菌的數(shù)量和豐度，降低腸桿菌和腸球菌的豐度，抑制糞菌移植，維持腸道菌群的穩(wěn)態(tài)平衡；增加腸道固有黏膜蛋白claudin-1、occludin水平，降低內(nèi)毒素LPS水平，改善機(jī)體的炎癥狀態(tài)；抑制尿酸對(duì)腸上皮細(xì)胞NCM-460連接的破壞，提高短鏈脂肪酸的產(chǎn)生，保護(hù)腸道黏膜屏障功能和減輕炎癥反應(yīng)[15-16]。劉東林等[17]對(duì)術(shù)后早期炎性腸梗阻采用自擬承氣湯配合穴位貼敷治療1周后，血清hs-CRP、IL-6和TNF-α等炎性因子水平明顯降低，改善了機(jī)體的炎癥狀態(tài)，臨床癥狀評(píng)分和胃液引流量明顯降低，促進(jìn)了胃腸功能的恢復(fù)。毛剛等[18]對(duì)出口梗阻型便秘病人采用補(bǔ)中益氣湯加減配合穴位貼敷治療，治療后腸桿菌、腸球菌數(shù)量明顯減少，雙歧桿菌和乳酸桿菌數(shù)量明顯增加，糾正了腸道菌群失調(diào)，排便困難程度、排便時(shí)間、糞便性質(zhì)等臨床癥狀積分明顯減輕，改善了肛腸動(dòng)力學(xué)。

臍部熱熨可使臍部毛細(xì)血管擴(kuò)張，通過(guò)熱效應(yīng)將藥效成分滲透進(jìn)腹壁淺靜脈中，通過(guò)側(cè)支循環(huán)到腸靜脈血管和腸壁，以達(dá)通調(diào)腑氣、溫經(jīng)通絡(luò)、行氣活血、消滯除脹等功效，有效促進(jìn)腸蠕動(dòng)，增加腸內(nèi)滲透壓，發(fā)揮潤(rùn)腸通便的作用[19]。穴位貼敷是以中醫(yī)學(xué)辨證施治和經(jīng)絡(luò)學(xué)相結(jié)合的方法，將藥物經(jīng)過(guò)調(diào)制后貼敷于人體表面特定的穴位，藥物氣味被吸收后通過(guò)氣血運(yùn)行至病所，還可通過(guò)穴位刺激以達(dá)調(diào)理氣血、舒經(jīng)通絡(luò)之功效，發(fā)揮調(diào)節(jié)神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的中醫(yī)外治作用[20]。神闕穴具有調(diào)節(jié)臟腑陰陽(yáng)、潤(rùn)腸通便之功效，天樞穴具有活血祛瘀、理氣止痛之功效，中脘穴具有和胃健脾、降逆利水之功效，針灸諸穴能促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，利于排便。崔竹等[8]對(duì)老年腦卒中便秘病人采用吳茱萸熱敷聯(lián)合耳穴壓豆治療，治療后首次排便時(shí)間、腹脹緩解時(shí)間較常規(guī)通便藥物治療組規(guī)明顯縮短，中醫(yī)證候評(píng)分和PAC-QOL各維度評(píng)分明顯下降，總有效率達(dá)92.0%，明顯高于常規(guī)通便藥物治療組的65.0%，有效改善了病人胃腸功能及便秘癥狀。彭慶婕等[10]對(duì)老年腦卒中病人采用神闕穴貼敷協(xié)同合谷穴按摩治療，第1天排便比例大于對(duì)照組，首次排便時(shí)間時(shí)間明顯早于對(duì)照組，減輕了便秘帶來(lái)的痛苦和危害。本研究中觀察組治療后中醫(yī)證候積分、便秘癥狀積分、PAC-QOL評(píng)分均較治療前和對(duì)照組明顯降低，首次排便和腹脹緩解時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，總有效率高于對(duì)照組，心血管不良事件發(fā)生率較對(duì)照組明顯降低(P<0.05)，提示中藥臍部熱熨聯(lián)合穴位貼敷治療腦卒中后排便困難可改善病人胃腸功能，緩解便秘癥狀，改善疾病預(yù)后。臍部熱熨和穴位貼敷的藥物成分直接經(jīng)皮膚吸收，無(wú)需經(jīng)口服，特別適用于腦卒中合并吞咽功能障礙和腦神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重的病人，還可避免藥物肝臟首過(guò)效應(yīng)，明顯降低口服和靜脈用藥的毒副作用。本研究中兩組均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，治療安全性較高。

對(duì)腦卒中后排便困難實(shí)熱證病人采用中藥臍部熱熨聯(lián)合穴位貼敷輔助治療，能改善腸道菌群微生態(tài)，減輕機(jī)體炎癥水平，促進(jìn)排便功能康復(fù)，改善疾病預(yù)后，用藥安全性較高。