任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練對周圍神經(jīng)損傷導(dǎo)致利手功能障礙病人手功能及情緒狀態(tài)的影響

李 紅，馬 將，張玉漫，溫超超，趙雅彤，汪 婷

上肢周圍神經(jīng)損傷后常導(dǎo)致手部運(yùn)動和感覺功能障礙，直接影響手部功能及外形，對病人生產(chǎn)活動和日常生活均造成嚴(yán)重的負(fù)面影響[1]，在手功能康復(fù)中是一大難點(diǎn)。當(dāng)周圍神經(jīng)損傷直接累及利手時，將直接影響病人的工作和勞動能力，加上周圍神經(jīng)損傷后引起的疼痛、麻木、過敏等，還可能共同導(dǎo)致病人出現(xiàn)焦慮、抑郁等消極情緒，病人的消極情緒會影響治療依從性與疼痛評分[2]，更不利于病人手功能的恢復(fù)。目前周圍神經(jīng)損傷后手功能康復(fù)常用的方法有物理因子治療、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、感覺訓(xùn)練、肌力和耐力訓(xùn)練等，但由于周圍神經(jīng)恢復(fù)較慢、康復(fù)周期較長、訓(xùn)練內(nèi)容較單調(diào)等原因可降低病人的依從性，直接影響手功能的預(yù)后。任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練(task oriented training，TOT)[3]作為一種以日常生活為導(dǎo)向、強(qiáng)調(diào)病人主動參與的運(yùn)動再學(xué)習(xí)技術(shù)，是將康復(fù)任務(wù)簡易化、細(xì)致化、具體化，優(yōu)化運(yùn)動技巧，提高病人主動參與性和依從性[4]。本研究將通過具體的、個性化的TOT應(yīng)用于周圍神經(jīng)損傷病人，觀察其對利手功能的恢復(fù)及情緒狀態(tài)的臨床效果，為周圍神經(jīng)損傷后利手功能障礙病人提供一種安全有效的康復(fù)方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月—2020年10月于石家莊市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科接受康復(fù)治療的30例周圍神經(jīng)損傷導(dǎo)致利手功能障礙的病人作為研究對象，將入選病人按照隨機(jī)數(shù)字表法分為TOT組與對照組，每組15例。TOT組脫落2例，共13例完成試驗，其中男8例，女5例；年齡(39.1±2.4)歲；病程(34.6±4.8)d。對照組脫落1例，共14例完成試驗，其中男10例，女4例；年齡(37.6±4.3)歲；病程(32.8±5.6)d。兩組病人一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，所有病人或其家屬均知情且簽署知情同意書，該研究獲得我院倫理委員會批準(zhǔn)(倫理編號：2018010)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 有壓迫史或外傷史且經(jīng)過臨床治療處理后仍遺留有正中神經(jīng)和/或尺神經(jīng)和/或橈神經(jīng)不完全損傷導(dǎo)致的利手功能障礙者；具備下列3項或以上臨床癥狀：觸電樣或燒灼樣疼痛、感覺減退、麻木、乏力、感覺過敏、肌肉萎縮、腱反應(yīng)消失或減弱；病程<3個月；肌電圖檢查為不完全性神經(jīng)源損傷。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 脊髓前角受損并發(fā)生病變者；脫髓鞘性周圍神經(jīng)病變(多發(fā))者；其他周圍神經(jīng)病變者；有理療禁忌證或安裝心臟起搏器者；有手術(shù)適應(yīng)證者；合并精神疾患需要藥物干預(yù)者；臨床診斷發(fā)現(xiàn)神經(jīng)斷裂，肌電圖檢查顯示神經(jīng)發(fā)生完全性損傷者。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn) 各種原因?qū)е轮型静荒芡瓿稍u估和治療者，中途進(jìn)行精神藥物干預(yù)者。

1.5 治療方法 TOT組及對照組均給予常規(guī)治療。TOT組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予TOT，每周進(jìn)行5次，連續(xù)12周。

1.5.1 常規(guī)治療 包括藥物治療以及常規(guī)康復(fù)措施，常規(guī)康復(fù)措施以關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、物理因子治療、支具矯治為主。

1.5.2 TOT 本課題組設(shè)計的TOT[5]結(jié)合了周圍神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)與生理功能，將多種感覺刺激與運(yùn)動訓(xùn)練充分結(jié)合，按照神經(jīng)損傷程度和恢復(fù)規(guī)律進(jìn)行個體化設(shè)計，從易到難，循序漸進(jìn)。第一階段：準(zhǔn)備活動，具體是治療師利用毛刷分別快速刺激手部的尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)皮支分布區(qū)域，先健側(cè)后患側(cè)，先睜眼，后閉眼，由近到遠(yuǎn)，刺激強(qiáng)度由輕到重，5～8 min；第二階段：手指操，根據(jù)指導(dǎo)口令和示范動作，健手輔助患手做各個關(guān)節(jié)最大范圍的牽伸訓(xùn)練，每次在最大位置保持3～5 s，每個動作重復(fù)3～5次，共8 min，先由被動全范圍牽伸逐漸過渡到主動輔助到最大位置，最后為主動到最大位置；第三階段：個體化任務(wù)，根據(jù)周圍神經(jīng)損傷的部位和程度個體化選擇輔助/主動/抗阻模式的任務(wù)，將感覺和運(yùn)動訓(xùn)練相結(jié)合，循序漸進(jìn)，所用物品可由大到小、由輕到重逐漸過渡，給予的感覺刺激由輕到重，所設(shè)任務(wù)可逐漸增加難度、速度和阻力等，15～20 min。

1.6 檢測指標(biāo)

1.6.1 手功能恢復(fù)等級評定 在治療前、治療12周后均由同一名康復(fù)治療師，采用感覺功能分級、運(yùn)動功能治療效果評估兩組病人利手手功能恢復(fù)情況。所有病人均經(jīng)英國醫(yī)學(xué)研究會(BMRC)周圍神經(jīng)損傷后的運(yùn)動功能恢復(fù)等級及周圍神經(jīng)損傷后感覺功能恢復(fù)等級評定[6]，S1：在支配區(qū)內(nèi)皮膚痛覺恢復(fù)；S0：在支配區(qū)內(nèi)仍無感覺，感覺無恢復(fù)；S2：在支配區(qū)內(nèi)皮膚痛覺和觸覺有一定程度的恢復(fù)；S3：在支配區(qū)內(nèi)皮膚痛覺和觸覺完全恢復(fù)，以前可能出現(xiàn)的反應(yīng)過度現(xiàn)象消失；S4：完全恢復(fù)。M0：無肌肉收縮；M1：在近端肌肉中恢復(fù)到有可覺察到的肌肉收縮；M2：在近端和遠(yuǎn)端肌肉中均恢復(fù)到有可覺察到的肌肉收縮；M3：無論在近端還是遠(yuǎn)端肌中，所有重要肌肉均恢復(fù)至有足夠力量對抗阻力的程度；M4：功能恢復(fù)如M3，除此之外，能進(jìn)行所有協(xié)同和獨(dú)立運(yùn)動。分為優(yōu) (M4S3以上)、良(M3S3)、中(M2S2)、差(M0-1S0-1)4 級。

1.6.2 疼痛評定 在治療前、治療12周后采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)[7]評估病人疼痛變化情況。

1.6.3 情緒狀態(tài)評定 在治療前、治療12周后采用焦慮自評量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS)和抑郁自評量表(Self-rating Depression Scale，SDS)[8]測評病人的情緒狀態(tài)。SAS評分≥50分提示病人存在焦慮狀態(tài)，SDS評分≥53分提示病人存在抑郁狀態(tài)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手功能恢復(fù)等級比較(見表1)

表1 兩組手功能恢復(fù)等級比較 單位：例(%)

2.2 兩組病人情緒狀態(tài)及VAS評分差值比較 治療前，兩組SAS評分、SDS評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組SAS評分、SDS評分均低于治療前，且TOT組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；TOT組VAS評分治療前后差值高于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組病人情緒狀態(tài)及VAS評分差值比較 單位：分

3 討 論

“運(yùn)動再學(xué)習(xí)”理論[9-10]指出，TOT能夠激發(fā)病人訓(xùn)練動機(jī)，不僅能夠激活運(yùn)動中肌肉期前收縮，同時可結(jié)合適當(dāng)?shù)膬?nèi)部、外部反饋，最終改善病人運(yùn)動功能。賈杰[11]提出“中樞-外周-中樞”閉環(huán)康復(fù)理論，通過一系列的外周干預(yù)措施不斷向中樞神經(jīng)輸入多種運(yùn)動和感覺刺激，或者是通過強(qiáng)化訓(xùn)練正確的運(yùn)動模式以促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)重塑，促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后手功能康復(fù)。TOT以“運(yùn)動再學(xué)習(xí)”理論和“中樞-外周-中樞”閉環(huán)康復(fù)理論為基礎(chǔ)，更多的應(yīng)用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，其最大特點(diǎn)[12]是將日常功能性動作與康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容相結(jié)合，設(shè)定特異性的任務(wù)，通過不斷重復(fù)具體任務(wù)來改善功能狀態(tài)，因此，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷中取得了良好效果。

近年來研究表明，周圍神經(jīng)損傷后不僅直接導(dǎo)致外周所支配區(qū)域運(yùn)動、感覺功能異常，同時中樞系統(tǒng)整個神經(jīng)軸均可出現(xiàn)可塑性改變，涉及組織、分子、基因各個層面，也會引起大腦功能的重塑，雖然對于周圍神經(jīng)損傷后中樞重塑的整體機(jī)制目前尚不明確，但研究認(rèn)為中樞重塑在周圍神經(jīng)損傷后的功能恢復(fù)中起重要作用[13-15]。TOT不僅能夠激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)，重塑腦功能，增加中樞對外周的控制，同時也能增加外周骨骼肌含量，增強(qiáng)肌力，提高運(yùn)動的協(xié)調(diào)性，進(jìn)而改善整體功能障礙[16-17]。課題組前期研究發(fā)現(xiàn)，TOT能夠增加受損周圍神經(jīng)肌肉的興奮度，縮短潛伏期，促進(jìn)周圍神經(jīng)再生，同時明顯增加關(guān)節(jié)活動范圍，顯著改善周圍神經(jīng)損傷病人的手功能[5]。同時有研究指出，以上肢特定的運(yùn)動任務(wù)訓(xùn)練不應(yīng)集中在上肢運(yùn)動訓(xùn)練，應(yīng)以感覺、運(yùn)動聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練為重點(diǎn)，將二者充分結(jié)合才能取得良好效果[18]。因此，本研究設(shè)計的TOT是利用中樞重塑治療手功能障礙原理，同時按照外周神經(jīng)分布、支配區(qū)域以及作用特點(diǎn)，個體化設(shè)計針對性的漸進(jìn)式TOT，不僅強(qiáng)調(diào)多種感覺刺激的輸入，同時將感覺刺激、外周運(yùn)動輸入與日常生活實用性動作相結(jié)合，重視病人的主動參與以及完成度，訓(xùn)練中將實際的訓(xùn)練任務(wù)簡易化、細(xì)致化、具體化，由易到難，循序漸進(jìn)，并設(shè)計具體進(jìn)階目標(biāo)，關(guān)注病人的情緒，加強(qiáng)鼓勵和正向引導(dǎo)，增加病人的興趣和成就感。

現(xiàn)有研究較多關(guān)注周圍神經(jīng)損傷導(dǎo)致的運(yùn)動功能障礙和感覺功能異常，但較少關(guān)注周圍神經(jīng)損傷病人的情緒狀態(tài)，而對于利手發(fā)生手功能障礙病人的關(guān)注更少。周圍神經(jīng)損傷病人出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒狀態(tài)的原因：一方面，利手功能障礙直接影響手部的使用能力以及病人的工作和勞動能力，更易影響情緒狀態(tài)；另一方面，周圍神經(jīng)損傷后伴隨的麻木、疼痛、感覺異常等情況也會影響病人的情緒狀態(tài)，有研究表明，慢性疼痛會直接導(dǎo)致病人出現(xiàn)負(fù)面情緒，影響生存質(zhì)量，嚴(yán)重者甚至影響睡眠，直接影響預(yù)后[19]。本研究結(jié)果顯示，TOT組治療后優(yōu)良率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，TOT組治療后SAS評分、SDS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。分析原因：一方面，個體化的TOT融入了多種感覺刺激訓(xùn)練，能夠有效促進(jìn)病人手部感覺的恢復(fù)，緩解疼痛、麻木等異常感受，減少不愉快的體驗；另一方面，TOT能夠改善手功能障礙，提高病人依從性[20]，增加康復(fù)信心，進(jìn)而緩解不良情緒。

綜上所述，TOT能夠改善周圍神經(jīng)損傷后利手功能障礙，促進(jìn)運(yùn)動和感覺功能的恢復(fù)，減少疼痛，有效緩解抑郁和焦慮狀態(tài)，是一種安全有效的治療方法。但本研究因樣本量較小，缺乏較客觀肌電圖評測，且未長期隨訪，日后研究應(yīng)增加樣本量、細(xì)化評測方法并進(jìn)行長期隨訪，全面關(guān)注其功能和情緒狀況，了解周圍神經(jīng)損傷后中樞重塑規(guī)律，開發(fā)新的治療策略，全面促進(jìn)周圍神經(jīng)損傷后手功能的恢復(fù)。