冷凍球囊導(dǎo)管消融治療心房顫動術(shù)中并發(fā)癥的處理及相關(guān)策略

劉建萍

心房顫動是目前發(fā)生率非常高的一種心律失常類型。近年來，導(dǎo)管消融術(shù)在心房顫動治療方面發(fā)揮著不可替代的重要作用[1]。心房顫動導(dǎo)管消融術(shù)包括冷凍消融和射頻消融術(shù)，二者采用了不同的能量消融形式，均以肺靜脈電隔離為治療基礎(chǔ)。而冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)是針對肺靜脈電隔離的獨特手術(shù)方式，治療心房顫動具有良好的有效性及安全性，已在臨床中得到了廣泛應(yīng)用。但在術(shù)中仍有相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，因此，要對病人可能出現(xiàn)的并發(fā)癥采取針對性處理，以確保手術(shù)的安全性。本研究旨在探討針對性相關(guān)模式在冷凍球囊導(dǎo)管消融治療心房顫動中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年10月—2020年10月我院收治的84例心房顫動病人，隨機分為對照組和觀察組，每組42例。對照組，男22例，女20例，年齡43～72歲；觀察組，男24例，女18例，年齡42～71(58.2±3.7)歲。兩組病人基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入標準 ①病人及其家屬均明確熟知本次研究過程以及研究目的及相關(guān)內(nèi)容；②符合心房顫動的診斷標準；③術(shù)前經(jīng)食管超聲心動圖檢查未發(fā)現(xiàn)左心房血栓；④采用左心房肺靜脈CT血管成像(CTA)明確各支肺靜脈口徑；⑤經(jīng)醫(yī)生治療團隊決策需要采取冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)。

1.3 排除標準 ①合并肺靜脈狹窄畸形的病人；②合并左心房血栓的病人；③不符合心房顫動冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)治療指證的病人；④有其他手術(shù)禁忌證的病人；⑤有精神疾病的病人；⑥有認知和溝通障礙的病人。

1.4 方法 兩組病人均接受冷凍球囊導(dǎo)管消融治療，其中對照組病人應(yīng)用常規(guī)相關(guān)處理模式，觀察組病人則應(yīng)用針對性相關(guān)模式。

1.4.1 冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)治療方法 所有病人均采用冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)治療，病人取平臥位，使用咪唑西泮安定、芬太尼持續(xù)靜脈泵入，誘導(dǎo)病人達到深度鎮(zhèn)靜。常規(guī)消毒鋪巾，穿刺左股靜脈，置入可調(diào)節(jié)冠狀竇電極和起搏電極。經(jīng)交換導(dǎo)絲，向左心房放置可調(diào)彎12Fr鞘管。經(jīng)可調(diào)彎鞘管向左心房送入帶有Achieve電極的冷凍柜球囊。將Achieve電極直接傳送至靶肺靜脈之中，在肺靜脈左心房前庭位置，在X線透視下對肺靜脈前庭進行封堵，封堵完全后，進行冷凍消融，有效冷凍時間為180～360 s。冷凍過程中多導(dǎo)儀監(jiān)測肺靜脈電位，確認肺靜脈電隔離。在左上肺靜脈和左下肺靜脈冷凍過程中，采取針對并發(fā)癥的相關(guān)策略，如密切觀察病人心率、血壓及病人癥狀，隨時準備以600～1 200 ms通過右室起搏電極進行右室起搏，避免迷走神經(jīng)反射導(dǎo)致心率減慢、血壓降低，進而引起病人出汗、惡心、嘔吐等癥狀。在右上肺靜脈和右下肺靜脈冷凍過程中，通過向鎖骨下靜脈和上腔靜脈交界膈神經(jīng)位置的起搏電極導(dǎo)管，采用10～20 mA、1 500～2 000 ms持續(xù)起搏膈神經(jīng)，密切觀察膈肌跳動幅度及節(jié)律，避免造成膈神經(jīng)損傷。如果膈肌運動減弱甚至消失，或膈肌跳動節(jié)律與起搏節(jié)律不一致時及時結(jié)束冷凍消融，避免造成膈神經(jīng)損傷。觀察冷凍球囊溫度避免降至-60 ℃，避免冷凍溫度過低造成過度損傷及心房食管瘺發(fā)生。同時觀察肺靜脈電位，若發(fā)現(xiàn)病人肺靜脈-左心房傳導(dǎo)恢復(fù)，再次消融，以降低心房顫動復(fù)發(fā)率。

1.4.2 相關(guān)處理 對照組病人給予常規(guī)處理，術(shù)前進行健康教育，評估病人病情，完善術(shù)前準備，術(shù)中監(jiān)測生命體征，術(shù)后安全送回病房，注意觀察術(shù)后恢復(fù)效果，開展康復(fù)等。觀察組病人針對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥運用針對性策略。在房間隔穿刺過程中，病人為基礎(chǔ)鎮(zhèn)靜麻醉，呼吸幅度變化及肢體活動會影響穿刺成功率，術(shù)前需和病人明確溝通，術(shù)中如病人呼吸幅度較大，可床旁安撫病人并實時觀察血壓、心律及心率變化，若生命體征不穩(wěn)定及時終止操作；冷凍左上肺靜脈過程中，有迷走神經(jīng)反射的危險，及時觀察病人心率、血壓變化，隨時進行右室起搏；冷凍右側(cè)肺靜脈過程中有損傷膈神經(jīng)的危險，如病人出現(xiàn)呼吸困難等主述、影像學(xué)下膈肌運動減弱或消失及時終止手術(shù)；冷凍消融中評估封堵效果需用大量造影劑，術(shù)前確保尿管通暢，術(shù)中觀察尿量變化，積極補液促進造影劑排泄；器械進入體內(nèi)有血栓形成的風(fēng)險，左房操作有引起腦卒中的風(fēng)險，術(shù)中監(jiān)測激活全血凝固時間(ACT)，維持在250～350 s，30 min至1 h根據(jù)監(jiān)測結(jié)果補充肝素；術(shù)后觀察穿刺點有無血腫，指導(dǎo)病人床上運動患肢。

1.5 評價指標 比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況、相關(guān)醫(yī)療體驗舒適度?？赡艹霈F(xiàn)的并發(fā)癥包括膈神經(jīng)損傷、慢心律、惡心嘔吐、股靜脈皮下血腫。采用自制相關(guān)醫(yī)療體驗舒適度問卷評估滿意度，總分100分，非常滿意：80～100分；滿意：60～79分；不滿意：<60分。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.76%，低于對照組的23.81%(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 單位：例(%)

2.2 兩組病人對相關(guān)醫(yī)療體驗舒適度滿意情況比較 觀察組總滿意率為95.24%，高于對照組的71.43%(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組病人相關(guān)醫(yī)療體驗舒適度比較 單位：例(%)

3 討 論

冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)是一種比較先進的介入治療方法，對于心房顫動的治療有較好的效果。不過在手術(shù)過程中，可能會發(fā)生一定的并發(fā)癥，如果處理不當(dāng)，會對病人生命安全造成威脅。所以在手術(shù)中要做好相關(guān)處理，嚴密監(jiān)測，針對可能發(fā)生的并發(fā)癥積極應(yīng)對，有效處理，以保證手術(shù)安全。冷凍能量和射頻能量相比，對于組織具有不同的損毀機制。在消融過程中，冷凍能量能夠減少對組織基本結(jié)構(gòu)的破壞，所以從理論上來說能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生?，F(xiàn)階段，在心房顫動治療過程之中，冷凍球囊導(dǎo)管消融已經(jīng)獲得了較為突出的治療成果，并且還可以充分保證手術(shù)的安全性[2-3]。不過作為一種手術(shù)形式，術(shù)中一些并發(fā)癥仍是難以完全避免的[4]。及時有效地對并發(fā)癥進行處理及術(shù)中采取相關(guān)對策，可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)的安全性。

3.1 并發(fā)癥的處理 所有病人均采取冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)治療心房顫動，多數(shù)病人采用28 mm冷凍球囊治療，少數(shù)病人因右下肺靜脈隔離不充分而采用23 mm冷凍球囊治療[5]。有病人在進行左上肺靜脈隔離的過程中發(fā)生慢心律的情況，心率下降為40～45次/min。這可能是迷走神經(jīng)反射引起的，主要發(fā)生在左上肺靜脈凍結(jié)過程中。使用右心室起搏電極進行1 000 ms起搏，復(fù)溫解凍后心率恢復(fù)正常。部分病人術(shù)后用氟馬昔尼針喚醒，出現(xiàn)惡心、嘔吐等并發(fā)癥[6]。同時使用甲氧氯普胺(胃復(fù)安)針10 mg止吐，使用注射用艾司奧美拉唑鈉(耐信)40 mg靜脈注射，以抑酸保護胃黏膜治療。保證4～6 h的禁食時間，根據(jù)病情采取術(shù)后補液治療。有些病人的并發(fā)癥表現(xiàn)為股靜脈皮下血腫，術(shù)后將鞘管取出，進行20 min的按壓，同時加壓包扎彈性繃帶12 h[7]，將繃帶拆除后，可見血腫消失。此外，所有病人均未發(fā)生肺靜脈狹窄、心房食管瘺、心臟壓塞、心包積液等并發(fā)癥。

3.2 相關(guān)策略 術(shù)前對病人進行訪談，詳細說明整個手術(shù)過程中需要注意的事項，介紹手術(shù)方法，使病人積極配合手術(shù)[8]。進入手術(shù)室后常規(guī)建立靜脈通路，連接各種儀器導(dǎo)管并妥善固定，準備齊全急救用品，檢查急救設(shè)備完好[9]。房間隔穿刺成功后，靜脈注射普通肝素100 U/kg，并根據(jù)ACT變化調(diào)整用量，維持ACT在250～350 s。對左肺靜脈冷凍消融中，注意觀察膈神經(jīng)損傷的可能，若出現(xiàn)損傷隨時終止消融。如病人出現(xiàn)舌根后墜，及時使用口咽通氣管，確保呼吸道暢通；若聽診發(fā)現(xiàn)痰鳴音，及時予以吸痰處理；若由于麻醉藥引起呼吸抑制，采取氣管插管或呼吸機輔助呼吸[10-12]。對術(shù)中出現(xiàn)的并發(fā)癥采取相應(yīng)的處理措施，最大限度保證病人手術(shù)安全。此外，定期進行培訓(xùn)，提高專業(yè)技能水平，制定術(shù)中搶救應(yīng)急流程，從而更好地處理各種術(shù)中突發(fā)狀況，減少手術(shù)并發(fā)癥，保證手術(shù)安全。

綜上所述，對于心房顫動病人的導(dǎo)管消融治療，冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)具有良好的療效，但術(shù)中仍有可能發(fā)生各種并發(fā)癥，需要采取針對性的相關(guān)措施及對策，以減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)安全性。