超低濃度羅哌卡因硬膜外阻滯復(fù)合全麻在老年卵巢癌細(xì)胞減滅術(shù)中的應(yīng)用

曾瑩吟 劉珊珊 劉理軍 蔡鐵良 胡宏強(qiáng)

陸軍第七十三集團(tuán)軍醫(yī)院麻醉科，福建廈門 361002

卵巢癌是病死率最高的婦科惡性腫瘤。根據(jù)美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）2011指南，治療卵巢癌的方法包括明確診斷、手術(shù)分期和行細(xì)胞減滅術(shù)。滿意的卵巢癌細(xì)胞減滅術(shù)是增加化療敏感性、提高患者生存率的關(guān)鍵［1］。然而卵巢細(xì)胞減滅術(shù)的創(chuàng)傷大，時(shí)間長(zhǎng)，牽拉反射明顯，術(shù)中全身麻醉的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈、術(shù)后急性創(chuàng)傷性疼痛易引發(fā)腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移，可增加其病死率［2-3］。加之老年女性因年齡增大導(dǎo)致身體組織器官老化與免疫功能弱化，更易合并多種慢性復(fù)合疾病，如高血糖、冠心病等；進(jìn)而術(shù)中麻醉風(fēng)險(xiǎn)高，圍術(shù)期病死率高［4-5］。因此，如何減少圍術(shù)期手術(shù)并發(fā)癥、降低麻醉所帶來的風(fēng)險(xiǎn)與不良反應(yīng)率、提高老年女性患者的康復(fù)率，值得我們進(jìn)一步探究。近期，硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉是麻醉界較為經(jīng)常采用的麻醉方式，其可使皮質(zhì)醇與兒茶酚胺等因子分泌減少，羅哌卡因是臨床上最常用于硬膜外阻滯的藥物之一，但是在臨床應(yīng)用中，目前對(duì)于其在濃度問題上存在爭(zhēng)議［6-7］。當(dāng)前，有相關(guān)超低濃度羅哌卡因（≤0.15%）在臨床上具有較好麻醉效果的報(bào)道，但數(shù)量較少［8］。本文擬回顧性分析超低濃度羅哌卡因硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉在老年卵巢癌細(xì)胞減滅術(shù)中的應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年10月至2020年10月期間在陸軍第七十三集團(tuán)軍醫(yī)院行卵巢癌細(xì)胞減滅術(shù)的患者66例，年齡范圍為60～85歲，根據(jù)不同麻醉方式分為Ⅰ組（25例）、Ⅱ組（21例）和Ⅲ組（20例）。Ⅰ組患者年齡（72.54±3.35）歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（22.05±1.45）kg/m2，根據(jù)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)患者7例、Ⅱ級(jí)18例。Ⅱ組患者年齡（72.65±3.43）歲，BMI（21.58±1.56）kg/m2，根據(jù)ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)患者7例、Ⅱ級(jí)14例。Ⅲ組患者年齡（71.46±4.56）歲，BMI（22.55±1.42）kg/m2，根據(jù)ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)患者4例、Ⅱ級(jí)16例。納入標(biāo)準(zhǔn)：無心肺功能障礙、無心腦血管疾??；無精神病史者；無藥物過敏史者等。3組患者年齡、病情程度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。家屬在手術(shù)前知曉手術(shù)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)與情況，并簽署麻醉知情同意書；本研究經(jīng)陸軍第七十三集團(tuán)軍醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 麻醉方法 詢問行卵巢癌細(xì)胞減滅術(shù)患者的最后一次進(jìn)食飲水情況，確?；颊咝g(shù)前6 h未飲水，8 h未進(jìn)食。入室后，患者行鎖骨下深靜脈置管輸液，橈動(dòng)脈穿刺檢測(cè)血壓（MAP），血氧飽和度（SpO2）和心電圖檢測(cè)。Ⅰ、Ⅱ組患者行L2～3硬膜外穿刺留置導(dǎo)管，給予1%利多卡因5 ml以確保硬膜外導(dǎo)管是否在位；Ⅱ組患者在切皮前接受常規(guī)（0.375%）羅哌卡因（AstraZeneca AB，規(guī)格10 ml∶100 mg，批準(zhǔn)文號(hào)JX20190083）10 ml（分2次）劑量硬膜外阻滯；后硬膜外給予0.375%羅哌卡因5 ml/h維持。為維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，全身麻醉藥物泵注速度要依據(jù)不同患者的具體情況來進(jìn)行調(diào)節(jié)，必要時(shí)使用血管活性藥物。Ⅰ組硬膜外給予0.100%羅哌卡因，剩余麻醉處理與Ⅱ組一致。Ⅲ組單純靜脈全身麻醉，不行硬膜外穿刺。3組患者在手術(shù)前都進(jìn)行靜脈全身麻醉誘導(dǎo)，用0.05 mg/kg的咪達(dá)唑侖、2 mg/kg依托咪酯、0.3μg/kg舒芬太尼和0.2 mg/kg順阿曲庫進(jìn)行靜脈注射，4 min后行氣管導(dǎo)管插管，后接麻醉機(jī)保證患者呼吸，PaCO2為35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），呼吸頻率為10～12次/min，潮氣量6～8 ml/kg，以每小時(shí)持續(xù)泵注5 mg/kg丙泊酚、18μg/kg瑞芬太尼和0.18 mg/kg順阿曲庫；期間維持腦電雙頻指數(shù)（BIS）在50～70，患者體溫維持在36.5℃。3組在手術(shù)完成前25 min停止給患者輸注肌松藥，10 min前停止輸注丙泊酚和瑞芬太尼。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者在未麻醉平靜狀態(tài)下的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR），以此為基礎(chǔ)值。觀察與記錄術(shù)中MAP、HR的最大值與最小值。后根據(jù)公式MAP最大變化率=（MAP最大值-MAP最小值）/基礎(chǔ)MAP，HR最大變化率=（HR最大值-HR最小值）/基礎(chǔ)HR來計(jì)算最大變化率。記錄與分析3組患者麻醉清醒即刻的視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分與Bromage評(píng)分。VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：無痛到劇痛難忍的等級(jí)是由數(shù)字0～10來表示。0分表示無痛；1～3分表示輕度疼痛，可以忍受；4～6分表示中度疼痛，影響到睡眠；7～10分表示患者劇痛難忍，影響食飲與睡眠。Bromage評(píng)分：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯情況用0～3級(jí)來表示。0級(jí)表示沒有運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，1級(jí)表示無法抬腿，2級(jí)表示無法彎曲膝部，3級(jí)表示無法彎曲踝關(guān)節(jié)。記錄3組患者術(shù)后呼之睜眼時(shí)間、手術(shù)結(jié)束至拔管時(shí)間（脫機(jī)吸氧SpO2＞95%維持2 min）、手術(shù)結(jié)束至運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯恢復(fù)時(shí)間。觀察與記錄3組患者在手術(shù)中的麻醉用藥量、蘇醒時(shí)間、鎮(zhèn)痛情況及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯與其不良反應(yīng)狀況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）表示，組間行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)行配對(duì)t檢驗(yàn)，多組間數(shù)據(jù)行F檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)，運(yùn)用Student-Newman-Keuls-q（SNK-q）檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較。

2 結(jié) 果

2.1 MAP、HR的差異性比較 在手術(shù)室中未實(shí)施麻醉且平靜狀態(tài)下的3組患者M(jìn)AP、HR比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。在最大變化率上，Ⅰ組患者在術(shù)中的MAP、HR變化低于Ⅱ、Ⅲ組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；可見選擇0.100%羅哌卡因硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉的麻醉方式，更容易維持患者在術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，這也為老年患者在行卵巢癌細(xì)胞減滅術(shù)時(shí)提供了良好的麻醉效果。見表1。

表1 3組行卵巢癌細(xì)胞減滅術(shù)患者麻醉中血流動(dòng)力學(xué)比較（±s）

表1 3組行卵巢癌細(xì)胞減滅術(shù)患者麻醉中血流動(dòng)力學(xué)比較（±s）

注：Ⅰ、Ⅱ組為硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉的患者，對(duì)Ⅰ組注入0.100%羅哌卡因，對(duì)Ⅱ組注入0.375%羅哌卡因，Ⅲ組為單純靜脈麻醉患者；MAP為平均動(dòng)脈壓，HR為心率；與Ⅱ組相比較，a P＜0.05，與Ⅲ組相比較，b P＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa

組別Ⅰ組Ⅱ組Ⅲ組例數(shù)25 21 20基礎(chǔ)值MAP（mmHg）103.2±5.2 102.6±5.1 101.1±7.4 HR（次/min）82.2±13.4 81.6±11.6 83.5±11.1最大變化率MAP（%）27.9±9.9ab 35.6±8.6 43.9±12.3 HR（%）24.8±8.1ab 27.5±9.1 44.8±12.4

2.2 鎮(zhèn)痛情況及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯比較 Ⅰ、Ⅱ組患者的VAS評(píng)分明顯低于Ⅲ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；這說明無論是選擇0.100%羅哌卡因硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉還是選擇0.375%羅哌卡因硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉，在術(shù)后鎮(zhèn)痛效果方面，明顯都優(yōu)越于單純?nèi)盱o脈麻醉的鎮(zhèn)痛效果；Ⅰ、Ⅱ組的VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；因此，從鎮(zhèn)痛效果來看，選擇硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉推注0.100%羅哌卡因還是推注0.375%羅哌卡因，兩組效果無顯著差異。另外，Bromage評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)顯示，在麻醉清醒即刻，Ⅱ組的Bromage評(píng)分顯著高于Ⅰ、Ⅲ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；這說明選擇0.100%羅哌卡因硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉與選擇全身靜脈麻醉的患者，術(shù)后運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯狀況明顯輕于選擇0.375%羅哌卡因硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉的患者；并且Ⅰ、Ⅲ組數(shù)據(jù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；由上述數(shù)據(jù)對(duì)比分析可知，Ⅰ組患者在麻醉蘇醒即刻的鎮(zhèn)痛效果更佳且其運(yùn)動(dòng)神經(jīng)恢復(fù)較快，與Ⅱ、Ⅲ組患者的術(shù)中麻醉效果及術(shù)中的MAP、HR等變化相對(duì)比，在全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉中硬膜外注入0.100%濃度羅哌卡因的方式更適用于行卵巢癌細(xì)胞減滅術(shù)的患者。見表2。

表2 3組行卵巢癌細(xì)胞減滅術(shù)患者鎮(zhèn)痛情況及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯比較（分，±s）

表2 3組行卵巢癌細(xì)胞減滅術(shù)患者鎮(zhèn)痛情況及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯比較（分，±s）

注：Ⅰ、Ⅱ組為硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉的患者，對(duì)Ⅰ組注入0.100%羅哌卡因，對(duì)Ⅱ組注入0.375%羅哌卡因，Ⅲ組為單純靜脈麻醉患者；VAS為視覺模擬評(píng)分法；與Ⅰ、Ⅱ組比較，a P＜0.05，與Ⅰ、Ⅲ組比較，b P＜0.05

組別Ⅰ組Ⅱ組Ⅲ組例數(shù)25 21 20 VAS評(píng)分1.8±0.43 1.5±0.36 5.3±0.72a Bromage評(píng)分0.32±0.16 1.85±0.65b 0

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 Ⅰ、Ⅱ組患者不良反應(yīng)發(fā)生率分別為8.00%（2/25）、14.28%（3/21），明顯低于Ⅲ組60.00%（12/20），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；由此可見，較之單純?nèi)珣{靜脈麻醉方式，超低濃度（0.100%、0.375%）羅哌卡因硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉方式在術(shù)中的麻醉風(fēng)險(xiǎn)更小，具有更好的麻醉影響效應(yīng)。除此之外，Ⅰ、Ⅱ組患者術(shù)中發(fā)生的各種不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。因此，Ⅰ組在全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉中硬膜外注入0.100%濃度羅哌卡因的方式，更有利于減輕行卵巢癌細(xì)胞減滅術(shù)患者的麻醉風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)成功率。見表3。

表3 3組行卵巢癌細(xì)胞減滅術(shù)患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

2.4 麻醉蘇醒時(shí)間比較 Ⅰ、Ⅱ組患者手術(shù)結(jié)束至清醒、手術(shù)結(jié)束至氣管拔管時(shí)間與Ⅲ組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；Ⅰ組患者手術(shù)結(jié)束至清醒、手術(shù)結(jié)束至氣管拔管時(shí)間與Ⅱ組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；Ⅰ、Ⅲ組患者手術(shù)結(jié)束至肌力恢復(fù)時(shí)間明顯小于Ⅱ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；Ⅰ組患者手術(shù)結(jié)束至肌力恢復(fù)時(shí)間與Ⅲ組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 3組行卵巢癌細(xì)胞減滅術(shù)患者麻醉蘇醒時(shí)間比較（min，±s）

表4 3組行卵巢癌細(xì)胞減滅術(shù)患者麻醉蘇醒時(shí)間比較（min，±s）

注：Ⅰ、Ⅱ組為硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉的患者，對(duì)Ⅰ組注入0.100%羅哌卡因，對(duì)Ⅱ組注入0.375%羅哌卡因，Ⅲ組為單純靜脈麻醉患者；與Ⅲ組比較，a P＜0.05；與Ⅱ組比較，b P＞0.05；與Ⅱ組比較，c P＜0.05；與Ⅲ組比較，d P＜0.05

組別Ⅰ組Ⅱ組Ⅲ組例數(shù)25 21 20手術(shù)結(jié)束至患者清醒6.17±1.41ab 6.23±1.38ad 9.65±2.53手術(shù)結(jié)束至氣管拔管8.76±2.98ab 8.79±2.31ad 13.19±3.52手術(shù)結(jié)束至肌力恢復(fù)0c 12.6±3.5ad 0c

2.5 全身麻醉藥用量比較 Ⅰ、Ⅱ組患者丙泊酚、瑞芬太尼、阿曲庫銨用藥量與Ⅲ組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；Ⅰ組患者丙泊酚、瑞芬太尼、阿曲庫銨用藥量與Ⅱ組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表5。

表5 3組行卵巢癌細(xì)胞減滅術(shù)患者全身麻醉用藥量比較（mg，±s）

表5 3組行卵巢癌細(xì)胞減滅術(shù)患者全身麻醉用藥量比較（mg，±s）

注：Ⅰ、Ⅱ組為硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉的患者，對(duì)Ⅰ組注入0.100%羅哌卡因，對(duì)Ⅱ組注入0.375%羅哌卡因，Ⅲ組為單純靜脈麻醉患者；與Ⅲ組比較，a P＜0.05；與Ⅱ組比較，b P＞0.05

組別Ⅰ組Ⅱ組Ⅲ組例數(shù)25 21 20丙泊酚152.2±50.5ab 136.5±58.3a 489.1±60.2瑞芬太尼0.32±0.03ab 0.29±0.01a 1.08±0.09阿曲庫銨6.1±1.7ab 5.8±1.1a 19.8±3.7

3 討 論

隨著年齡的增加，老年人的生理狀況與系統(tǒng)功能會(huì)出現(xiàn)不同程度的弱化，尤其是老年女性患者，更是會(huì)伴有循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能方面的疾病，如高血壓、心肺疾病等。麻醉用藥對(duì)不同人群的反應(yīng)不同。老年患者對(duì)麻藥顯得更為敏感。麻醉藥物性質(zhì)、麻醉藥物用量、麻醉方式及并發(fā)癥等，對(duì)老年患者術(shù)中體征的平穩(wěn)與術(shù)后的預(yù)后及恢復(fù)均產(chǎn)生重要的影響。老年女性患者行卵巢癌細(xì)胞減滅術(shù)時(shí)，臨床上較常實(shí)行全身麻醉或者0.375%羅哌卡因硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉的方式。全身麻醉雖然效果確切，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但術(shù)中需要依靠大劑量的全身麻醉藥物來發(fā)揮作用。這些大劑量全身麻醉藥物的應(yīng)用易引起術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，應(yīng)激激素水平高，血壓高、心率快，患者蘇醒延遲，拔管時(shí)間延長(zhǎng)，易引發(fā)嗆咳，增加呼吸系統(tǒng)受感染的風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)后疼痛明顯，清醒期易出現(xiàn)躁動(dòng)，呼吸困難，尿管刺激大難以忍受，從而影響術(shù)后的順利恢復(fù)。而采用0.375%羅哌卡因硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉的方式，雖然兩者可以起到復(fù)合協(xié)同效應(yīng)，如麻醉效果明顯、術(shù)后蘇醒迅速等，但其濃度使術(shù)中患者血壓不穩(wěn)，易下降；需血管活性藥物控制；術(shù)后短時(shí)間內(nèi)下肢不能活動(dòng)易致靜脈血栓等［9-11］。

羅哌卡因是新型的適用于局部浸潤(rùn)、神經(jīng)阻滯和硬膜外阻滯的一種長(zhǎng)效酰胺類局部麻醉藥，與布比卡因相比，對(duì)C纖維等的阻滯更為有效。在術(shù)前注入羅哌卡因，作用于脊神經(jīng)根，不僅可防止中樞敏化，而且羅哌卡因可抑制降低脊髓C纖維活性而減少傷害性刺激傳導(dǎo)［12］。羅哌卡因的麻醉效能強(qiáng)，安全性能較好，心血管與神經(jīng)毒性比其他局部麻醉藥低，具有明顯的感覺運(yùn)動(dòng)分離的特點(diǎn)。利用這些特點(diǎn)，臨床上常將超低濃度羅哌卡因（≤0.15%，最低0.05%濃度）應(yīng)用于無痛分娩與術(shù)后產(chǎn)科鎮(zhèn)痛，可獲得較好地鎮(zhèn)痛效果，如“可行走的無痛分娩”［13-14］。不同濃度羅哌卡因脂溶性與麻醉效能不同，低濃度羅哌卡因在對(duì)感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯方面有較大差別。

本文回顧性分析0.100%濃度的羅哌卡因復(fù)合全身麻醉應(yīng)用于老年女性卵巢癌細(xì)胞減滅術(shù)，也獲得較好的麻醉效果。通過數(shù)據(jù)分析顯示，老年女性患者在行卵巢癌細(xì)胞減滅術(shù)前，Ⅰ、Ⅱ組的麻藥用量少于Ⅲ組。在具備相同麻醉效果時(shí)，麻醉藥用量的減少可以減輕麻藥對(duì)中樞神經(jīng)的影響。術(shù)中，Ⅰ組患者的MAP、HR的變化小于Ⅱ、Ⅲ組患者；這說明0.100%羅哌卡因硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉的方式更有利于患者術(shù)中生命體征的平穩(wěn)。術(shù)后，Ⅰ、Ⅱ組患者的VAS評(píng)分明顯低于Ⅲ組，Ⅲ組患者術(shù)后蘇醒時(shí)間長(zhǎng)于Ⅰ、Ⅱ組患者。Ⅲ組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率顯著高于Ⅰ、Ⅱ組；這說明Ⅰ組在老年卵巢癌細(xì)胞減滅術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果、蘇醒時(shí)間及不良發(fā)生率上具有顯著優(yōu)越。除此之外，在Bromage評(píng)分上，術(shù)后Ⅰ組患者低于Ⅱ組，顯示在全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉中硬膜外注入0.100%濃度羅哌卡因的方式，可確切麻醉效果又不影響術(shù)后運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的恢復(fù)?？梢?，選擇0.100%濃度羅哌卡因硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉方式有利于術(shù)后快速蘇醒，又可減少術(shù)后蘇醒延遲發(fā)生的概率、減少不良反應(yīng)發(fā)生率與麻醉風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)手術(shù)順利進(jìn)行與患者的恢復(fù)。

綜上所述，超低濃度（0.100%）羅哌卡因復(fù)合全身麻醉用于老年女性卵巢癌細(xì)胞減滅術(shù)，在麻醉藥用量、麻醉期間生命體征、鎮(zhèn)痛效果、不良反應(yīng)率及術(shù)后恢復(fù)等方面更具優(yōu)勢(shì)，適合臨床運(yùn)用與推廣。

利益沖突：作者已申明文章無相關(guān)利益沖突。