充血性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合治療的研究進(jìn)展

袁齊，趙萍，馮家銀

(恩施自治州中心醫(yī)院中醫(yī)部名醫(yī)堂，湖北 恩施 445000)

充血性心力衰竭(congestive heart failure，CHF)病因復(fù)雜，呼吸道感染、心律失常、體力消耗等均可能是誘發(fā)CHF的重要因素[1]。CHF多發(fā)于有心血管疾病患者及高齡人群，早期CHF表現(xiàn)不明顯，隨著疾病不斷進(jìn)展，患者常出現(xiàn)氣促、乏力、下肢水腫等臨床癥狀，降低患者生活質(zhì)量[2-3]。因此，對(duì)CHF患者實(shí)施安全有效的治療方式至關(guān)重要。CHF的治療主要以祛除誘因、針對(duì)病因、對(duì)癥支持治療等綜合方案為主，以緩解患者臨床癥狀，延緩疾病進(jìn)展，降低住院率及病死率，提高患者生活質(zhì)量[4-5]。目前，西醫(yī)治療CHF的藥物及非藥物干預(yù)方法較為完備，藥物主要包括利尿劑、硝酸酯類藥物等，非藥物干預(yù)主要包括吸氧、限制鈉鹽攝入量、手術(shù)治療等，經(jīng)上述方案干預(yù)后患者癥狀得到緩解，但不良反應(yīng)多，患者生活質(zhì)量仍處于較低水平，在改善CHF遠(yuǎn)期預(yù)后方面仍存在不足[6]。隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，中醫(yī)治療被應(yīng)用于CHF患者中，中醫(yī)要求根據(jù)患者病因、身體狀況等綜合情況采取針對(duì)性治療措施，主要手段包括中成藥、穴位貼敷等[7]。但單獨(dú)應(yīng)用中醫(yī)或西醫(yī)治療CHF效果欠佳，研究顯示，中西醫(yī)結(jié)合治療CHF可快速緩解患者病情，提高患者心臟功能[8]?，F(xiàn)就CHF中西醫(yī)結(jié)合治療的研究進(jìn)展予以綜述。

1 CHF的發(fā)病機(jī)制

1.1西醫(yī)發(fā)病機(jī)制 既往認(rèn)為，CHF的發(fā)病機(jī)制主要為“心-腎”異常，即心功能障礙、腎血流灌注不足，臨床治療多以強(qiáng)心、利尿?yàn)橹鱗9]。但大量應(yīng)用利尿劑會(huì)引起痛風(fēng)，增加電解質(zhì)紊亂的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而導(dǎo)致心律失常。20世紀(jì)80年代，學(xué)者認(rèn)為CHF發(fā)生的主要機(jī)制為心循環(huán)障礙，其發(fā)生發(fā)展不僅與鈉、水潴留有關(guān)，還與外周血管收縮密切相關(guān)[10]。因此，在強(qiáng)心、利尿的基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用血管擴(kuò)張劑治療能在短期內(nèi)改善患者癥狀，但在促進(jìn)患者長(zhǎng)期預(yù)后方面效果不佳，病死率仍處于較高水平。臨床認(rèn)為，CHF是各種原因?qū)е碌男呐K結(jié)構(gòu)及功能發(fā)生變化，心室重構(gòu)參與CHF的發(fā)生，血流動(dòng)力學(xué)異常是CHF的主要表現(xiàn)，臨床治療應(yīng)以改善短期血流動(dòng)力學(xué)轉(zhuǎn)為長(zhǎng)期修復(fù)心肌生物學(xué)為主[11]。近年來研究證實(shí)，炎癥反應(yīng)參與CHF的發(fā)生、發(fā)展，患者體內(nèi)各種炎癥細(xì)胞因子的釋放導(dǎo)致疾病不斷進(jìn)展及惡化[12]。在過度炎癥反應(yīng)下，機(jī)體內(nèi)發(fā)生心肌重構(gòu)，損傷心肌細(xì)胞及組織，進(jìn)而激活神經(jīng)體液調(diào)節(jié)，最終促使心力衰竭的發(fā)生及發(fā)展[13]。

1.2中醫(yī)發(fā)病機(jī)制 中醫(yī)認(rèn)為，CHF屬于“胸痹”“心悸”“喘證”等范疇，疾病的發(fā)生與勞傷過度、復(fù)感外邪有關(guān)，形成的根本原因?yàn)樾呐K臟器受損，心臟氣血陰陽(yáng)衰竭，危及五臟六腑，進(jìn)一步導(dǎo)致內(nèi)生邪實(shí)(瘀血痰濁、寒濕凝滯等)，為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛為氣虛，常伴有陰虛、陽(yáng)虛；標(biāo)實(shí)為血瘀，常伴有水阻、痰、飲等，多在勞累時(shí)加重，治療應(yīng)以活血化瘀、益氣養(yǎng)陰為主[13]。研究認(rèn)為，CHF的病機(jī)為痰、瘀、虛，其中痰責(zé)于脾，瘀責(zé)于心肺，虛責(zé)于正氣不足，可見CHF的發(fā)生與心、肺、腎等關(guān)系較為密切，而腎陽(yáng)不足是CHF的根本病機(jī)[14]。

2 CHF的中西醫(yī)結(jié)合治療

西藥治療CHF利于減輕患者臨床表現(xiàn)，但藥物本身存在不良反應(yīng)，長(zhǎng)期單獨(dú)應(yīng)用效果不佳[15]。郁正菊[16]研究發(fā)現(xiàn)，在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合中醫(yī)治療不僅可有效改善患者水腫、胸痛、乏力等癥狀，還可逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)，療效顯著優(yōu)于單純西藥治療?？梢?，中醫(yī)在CHF治療中具有重要作用。

目前，中醫(yī)治療CHF尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，治療方法主要包括中成藥、針灸、穴位貼敷等[17]。張革萍和苗迎春[18]采用復(fù)方真武湯治療CHF患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，真武湯組患者的治療效果優(yōu)于常規(guī)西醫(yī)治療組，且治療后腦鈉肽水平低于常規(guī)西醫(yī)治療組?？梢?，與常規(guī)西醫(yī)治療相比，中醫(yī)治療CHF可加強(qiáng)心肌收縮，對(duì)減輕炎癥反應(yīng)具有一定作用，治療效果更佳。分析其原因可能為，真武湯中具有人參、丹參等中藥，其中人參具有保護(hù)心肌、抗心肌缺血等作用；丹參具有活血化瘀、安神除煩等功效，可改善血液循環(huán)，具有抗凝血、抗氧化及抗血栓形成等作用[19]。但該研究也存在一定的局限性，如僅對(duì)氣虛血瘀型CHF患者治療，未觀察真武湯治療其他證型CHF患者的效果，故其結(jié)論尚待證實(shí)。

2.1湯劑結(jié)合西藥 傳統(tǒng)西藥在明確CHF的病理基礎(chǔ)上，為患者治療提供客觀依據(jù)，但單獨(dú)應(yīng)用后效果不佳，不良反應(yīng)多，且患者住院率仍較高[20]。而中醫(yī)治療CHF歷史悠久，治療效果顯著，具有多途徑、多靶點(diǎn)等優(yōu)勢(shì)，目前已廣泛應(yīng)用于CHF的治療[21]。近年中西醫(yī)結(jié)合成為CHF治療的一種重要模式，在中醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，同時(shí)實(shí)施西醫(yī)治療，不僅可促進(jìn)中西醫(yī)藥效同時(shí)發(fā)揮，快速改善患者病情，還可有效縮短患者治療及住院時(shí)間，提高患者生活質(zhì)量[22]。中醫(yī)治療手段多樣，臨床對(duì)中西醫(yī)結(jié)合的規(guī)范化治療提出新要求，應(yīng)根據(jù)CHF不同病因、心功能分級(jí)、誘因及病變部位等情況制訂中醫(yī)治療方案，以提高兩者聯(lián)合治療的效果。

湯劑是我國(guó)獨(dú)特的疾病治療手段，注重整體調(diào)治，可從多靶點(diǎn)干預(yù)CHF的發(fā)病機(jī)制，延緩疾病進(jìn)展。湯劑不僅可平衡各臟腑陰陽(yáng)，協(xié)調(diào)臟器之間關(guān)系，且注重個(gè)體間差異，根據(jù)患者的不同病因、癥狀等采取個(gè)性化治療措施；此外，湯劑治療的關(guān)鍵在于辨證施治，可在改善患者臨床癥狀的基礎(chǔ)上調(diào)理體質(zhì)，改善患者長(zhǎng)期預(yù)后[23]。據(jù)報(bào)道，湯劑在治療CHF過程中，與常規(guī)西藥結(jié)合后可發(fā)揮協(xié)同作用，不僅利于減少藥物使用量，還可縮短病程，減少不良反應(yīng)，改善患者預(yù)后[24]。張人之和陳民[25]將加味四逆湯用于治療心腎陽(yáng)虛型CHF患者發(fā)現(xiàn)，與單獨(dú)西醫(yī)治療相比，中西醫(yī)結(jié)合效果更確切；治療后，結(jié)合組的射血分?jǐn)?shù)和中醫(yī)證候積分均低于西醫(yī)組。提示加味四逆湯與西醫(yī)結(jié)合治療CHF，更利于提高患者心功能，減輕臨床癥狀。分析原因可能為，加味四逆湯包括附子、紅參、桂枝、丹參、當(dāng)歸、茯苓等藥物，其中附子可增加心排血量，發(fā)揮強(qiáng)心作用；紅參可補(bǔ)元?dú)?、補(bǔ)脾肺，善于通血脈，具有強(qiáng)心、擴(kuò)張周圍血管等作用；桂枝溫經(jīng)通脈，可增加冠狀動(dòng)脈供血，改善心肌供血及供氧；丹參活血通經(jīng)，利于改善缺血再灌注損傷等[26]。但目前關(guān)于中醫(yī)辨證缺乏統(tǒng)一性，上述研究的樣本量及觀察時(shí)間有限，同時(shí)中藥成分復(fù)雜，為研究作用機(jī)制帶來難度，故具體結(jié)論需進(jìn)一步證實(shí)。

2.2中成藥結(jié)合西藥 CHF的發(fā)病涉及神經(jīng)內(nèi)分泌、微血管、血液等多種因素，因此尋找有效的中醫(yī)治療方式具有重要意義。隨著中醫(yī)的不斷發(fā)展，中成藥不斷被臨床應(yīng)用于CHF的治療中，中成藥是以中藥材為原料制成的各種片劑、膠囊等，在中醫(yī)理論下，用于治療疾病的中藥制品。近年研究發(fā)現(xiàn)，中成藥聯(lián)合西醫(yī)治療CHF效果理想，可改善患者臨床癥狀，提高心功能[27]。如王學(xué)武和楊愛萍[28]選取99例CHF患者作為研究對(duì)象，其中44例接受常規(guī)西醫(yī)治療，剩余患者接受通心絡(luò)膠囊聯(lián)合西醫(yī)治療；結(jié)果顯示，治療后聯(lián)合治療組患者的心功能、血管內(nèi)皮功能指標(biāo)均優(yōu)于單獨(dú)西醫(yī)治療組?？梢?，通心絡(luò)膠囊與西醫(yī)聯(lián)合治療CHF，心功能改善更為明顯，效果顯著。分析其原因可能為，通心絡(luò)膠囊屬于中成藥，主要由人參、水蛭、赤芍、土鱉蟲等組成，其中人參可補(bǔ)脾益肺，水蛭活血化瘀，赤芍活血祛瘀，土鱉蟲破血逐瘀，全方配伍可活心血、通心絡(luò)。研究顯示，通心絡(luò)膠囊可降低血液黏稠度，同時(shí)可抗血小板聚集；此外，該藥物還可保護(hù)血管內(nèi)皮功能，抑制血管重構(gòu)，改善重構(gòu)造成的病理變化[29]。但上述研究也存在局限性，如未對(duì)CHF患者辨證施治，且觀察時(shí)間為12周，故關(guān)于通心絡(luò)膠囊聯(lián)合西醫(yī)治療CHF的遠(yuǎn)期預(yù)后還需進(jìn)一步研究證實(shí)。

2.3針灸結(jié)合西藥 針刺是中醫(yī)特色的疾病治療手段，因與艾灸相輔相成，故常以針灸并用，具有活血通絡(luò)的功效。溫針灸以針刺為基礎(chǔ)，利用艾灸的溫?zé)嶙饔茫瑢⑨槾膛c艾灸聯(lián)合使用，具有活血化瘀、痛經(jīng)活絡(luò)、補(bǔ)氣等功效[30]。據(jù)報(bào)道，針刺腧穴可維持經(jīng)絡(luò)、臟腑功能的穩(wěn)定；針刺血?？衫麧裣[、活血健脾；針刺足三里可燥化脾濕；諸穴合用，可養(yǎng)心活血[31]。針灸與西醫(yī)聯(lián)合應(yīng)用于CHF效果顯著，可提高患者日常生活能力[32]。如郭雪峰等[33]為觀察溫針灸與西醫(yī)聯(lián)合治療CHF的效果，選取60例患者進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后中西醫(yī)結(jié)合組效果更為顯著，且中西醫(yī)結(jié)合組的6 min步行距離長(zhǎng)于西醫(yī)組，左心室射血分?jǐn)?shù)高于西醫(yī)組。分析原因可能與溫針灸將針刺刺激與艾灸熱力相結(jié)合，通過多途徑調(diào)節(jié)機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌水平，進(jìn)而改善患者血流量、糾正心律失常等機(jī)制有關(guān)[34]。但目前關(guān)于針灸治療CHF還存在一定問題，如臨床研究大多采用隨機(jī)對(duì)照原則，但隨訪時(shí)間普遍較短，可靠性不高；此外，針灸治療時(shí)選穴尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)師操作手法不一，可能影響效果；未來的臨床研究應(yīng)延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，建立統(tǒng)一規(guī)范的選穴及操作標(biāo)準(zhǔn)，以增強(qiáng)療效。

2.4穴位貼敷結(jié)合西藥 穴位貼敷是中醫(yī)治療疾病的經(jīng)典方式之一，以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說理論為基礎(chǔ)，將中藥制成丸、散、膏等貼敷于相應(yīng)穴位，使得藥物透過肌膚表面，傳到經(jīng)絡(luò)、臟腑等，藥物經(jīng)皮吸收發(fā)揮藥效，起到舒經(jīng)通絡(luò)的作用[35]。穴位貼敷具有副作用小、應(yīng)用便捷、容量負(fù)荷小等優(yōu)勢(shì)。與口服藥物相比，穴位貼敷治療CHF可較大程度地減少多余液體攝入，且該種方法在藥物吸收、穴位刺激的共同作用下，不僅可提高治療效果，還可減少對(duì)肝、腎功能的損傷，不良反應(yīng)少[36]。此外，穴位貼敷直達(dá)病處，能夠彌補(bǔ)內(nèi)治法的不足，且可減少藥材浪費(fèi)，具有較高的經(jīng)濟(jì)效益。黃火劍等[37]研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)西醫(yī)治療相比，穴位貼敷聯(lián)合西醫(yī)治療CHF患者，各項(xiàng)心功能指標(biāo)改善更為明顯，且患者生活質(zhì)量評(píng)分顯著升高?？梢?，在西藥治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合穴位貼敷治療CHF可進(jìn)一步改善患者心功能，利于提高患者生活質(zhì)量。分析原因可能為，穴位貼敷將溫?zé)岽碳?、?jīng)絡(luò)穴位傳導(dǎo)、藥物透入功能等相互結(jié)合，可調(diào)節(jié)靜脈，起到行氣血、調(diào)陰陽(yáng)等作用[38]。但該研究未觀察穴位貼敷治療CHF的不良反應(yīng)發(fā)生情況，其安全性尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.5其他中醫(yī)方式結(jié)合西藥 穴位注射是中醫(yī)的治療手段之一，其可將經(jīng)絡(luò)、穴位、藥物結(jié)合，提高臨床療效。穴位注射是指在適當(dāng)穴位上注射小劑量藥物，可在短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生強(qiáng)力的藥效，達(dá)到治療疾病的目的[39]。穴位注射用于治療CHF患者可有效保護(hù)心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)，促進(jìn)能量代謝，提高心功能[40]。馬文苑等[41]研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合參附注射液穴位注射用于CHF患者效果確切，可改善心功能、提高運(yùn)動(dòng)能力。可見，穴位注射利于提高CHF患者的心功能，改善患者的日?；顒?dòng)能力。這可能與穴位注射參附注射液利于減少心力衰竭藥物對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，提高西藥在CHF中的應(yīng)用效果有關(guān)。除穴位注射外，近年中藥浴足也被用于CHF的治療中，因足部有足陰經(jīng)及足陽(yáng)經(jīng)，與人體組織及器官對(duì)應(yīng)，故中藥浴足成為中醫(yī)治療的重要手段。中藥浴足中水溫較高，溫度刺激及藥物相互作用，可擴(kuò)張患者外周血管，增加排汗量，達(dá)到增加臟器血供量的目的，對(duì)改善患者心功能具有積極意義[42]。郭靈娟[43]研究報(bào)道，中藥浴足給藥途徑較為安全有效，治療CHF具有一定的應(yīng)用價(jià)值。但中藥浴足治療CHF的遠(yuǎn)期效果還需進(jìn)一步證實(shí)，且臨床仍應(yīng)挖掘其他可治療CHF的中醫(yī)方式，以為今后CHF的中西醫(yī)治療提供更多選擇。

3 小 結(jié)

西醫(yī)單獨(dú)治療CHF效果有限，而中醫(yī)是臨床治療各種疾病的重要手段。中醫(yī)具有整體思維，可協(xié)調(diào)臟器之間關(guān)系，注重個(gè)體間差異，能夠采取個(gè)性化治療措施，用于治療CHF具有一定優(yōu)勢(shì)，不僅可改善臨床癥狀，還可促進(jìn)長(zhǎng)期預(yù)后。中醫(yī)治療CHF的主要手段包括湯劑、中成藥、針灸等，各種方案與西醫(yī)常規(guī)治療結(jié)合后，可發(fā)揮協(xié)同作用，既能減少藥物用量及不良反應(yīng)，還能提高患者生活質(zhì)量，近年被廣泛用于心力衰竭的治療中。隨著中醫(yī)學(xué)研究的深入，相信中西醫(yī)結(jié)合治療CHF會(huì)使患者有更大獲益。但今后仍應(yīng)加強(qiáng)中醫(yī)對(duì)CHF的大樣本、多中心試驗(yàn)研究，建立一套合理的中醫(yī)療效評(píng)價(jià)系統(tǒng)，對(duì)中醫(yī)治療效果進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，并延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，觀察中西醫(yī)結(jié)合治療CHF的遠(yuǎn)期效果。