開顱手術(shù)繼發(fā)術(shù)中低體溫的風(fēng)險(xiǎn)模型構(gòu)建及復(fù)合保溫措施干預(yù)研究

成紫琳，馬靚

(1.南京醫(yī)科大學(xué)連云港臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 連云港 222000； 2.連云港市第一人民醫(yī)院手術(shù)室，江蘇 連云港 222000)

圍手術(shù)期手術(shù)患者核心體溫低于36 ℃的現(xiàn)象被稱為低體溫，主要表現(xiàn)為四肢發(fā)冷、末端循環(huán)差[1]。開顱手術(shù)操作較復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，常在全身麻醉下進(jìn)行，且侵入性操作及0.9%氯化鈉溶液沖洗較多，低體溫現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生[2]。開顱手術(shù)期間所致的低體溫可致患者溫度舒適度下降，影響循環(huán)、凝血及呼吸系統(tǒng)，導(dǎo)致患者出血量增加，心血管并發(fā)癥和手術(shù)部位感染的發(fā)生率大幅度升高[3]，進(jìn)而導(dǎo)致治療時(shí)間延長(zhǎng)，加重患者經(jīng)濟(jì)壓力[4]。因此，關(guān)注開顱手術(shù)患者繼發(fā)術(shù)中低體溫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素并盡早采取措施提前預(yù)防低體溫的發(fā)生具有重要意義。列線圖(諾莫圖，Nomogram圖)可將復(fù)雜的回歸方程圖形化可視化，以便準(zhǔn)確地評(píng)估患者某事件的發(fā)生率，從而更直觀地預(yù)測(cè)某危險(xiǎn)因素[5]。與傳統(tǒng)評(píng)分系統(tǒng)相比，列線圖可更靈活、直觀、清晰、準(zhǔn)確地用于臨床預(yù)測(cè)，并能夠整合更多的影響因素。本研究旨在通過分析篩選開顱手術(shù)患者繼發(fā)術(shù)中低體溫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并基于篩選出的獨(dú)立危險(xiǎn)因素建立Nomogram預(yù)測(cè)模型，以盡早采取保溫措施，為預(yù)防低體溫提供有效依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2019年1月至2020年12月在連云港市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科行開顱手術(shù)的450例患者的病歷資料，其中繼發(fā)術(shù)中低體溫200例(低體溫組)，未發(fā)生術(shù)中低體溫250例(無低體溫組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者術(shù)前體溫正常(36～37.5 ℃)；②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)[6]Ⅰ～Ⅲ級(jí)；③有行開顱手術(shù)的適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中體溫升高(>37.5 ℃)者；②合并血管畸形、煙霧病等先天血管疾病者；③信息資料不完整者；④不愿意參與本研究者。本研究經(jīng)連云港市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，參與者均簽署了知情同意書。

1.2保溫方法及觀察指標(biāo) 復(fù)合保溫措施：①術(shù)前麻醉前20 min使用變溫毯對(duì)顱腦手術(shù)部位進(jìn)行主動(dòng)保溫，溫度設(shè)定為36 ℃，持續(xù)20 min；②術(shù)中使用變溫毯行間歇式主動(dòng)保溫(36 ℃持續(xù)5 min)至手術(shù)結(jié)束，術(shù)中輸注的液體及血液制品需提前預(yù)熱并維持36～37 ℃；③術(shù)后保溫，將充氣加熱毯設(shè)定為36 ℃，且術(shù)后靜脈輸注液體的溫度控制在36～37 ℃，血液制品的溫度控制在35 ℃。

通過查閱醫(yī)院電子病案系統(tǒng)、手術(shù)記錄及問卷調(diào)查收集在連云港市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科行開顱手術(shù)患者的臨床病歷資料，包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、平均動(dòng)脈壓、基礎(chǔ)體溫、不良心理狀態(tài)、術(shù)前心率、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、輸血輸液量、失血量、沖洗液量、沖洗液溫度、消毒面積過大、覆蓋層數(shù)、鎮(zhèn)靜劑使用、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)、合并癥(糖尿病、心血管疾病)以及吸煙史等。

1.3判定標(biāo)準(zhǔn) 采用鼻咽溫度測(cè)量術(shù)中(麻醉誘導(dǎo)后至手術(shù)結(jié)束0.5 h內(nèi))患者體溫，將鼻咽探頭深入鼻腔，觀察麻醉監(jiān)測(cè)儀顯示體溫值，待數(shù)據(jù)穩(wěn)定后記錄體溫，測(cè)量體溫每10分鐘1次。記錄過程中，任一時(shí)刻記錄體溫<36 ℃判定為低體溫[7]。

根據(jù)編制的焦慮量表、抑郁量表評(píng)估開顱手術(shù)患者術(shù)前焦慮及抑郁程度，焦慮量表得分>50分為焦慮，抑郁量表>53分為抑郁，同時(shí)存在焦慮、抑郁的患者診斷為不良心理狀態(tài)[8-9]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比(%)表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。將P<0.05的單因素結(jié)果納入多因素分析，采用Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析。采用R(R4.0.3)軟件包，應(yīng)用rms程序包，建立列線圖預(yù)測(cè)模型。并用caret程序包采用Bootstrap法進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證校準(zhǔn)，使用rms程序包對(duì)一致性指數(shù)(C-index)進(jìn)行計(jì)算。采用ROCR及rms程序包作受試者工作特征曲線。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組開顱手術(shù)患者臨床病歷信息單因素分析 兩組性別、平均動(dòng)脈壓、基礎(chǔ)體溫、覆蓋層數(shù)、吸煙史比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。低體溫組年齡≥60歲、體質(zhì)指數(shù)≥24 kg/m2、存在不良心理狀態(tài)、術(shù)前心率≤80 次/min、麻醉時(shí)間≥90 min、手術(shù)時(shí)間≥4 h、輸血輸液量>1 500 mL、失血量>400 mL、沖洗液量>200 mL、沖洗液溫度≤37.3 ℃、消毒面積過大、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)、合并糖尿病、合并心血管疾病的比例高于無低體溫組(P<0.05)，使用鎮(zhèn)靜劑、采取復(fù)合保溫措施的比例低于無低體溫組(P<0.05)。見表1。

續(xù)表1

2.2多因素Logistic回歸分析 將P<0.05單因素(年齡、體質(zhì)指數(shù)、不良心理狀態(tài)、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、輸血輸液量、失血量、沖洗液量、沖洗液溫度、消毒面積過大、覆蓋層數(shù)、鎮(zhèn)靜劑使用、合并糖尿病和心血管疾病及復(fù)合保溫措施)納入二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡≥60歲、不良心理狀態(tài)、麻醉時(shí)間≥90 min、手術(shù)時(shí)間≥4 h、輸血輸液量>1 500 mL、失血量>400 mL、合并糖尿病以及心血管疾病均為術(shù)中低體溫發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，復(fù)合保溫措施為術(shù)中低體溫發(fā)生的保護(hù)性因素(P<0.05)，見表2，相關(guān)因素賦值情況見表3。

表2 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

表3 多因素Logistic回歸分析相關(guān)因素賦值情況

2.3預(yù)測(cè)發(fā)生術(shù)中低體溫的風(fēng)險(xiǎn)模型的建立 本研究基于9項(xiàng)(年齡、不良心理狀態(tài)、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、輸血輸液量、失血量、合并糖尿病、心血管疾病及復(fù)合保溫措施)影響術(shù)中低體溫發(fā)生的獨(dú)立因素，建立預(yù)測(cè)術(shù)中低體溫風(fēng)險(xiǎn)的列線圖模型，見圖1。驗(yàn)證結(jié)果顯示，模型預(yù)測(cè)能力較好，預(yù)測(cè)值與實(shí)測(cè)值基本一致。采用Bootstrap內(nèi)部驗(yàn)證法進(jìn)行驗(yàn)證，結(jié)果顯示，該模型預(yù)測(cè)值與實(shí)測(cè)值基本一致，C-index指數(shù)高達(dá)0.748(95%CI0.658～0.838)，表明該模型精準(zhǔn)度、區(qū)分度良好，見圖2。應(yīng)用受試者工作特征曲線分析列線圖模型預(yù)測(cè)術(shù)中低體溫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，曲線下面積為0.748，見圖3。

圖1 預(yù)測(cè)發(fā)生術(shù)中低體溫風(fēng)險(xiǎn)模型的建立

圖2 列線圖模型預(yù)測(cè)發(fā)生術(shù)中低體溫風(fēng)險(xiǎn)的驗(yàn)證

圖3 列線圖模型預(yù)測(cè)發(fā)生術(shù)中低體溫風(fēng)險(xiǎn)的受試者工作特征曲線

3 討 論

下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞能調(diào)控人體體溫，使機(jī)體熱量保持相對(duì)平衡，從而維持體溫的相對(duì)恒定[10-11]。開顱手術(shù)及麻醉時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中輸液、輸血量較多，故體溫中樞對(duì)患者體溫的調(diào)控作用欠佳，易發(fā)生術(shù)中低體溫[12]。術(shù)中低體溫可影響循環(huán)、凝血和呼吸系統(tǒng)功能，使患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、手術(shù)部位感染、蘇醒延遲及心血管并發(fā)癥等[13]，導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，治療成本增加。既往研究顯示，影響術(shù)中低體溫發(fā)生的因素較復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)、失血量過多、補(bǔ)液量較大等因素均可導(dǎo)致術(shù)中低體溫的發(fā)生[14]，但有關(guān)影響因素的研究并不全面。本研究在已有文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上擴(kuò)大了單因素的篩選范圍，探究影響術(shù)中低溫的危險(xiǎn)因素。

本研究結(jié)果顯示，年齡≥60歲、不良心理狀態(tài)、麻醉時(shí)間≥90 min、手術(shù)時(shí)間≥4 h、輸血輸液量>1 500 mL、失血量>400 mL、合并糖尿病、合并心血管疾病為術(shù)中低體溫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，復(fù)合保溫措施為術(shù)中低體溫發(fā)生的保護(hù)性因素(P<0.05)。高齡是最常見的術(shù)中發(fā)生多種并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素之一。老年患者體溫中樞調(diào)節(jié)功能減弱、耐受性差且代償能力下降、機(jī)體新陳代謝率低、血液循環(huán)慢，且多合并慢性疾病，更易出現(xiàn)術(shù)中低體溫[15]。有研究顯示，不良心理狀態(tài)也是術(shù)中低體溫發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，有焦慮和抑郁情緒的患者術(shù)中低體溫的發(fā)生率顯著高于無焦慮和抑郁情緒的患者[65.35%(66/101)比46.26%(68/147)]，開顱手術(shù)較易引起患者產(chǎn)生焦慮、擔(dān)憂甚至恐懼，進(jìn)而影響體內(nèi)血液循環(huán)，產(chǎn)生低體溫[16]。因此，有必要對(duì)有焦慮和抑郁情緒的手術(shù)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，以緩解患者焦慮情緒，降低術(shù)中低體溫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14]。麻醉時(shí)間≥90 min和手術(shù)時(shí)間≥4 h均為術(shù)中低體溫發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其原因可能是手術(shù)時(shí)間和麻醉時(shí)間長(zhǎng)致手術(shù)部位暴露時(shí)間也相應(yīng)延長(zhǎng)，低溫輸液、沖洗液及濕敷料的使用相應(yīng)增加，機(jī)體損失熱量增多，同時(shí)麻醉藥物抑制體溫調(diào)節(jié)中樞，促使機(jī)體熱量從中心向外周擴(kuò)散，故易導(dǎo)致低體溫發(fā)生[17]。因此，在保證手術(shù)質(zhì)量的前提下，應(yīng)盡量縮短手術(shù)時(shí)間和需要麻醉的時(shí)間，以盡可能避免患者低體溫的發(fā)生。此外，輸入量(輸液+輸血)>1 500 mL和失血量>400 mL為術(shù)中低體溫發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，失血量決定了輸入量，術(shù)中失血過多可致熱量大量損失，為穩(wěn)定全身血液循環(huán)，出血量較大患者需要輸注大量常溫或冷藏的液體及血液制品，液體和血液制品輸注時(shí)，容易消耗機(jī)體熱能，使患者體溫降低，導(dǎo)致術(shù)中低體溫[18]。有研究表明，輸注加溫的液體和血液制品可有效緩解手術(shù)患者術(shù)中低體溫，降低寒戰(zhàn)發(fā)生率，縮短患者復(fù)蘇時(shí)間[12]。因此，輸注前適當(dāng)加溫液體和血液制品可有效降低術(shù)中低體溫的發(fā)生率。合并基礎(chǔ)疾病(糖尿病、心血管疾病等)患者的耐受性較差，發(fā)生術(shù)中低溫的風(fēng)險(xiǎn)較高，如糖尿病患者常存在脂質(zhì)代謝紊亂，并存在外周血管病變、凝血功能異常；而心血管疾病可導(dǎo)致外周血管收縮，代謝紊亂干擾熱量產(chǎn)生，抑制體溫調(diào)節(jié)，使術(shù)中低體溫的發(fā)生率增加[14,19]。圍手術(shù)期及術(shù)中使用變溫毯保溫，可有效避免開顱手術(shù)患者體溫異常波動(dòng)，降低開顱手術(shù)患者低體溫及寒戰(zhàn)的發(fā)生率，并有助于降低感染率[20-21]。

鄭元等[2]的研究認(rèn)為，術(shù)中充氣加溫干預(yù)可有效穩(wěn)定顱腦損傷開顱手術(shù)患者體溫，減少手術(shù)部位感染的發(fā)生。本研究基于篩選出的危險(xiǎn)因素建立預(yù)測(cè)開顱手術(shù)繼發(fā)術(shù)中低體溫的列線圖模型，為保證預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性，避免過度擬合，采用多種驗(yàn)證途徑對(duì)模型進(jìn)行預(yù)測(cè)效能檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，C-index指數(shù)為0.748(95%CI0.658～0.838)，曲線下面積為0.748，提示該模型的預(yù)測(cè)效能較高。本研究的列線圖可清晰地反映各項(xiàng)術(shù)中發(fā)生低體溫危險(xiǎn)因子的影響程度，具有使用方便、直觀連續(xù)的優(yōu)勢(shì)，可用于臨床預(yù)測(cè)開顱手術(shù)繼發(fā)術(shù)中低體溫的風(fēng)險(xiǎn)概率，從而為盡早采取措施最大限度地預(yù)防術(shù)中低體溫提供有效依據(jù)，具有重要的臨床意義。

綜上所述，年齡≥60歲、不良心理狀態(tài)、麻醉時(shí)間≥90 min、手術(shù)時(shí)間≥4 h、輸入量(輸液+輸血)>1 500 mL、失血量>400 mL、合并糖尿病及心血管疾病是術(shù)中低體溫發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，復(fù)合保溫措施是術(shù)中低體溫發(fā)生的保護(hù)性因素?；谏鲜鲆蛩亟⒌牧芯€圖模型可用于臨床預(yù)測(cè)開顱手術(shù)繼發(fā)術(shù)中低體溫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，以減少低體溫的發(fā)生。