基于緊密型縣域醫(yī)共體下成員單位統(tǒng)一績效管理的探討

劉永文 安徽省立醫(yī)院渦陽分院(渦陽縣人民醫(yī)院)

緊密型縣域醫(yī)共體的健康持續(xù)發(fā)展離不開人才的績效考核機(jī)制，績效考核不僅是對工作結(jié)果的評價，更是推進(jìn)醫(yī)共體建設(shè)的保障之一?？冃Э己说捏w系設(shè)計中要考慮到不同的考核主體，同時要聯(lián)系外部和內(nèi)部考核；區(qū)分考核的對象，醫(yī)共體成員單位考核、成員單位工作人員考核的各項指標(biāo)要區(qū)分開；績效考核要以崗位性質(zhì)、技術(shù)含量、風(fēng)險程度和服務(wù)數(shù)量等作為考核的業(yè)績指標(biāo)，以服務(wù)效率、服務(wù)質(zhì)量和群眾滿意等作為考核的服務(wù)指標(biāo)，業(yè)績指標(biāo)和服務(wù)指標(biāo)共同構(gòu)成績效考核方案。對我國現(xiàn)有的緊密型縣域醫(yī)共體的績效考核工作進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)查、總結(jié)和分析，并提出相應(yīng)的建議，期望能夠為緊密型縣域醫(yī)共體的績效考核工作提供參考。

一、緊密型縣域醫(yī)共體下成員單位統(tǒng)一績效管理核心要點

緊密型縣域醫(yī)共體績效管理要完成成員單位的統(tǒng)一績效目標(biāo)設(shè)定，要側(cè)重對一線崗位的績效考核，凸顯出一線工作崗位的任務(wù)量，要由以治病為中心轉(zhuǎn)向以健康為中心，醫(yī)療與預(yù)防要有效融合，從而才能指導(dǎo)醫(yī)共體牽頭單位做好人才的管理。[1]醫(yī)共體績效考核要遵循公平公正、合理分配、效率優(yōu)先等原則，考核后的結(jié)果要體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)的高低、工作強(qiáng)度的大小、管理責(zé)任的輕重以及所涉風(fēng)險的大小，考核的結(jié)果要應(yīng)用在收入、晉升、培訓(xùn)等方面，要體現(xiàn)多勞多得與績效等級并重的分配功能。緊密型縣域醫(yī)共體成員單位的績效管理要關(guān)注以下幾個核心要點：第一，要始終將治病救人、醫(yī)療服務(wù)基本公共衛(wèi)生以及全民健康服務(wù)等作為考核成員單位及工作人員的考核要點，提煉量化考核指標(biāo)，去除考核的趨利性，回歸到工作考核的本質(zhì)；第二，要體現(xiàn)醫(yī)療專業(yè)人才的特定價值，將業(yè)務(wù)技術(shù)含量、承擔(dān)風(fēng)險程度及專家資源下沉等指標(biāo)納入其中，以體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的價值，提高醫(yī)務(wù)人員的收入，充分調(diào)動廣大醫(yī)務(wù)人員參與醫(yī)改的積極性；第三，醫(yī)療服務(wù)水平以及服務(wù)的效率也是績效考核的核心點，提倡對衛(wèi)生服務(wù)的考評是提高群眾滿意度，提升醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵；第四，要加強(qiáng)對醫(yī)療運(yùn)行中成本控制的考核，以降低醫(yī)療費(fèi)用的支出。在以上幾點的基礎(chǔ)上，還應(yīng)建立統(tǒng)一的績效考核信息化系統(tǒng)平臺，從而加強(qiáng)績效管理，幫助醫(yī)共體成員單位改進(jìn)醫(yī)務(wù)人員的工作行為，提升工作能力，提高工作技巧，提升服務(wù)質(zhì)量。

二、緊密型縣域醫(yī)共體下成員單位統(tǒng)一績效管理設(shè)計

參照安徽省《關(guān)于推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)的意見》(皖政辦〔2019〕15號)和國家《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2017〕32號)文件精神，按照“利益共享、責(zé)任共擔(dān)機(jī)制”的原則，要充分發(fā)揮各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的能動性，將醫(yī)共體的責(zé)任落實到位。對醫(yī)務(wù)人員薪酬制度加以完善，采用具有激勵性的績效考核機(jī)制，按照習(xí)近平總書記“兩個允許”(允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后主要用于人員獎勵)的要求，衛(wèi)生院實行“事業(yè)一類保障、二類績效管理”，牽頭醫(yī)院制定統(tǒng)一的二類事業(yè)單位績效考核原則，衛(wèi)生院再細(xì)化績效考核方案，提高醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)務(wù)人員的薪酬水平。醫(yī)共體成員單位的員工績效考核與薪酬機(jī)制要有機(jī)結(jié)合，將崗位責(zé)權(quán)、工作業(yè)績、服務(wù)水平、貢獻(xiàn)值緊密地結(jié)合，形成具有合理的激勵性質(zhì)的分配制度。[2]緊密型縣域醫(yī)共體的建設(shè)以及順利運(yùn)行，離不開利益的分配，通過有效的績效考核完成利益分配是醫(yī)共體積極發(fā)展、可持續(xù)運(yùn)行的重要保障。

(一)緊密型縣域醫(yī)共體下成員單位之間績效設(shè)計

績效考核的指標(biāo)體系建設(shè)要遵循成員單位之間的特殊性以及各單位不同的功能和特性，考核指標(biāo)要細(xì)化和量化，同時保證考核的指標(biāo)權(quán)重始終是擁有動態(tài)性?？冃Э己说目茖W(xué)性不僅體現(xiàn)在指標(biāo)的細(xì)化和量化上，更體現(xiàn)在指標(biāo)的權(quán)重始終可以根據(jù)工作調(diào)整進(jìn)行動態(tài)變化。此外，考核的衡量標(biāo)準(zhǔn)與評價標(biāo)準(zhǔn)要保證科學(xué)性和公平公正性，就要將考核分級落實到各醫(yī)共體成員單位，確保各成員單位圍繞績效考核的目標(biāo)實施考核行為。醫(yī)共體成員單位間的績效設(shè)計，首先要設(shè)定好績效考核的管理和實施人員，此類人員要充分了解并熟知績效考核的原則、目的和實施要求等，確?？冃Э己说倪^程和結(jié)果公平公正。其次要做好績效考核的宣傳工作，讓醫(yī)共體內(nèi)所有醫(yī)務(wù)人員了解績效考核的指標(biāo)、考評標(biāo)準(zhǔn)、考評結(jié)果應(yīng)用、考評反饋等環(huán)節(jié)，調(diào)動成員單位醫(yī)務(wù)人員的考核積極性。

(二)緊密型縣域醫(yī)共體下成員單位內(nèi)部科室績效設(shè)計

醫(yī)共體的總體績效目標(biāo)以及績效體系建設(shè)完成后，要對考核指標(biāo)進(jìn)行分解。首先是成員單位的指標(biāo)分解，其次就是成員單位的科室指標(biāo)分解。內(nèi)部科室的績效指標(biāo)分解要圍繞醫(yī)共體總體績效以及成員單位的分級績效進(jìn)行細(xì)化分解，這也是醫(yī)共體績效考核設(shè)計中的難點。一方面要能夠?qū)⑨t(yī)共體的總體績效做好落地的指標(biāo)細(xì)分，保證不偏離績效的總體設(shè)計目標(biāo)，同時還應(yīng)保證績效的激勵性并做到真實有效的反饋，幫助醫(yī)共體找到管理中的問題和弊端，及時調(diào)整管理方法，積極推進(jìn)醫(yī)共體的建設(shè)。

三、緊密型縣域醫(yī)共體下成員單位統(tǒng)一績效管理的相關(guān)問題

(一)考核主體與激勵主體不統(tǒng)一，考核效力不足

緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)受到地域方面的影響，績效考核設(shè)計要尊重現(xiàn)實環(huán)境。牽頭醫(yī)院擁有醫(yī)共體人、財、物等權(quán)利，是醫(yī)共體建設(shè)的主角，衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室在醫(yī)共體建設(shè)方面是配角，牽頭單位由縣級主管部門考核，衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室由牽頭醫(yī)院組織考核，但考核結(jié)果都以當(dāng)年醫(yī)?；鹗欠窠Y(jié)余為成敗，導(dǎo)致考核的激勵性無法體現(xiàn)。

(二)考核評價內(nèi)容與整合程度匹配度不足

現(xiàn)行的緊密型縣域醫(yī)共體試點地區(qū)中，主要是以結(jié)果導(dǎo)向作為績效考核的目標(biāo)。但是在縣域醫(yī)共體中，地域性特點突出，每個地區(qū)的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源、患者就醫(yī)習(xí)慣有著很大的不同，簡單地強(qiáng)調(diào)考核以結(jié)果為導(dǎo)向不足以彰顯績效考核的公平性，更無法切實地反饋出醫(yī)共體在當(dāng)?shù)氐墓ぷ餍Ч虻刂埔瞬攀强冃Э己藢嵭械年P(guān)鍵。[3]另外，制定并實行以結(jié)果為導(dǎo)向的績效考核體系，就要充分了解當(dāng)前地區(qū)內(nèi)患者的特點和共性，同時將健康結(jié)果與患者的診療過程都納入到績效考核指標(biāo)中，方可展現(xiàn)實際的工作結(jié)果。此時，醫(yī)共體需要有一個信息化的平臺來展現(xiàn)患者的診療過程，平臺中要能展現(xiàn)診療規(guī)范和轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)，同時醫(yī)共體成員單位要堅持并嚴(yán)格執(zhí)行明確且統(tǒng)一的診療規(guī)范和轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。

(三)考核結(jié)果與激勵機(jī)制的協(xié)同不夠

當(dāng)前各醫(yī)療單位的考評工作已經(jīng)較多，每個考評所呈現(xiàn)以及所關(guān)注的重點都有所不同，但考核結(jié)果的實際應(yīng)用較少，不僅不能體現(xiàn)激勵效應(yīng)，還無法形成良好的協(xié)同作用，應(yīng)與院長績效、任期目標(biāo)和財政補(bǔ)助資金、政策性傾斜等掛鉤，以提高各單位和單位主要負(fù)責(zé)人對醫(yī)共體建設(shè)的積極性。[4]

四、緊密型縣域醫(yī)共體下成員單位統(tǒng)一績效管理思考建議

國家對緊密型縣域醫(yī)共體的建設(shè)和發(fā)展提出了具體的要求，醫(yī)共體的長遠(yuǎn)發(fā)展需要由多方面共同作用才能完成，其中關(guān)于醫(yī)共體成員單位的績效考核管理是激勵成員單位共同努力的重要手段。醫(yī)共體成員單位的績效考核是為了促進(jìn)各成員單位能夠按照共同目標(biāo)完成工作，加強(qiáng)醫(yī)院資源的分配和布局，提升基層的衛(wèi)生服務(wù)能力，旨在提高人民群眾的健康，是種新型的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式。體系的建設(shè)從來都不是一蹴而就，需要前期的調(diào)研、分析，不同階段問題的總結(jié)，最終制定出符合實際發(fā)展需求的績效考核體系。

(一)短期內(nèi)以加強(qiáng)醫(yī)共體成員單位緊密度為主要考核內(nèi)容

醫(yī)共體是一個整合后的集團(tuán)化集體，各成員單位之間的緊密度影響醫(yī)共體的醫(yī)療服務(wù)目標(biāo)的達(dá)成。醫(yī)共體內(nèi)的成員以提高人民群眾的健康作為統(tǒng)一目標(biāo)，不可各自為政，要在團(tuán)體管理下完成醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的提高?？冃Э己酥幸黾訉Y金、資源等使用和分配中的公平、效率評價，來保證醫(yī)共體成員單位的緊密度，通過績效考核推進(jìn)醫(yī)共體運(yùn)行機(jī)制的完善，突出成本——效果為評價的核心內(nèi)容。對于業(yè)績指標(biāo)方面要融合服務(wù)的項目，要包含工作的承接、患者的治療、群眾的健康水平、疾病的預(yù)防與保健等，這些業(yè)績指標(biāo)構(gòu)成了績效指標(biāo)庫。業(yè)績指標(biāo)與服務(wù)指標(biāo)共同構(gòu)成整合型服務(wù)指標(biāo)庫，包含數(shù)量以及質(zhì)量兩個維度，激勵成員單位在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面的提高服務(wù)意識，積極主動地與其他成員單位保持緊密度，協(xié)同資源，共同完成醫(yī)共體的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改革。

(二)推進(jìn)醫(yī)共體內(nèi)部整合，為建立結(jié)果導(dǎo)向評價創(chuàng)造前提條件

對于醫(yī)共體內(nèi)的工作要制定相應(yīng)的管理規(guī)范，包括轉(zhuǎn)診原則、要求以及總體規(guī)范，制度的制定既可以整合資源又可以加強(qiáng)對成員單位的管理，要求醫(yī)務(wù)人員要根據(jù)患者的具體情況，按照制度要求進(jìn)行轉(zhuǎn)診。起初可以從一些慢性疾病入手，如高血壓、糖尿病等，通過建立診療輔助系統(tǒng)，嵌入診療規(guī)范、轉(zhuǎn)診規(guī)范等智能系統(tǒng)，引入人工智能(AI)智慧醫(yī)療，協(xié)助診療和轉(zhuǎn)診。[5]同時這些手段還可以作為檢測工具，成為規(guī)范診療和轉(zhuǎn)診的幫手，對于不符合規(guī)范的行為提出預(yù)警，也為績效考核中疾病診療結(jié)果提供數(shù)據(jù)支持，保證績效考核的結(jié)果公正。

(三)構(gòu)建以健康結(jié)果為導(dǎo)向的整合評價機(jī)制

加強(qiáng)醫(yī)共體成員單位緊密度的基礎(chǔ)上完成結(jié)果導(dǎo)向評價之后，醫(yī)共體的運(yùn)營達(dá)到平穩(wěn)運(yùn)行，即可建立和開展這個醫(yī)共體的績效考核機(jī)制，明確績效考核的重點和方向，始終將績效考核的結(jié)果進(jìn)行應(yīng)用，與財政財政投入、醫(yī)保支付、醫(yī)院內(nèi)部分配等協(xié)同，建立長效的反饋機(jī)制，讓績效考核形成正向的閉環(huán)，最終實現(xiàn)以健康結(jié)果為導(dǎo)向的績效考核評價機(jī)制。

1.部門之間的協(xié)同機(jī)制構(gòu)建

解決群眾的健康，要從基層入手，基層是接觸群眾的一級組織，部門協(xié)同要包含衛(wèi)生健康、醫(yī)保、財政等多部門，部門之間形成協(xié)同的管理方式，將是整合醫(yī)療服務(wù)資源和政策的第一步。之后，將區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療、康復(fù)、疾控等多種機(jī)構(gòu)進(jìn)行協(xié)調(diào)整合，完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的項目。探索建立跨部門、跨服務(wù)機(jī)構(gòu)的整合型服務(wù)和費(fèi)用打包支付方式，將預(yù)算和分級診療的服務(wù)數(shù)量與質(zhì)量同群眾的健康結(jié)果相掛鉤。

2.考核體系要具有整合性

績效考評可以促使醫(yī)共體的成員單位統(tǒng)一目標(biāo)，努力提高群眾的健康水平，讓群眾在健康服務(wù)中獲得更強(qiáng)的幸福感，所以績效考核要具有整合性，將所有資源整合到一起。

績效考核要具有長遠(yuǎn)目標(biāo)，要將醫(yī)共體作為一個集體，將全部成員都納入到考核的范圍中?？己酥笜?biāo)中要融入健康結(jié)果、醫(yī)療資源的整合使用、資源的內(nèi)部流動、機(jī)構(gòu)之間的協(xié)作等?？冃Э己艘话闩c利益分配掛鉤，所以進(jìn)行利益的分配，要根據(jù)職能分工的不同來確定分配權(quán)重，不同的分配方法都要堅持以健康結(jié)果作為指標(biāo)，從而提升各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)中的質(zhì)量和效率。不僅要注重醫(yī)共體成員單位的績效考核，同時要對整個醫(yī)共體也進(jìn)行考核評價，從而才能從外部觀測到醫(yī)共體在實際運(yùn)行中出現(xiàn)的問題。

3.績效考核與激勵機(jī)制融合

績效考核的考評是方式和方法，結(jié)果的應(yīng)用與反饋機(jī)制才是績效考評的終端，有機(jī)的長效激勵機(jī)制是績效考評持續(xù)有效進(jìn)行的保證。通過財政投入、醫(yī)保支付、人事薪酬制度等方面的共同作用，讓醫(yī)共體的工作得以順利的開展，醫(yī)共體的醫(yī)務(wù)人員獲得相應(yīng)的收入和獎勵，這些都是激勵義務(wù)人員、成員單位共同為提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量做出努力。人員管理方面還應(yīng)注重在人員配置、薪酬評定、資源共享方面的管理和應(yīng)用，讓更多的資源能夠整合并合理的應(yīng)用在基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面。政府也要加強(qiáng)管理和引導(dǎo)作用，首先，在財政的投入方面，設(shè)置專項基金、以獎代補(bǔ)等多種形式來鼓勵醫(yī)共體成員單位間的機(jī)構(gòu)建設(shè)、人才建設(shè)，加強(qiáng)成員單位的緊密度，還應(yīng)落實對資金的使用，不僅作用在機(jī)構(gòu)和人才上，還應(yīng)在設(shè)施建設(shè)，培訓(xùn)學(xué)習(xí)方面加以投入，從而提升醫(yī)共體的硬件標(biāo)準(zhǔn)和人才競爭力。[6]其次，醫(yī)保支付改革，醫(yī)共體的建設(shè)就是要方便群眾就醫(yī)、結(jié)余基金。醫(yī)保基金的行政管理架構(gòu)是前提，針對區(qū)域醫(yī)共體中的患者診療服務(wù)，開展以醫(yī)共體為單位的醫(yī)?？傤~支付，由醫(yī)共體按照績效結(jié)果進(jìn)行利益分配。最后，就是在人事薪酬制度方面，要對在保障群眾的身體健康、提升整體健康水平、結(jié)余醫(yī)保基金的為人民辦好事辦實事的單位及時給予獎勵。對于以上業(yè)績，還應(yīng)探索出績效獎勵以外的激勵機(jī)制，財政補(bǔ)助資金要與績效考評的結(jié)果進(jìn)行掛鉤，不能因為崗位、等級原因分配補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)，要按照工作的數(shù)量和質(zhì)量以及服務(wù)滿意度，還有群眾健康水平提升等關(guān)鍵指標(biāo)來進(jìn)行補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)的分配。

4.加強(qiáng)信息化支撐

績效考核的實行必然會牽涉到管理問題，所以要提高績效考核的公平公正性，就必然要加強(qiáng)績效考核的客觀量化指標(biāo)，建設(shè)信息平臺可以提供更加客觀和數(shù)據(jù)化的業(yè)績成果。信息化建設(shè)不僅是增強(qiáng)醫(yī)共體成員機(jī)構(gòu)之間的溝通、診療案例的分享，更是提供機(jī)構(gòu)和人員績效考核數(shù)據(jù)的平臺。[7]信息平臺的建設(shè)可以對診療行為和轉(zhuǎn)診需求進(jìn)行及時的監(jiān)控和管理，對診療業(yè)績提供數(shù)據(jù)支持，對轉(zhuǎn)診需求進(jìn)行預(yù)警，不僅提高了績效考核的準(zhǔn)確度，更是完善了醫(yī)共體的管理。[8]比如，為順利推進(jìn)醫(yī)共體建設(shè)，渦陽縣政府牽頭搭建了“全民(渦陽)健康信息平臺”，集合了各單位的數(shù)據(jù)，方便了單位的溝通和管理。

五、結(jié)語

緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)以保障人民健康、方便群眾看病就醫(yī)為出發(fā)點和立足點，深度整合縣域內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生資源，促進(jìn)縣鄉(xiāng)村一體化管理，實現(xiàn)醫(yī)療與預(yù)防的有效融合，由治病掙錢轉(zhuǎn)向防病省錢，基本實現(xiàn)“大病不出縣，小病不出鎮(zhèn)”。作為一個目標(biāo)、責(zé)任、利益共同體，要實現(xiàn)此目標(biāo)，就需要縣鄉(xiāng)村各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的廣大醫(yī)務(wù)人員積極參與，績效考核就是要調(diào)動他們參與的積極性。他們的工作側(cè)重點雖不同，但必須都得積極參與其中。比如：牽頭醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員就要加強(qiáng)重點臨床?？平ㄔO(shè)，主動下沉優(yōu)質(zhì)專家資源，對他們到基層開展的診療服務(wù)收入扣除成本或?qū)⒒鶎訕I(yè)務(wù)增量部分的3%—5%，合理分配，用于對他們的獎勵；衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員要做好公衛(wèi)服務(wù)和家庭醫(yī)生簽約指導(dǎo)，積極提高醫(yī)療技術(shù)水平，對到牽頭醫(yī)院進(jìn)修的人員，提供食宿便利或給予適當(dāng)?shù)氖乘扪a(bǔ)助；村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員要做好簽約服務(wù)、健康宣教和管理，對優(yōu)秀工作者，要專項獎勵。統(tǒng)一的績效管理，能使各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員有效融合、密切配合，根本上提高他們的集體榮譽(yù)感和歸屬感，從而共同為醫(yī)共體的共同目標(biāo)而努力。

因此，緊密型縣域醫(yī)共體成員單位的績效管理要在“兩個允許”下，堅持多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬的原則，將成員間進(jìn)行有效融合，通過激勵導(dǎo)向提升績效考核的應(yīng)用，最終基本實現(xiàn)“大病不出縣，小病不出鎮(zhèn)”的目標(biāo)。緊密型縣域醫(yī)共體的建設(shè)縮短了新時代國家利國利民政策的實施推進(jìn)的差距，也將完善和成熟。