精索阻滯超聲引導下F4.8可視腎鏡在睪丸良性疾病中的臨床應用

徐樂 黎燦強 楊毅 邱敏捷 蔣杰宏 梁鴻毅 黃中華 陳冠星 陳志軍

廣州市番禺區(qū)何賢紀念醫(yī)院南方醫(yī)科大學附屬何賢紀念醫(yī)院泌尿外科 511400

睪丸疾病傳統(tǒng)上以開放性手術為主，具有一定的創(chuàng)傷性、術后陰囊腫脹恢復慢、患者滿意度不佳等缺點［1］，且超聲、磁共振成像等影像檢查手段對睪丸疾病的診斷存在一定局限性，可能導致誤診或漏診。隨著人們對微創(chuàng)理念和微創(chuàng)技術的認可，加上陰囊鞘膜腔自身的解剖結構能夠提供觀察及操作的空間，因此陰囊鏡手術逐漸得到開展［2］。F4.8可視腎鏡是一種新穎的可視器械，由于其鏡體纖細、操作性好、創(chuàng)傷更小且安全有效，因此我們在精索阻滯超聲引導下精準進入陰囊鞘膜腔后，將其作為陰囊鏡應用于睪丸良性疾病的診斷和治療中，取得了一定的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月至2021年1月廣州市番禺區(qū)何賢紀念醫(yī)院收治的58例睪丸良性疾病的成年患者臨床資料，其中年齡范圍為18～56歲、年齡（42.7±10.4）歲，病 程 范 圍 為3 h～6個 月，左 側36例（62.1%）、右側22例（37.9%），所有患者術前均接受陰囊彩色多普勒超聲或MRI檢查，術前診斷睪丸鞘膜積液32例，慢性睪丸疼痛18例，懷疑睪丸扭轉8例。排除標準：（1）全身出血性疾病；（2）陰囊皮膚感染；（3）交通性鞘膜積液；（4）睪丸或附睪惡性腫瘤；（5）腹股溝斜疝［3］。所有研究對象均被詳細告知研究過程及注意事項，自愿接受麻醉和手術方案并簽署知情同意書。

本研究經(jīng)廣州市番禺區(qū)何賢紀念醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（201704005），嚴格按照臨床研究規(guī)范進行。

1.2 手術方法

1.2.1 麻醉方式 先取平臥位，暴露患側腹股溝及外生殖器，常規(guī)消毒鋪巾，使用α-2000E型彩色多譜勒超聲診斷儀（美國GE公司）及CX-50型彩色多譜勒超聲診斷儀，超聲探頭采用7.5 MHz線陣探頭，參照何建華等［4］方法，運用多普勒技術辨認輸精管及睪丸動脈，穿刺針緊貼輸精管外側，注意避開上述結構，緩慢推注0.375%羅哌卡因和1%利多卡因混合溶液10～12 ml，完成精索阻滯后改截石位。

1.2.2 手術方式 本研究用的陰囊鏡為F4.8可視腎鏡（鉑立公司），選擇患側陰囊中部無血管區(qū)域為穿刺點，注射同樣的局部麻醉藥2～3 ml作局部浸潤后，尖刀戳開皮膚約0.3 cm，穿刺點兩側縫合皮膚及肉膜二針作牽引，α-2000E型彩色多普勒超聲診斷儀超聲引導F4.8可視腎鏡緩慢輕柔地穿刺進入鞘膜腔，操作過程中由助手通過注射器緩慢推注生理鹽水，以保持操作視野清晰，避免不必要損傷（圖1），同時于患側陰囊穿刺點上方約1 cm處刺入一20 ml注射器針頭，引流鞘膜腔內液體［5］。仔細觀察陰囊內容物，包括是否存在睪丸或附睪附件、有無包塊、睪丸和附睪的形態(tài)與色澤以及精索是否扭曲等［6］。根據(jù)術中所見，必要時于鏡體直接置入200μm鈥激光光纖，進行相應操作。（1）睪丸或附睪附件，則于蒂部激光切除（圖2）；（2）睪丸鞘膜，則距離睪丸約1.5 cm處將大部分鞘膜切除，切緣充分止血；（3）急性附睪炎，則結束手術，予抗感染治療（圖3）；（4）睪丸扭轉，則擴大切口，脫出睪丸行復位固定或睪丸切除術（圖4）。術后的病理標本利用蚊式鉗經(jīng)切口處稍擴大鞘膜層，在可視腎鏡監(jiān)視下取出。術畢排空鞘膜腔內液體，并放置引流條固定，上抬陰囊后無菌敷料加壓包扎，術后24 h拔除引流條。

圖1 F4.8可視腎鏡作為“陰囊鏡”手術示圖

圖2 F4.8可視腎鏡作為“陰囊鏡”手術鈥激光操作圖 圖3 F4.8可視腎鏡作為“陰囊鏡”附睪炎鏡下圖 圖4 F4.8可視腎鏡作為“陰囊鏡”早期睪丸扭轉鏡下圖

1.3 評價指標及隨訪 （1）記錄所有患者的手術時間、圍術期并發(fā)癥（按Clavien-Dindo分級系統(tǒng)［7］進行分級）、術后陰囊水腫消退時間以及復發(fā)情況；（2）記錄患者精索阻滯成功率，麻醉方式更改情況，術中陰囊疼痛評估采取視覺模擬評分法（VAS），分值0～10分，0分表示無痛，10分代表最痛，0～3分為鎮(zhèn)痛效果滿意；以及在術后2 h、6 h對患者再次進行疼痛評估。出院后通過電話方式隨訪，分別于術后1個月、3個月復查陰囊多普勒超聲，以評估術后睪丸和附睪的大小、形態(tài)、血運以及鞘膜積液情況。

2 結 果

58例陰囊鏡手術患者均順利進行，手術時間（26.6±6.5）min（8～32 min），精索阻滯過程中未出現(xiàn)血管性并發(fā)癥（血管損傷、局部血腫形成），其中4例患者（6.9%）術中疼痛評估6分，予靜脈通路追加鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥后，疼痛明顯緩解。所有患者手術5 min的VAS評分（3.8±1.8）分（0～6分），均未出現(xiàn)睪丸破裂、附睪及精索損傷、陰囊血腫等嚴重并發(fā)癥。32例睪丸鞘膜積液患者予鈥激光切除大部分鞘膜，切緣妥善止血。18例慢性睪丸疼痛患者行陰囊鏡檢查，其中5例、3例分別見睪丸及附睪表面水草樣腫物漂浮，蒂部較長，遠端水腫、充血，診斷考慮睪丸（附睪）附件不全扭轉，遂于蒂部予鈥激光切除，術后病理確診；其余10例術中未發(fā)現(xiàn)睪丸、附睪及精索異常，術中未進一步處理。8例懷疑睪丸扭轉的患者，其中5例術中發(fā)現(xiàn)精索部位扭曲，睪丸顏色灰暗，診斷為睪丸扭轉，遂中轉開放手術；其余3例探查見患側附睪明顯腫脹充血，診斷急性附睪炎，遂撤鏡，小切口內膠片引流。睪丸扭轉和急性附睪炎患者術后靜脈使用抗生素3～7 d，其余患者術后不常規(guī)應用抗生素。3例患者（5.2%）術后出現(xiàn)傷口疼痛（Ⅰ級），VAS評分范圍為5～6分，予止痛處理后緩解。所有患者術后2 h、6 h的VAS評分（2.7±1.5）分（0～6分）、（1.8±0.6）分（0～3分）。6例（10.3%）術后陰囊壁輕度水腫（Ⅰ級），均為睪丸鞘膜積液患者，予托高陰囊、適當加壓包扎后逐漸消退。所有患者術后均未出現(xiàn)切口感染，住院時間（4.9±1.4）d（2～7 d）。睪丸鞘膜積液組陰囊壁水腫6例，傷口疼痛1例；睪丸扭轉組傷口疼痛2例。詳見表1。出院后電話隨訪，除2例慢性睪丸疼痛及1例睪丸鞘膜積液的患者在術后1個月失訪外，其余均于術后1個月、3個月分別復查陰囊彩超，提示患側睪丸、附睪及精索無異常，未出現(xiàn)繼發(fā)性鞘膜積液、附睪硬結及睪丸萎縮等并發(fā)癥。

表1 58例睪丸良性疾病患者陰囊鏡手術的詳情

3 討 論

陰囊疾病既往以開放手術為主，創(chuàng)傷較大、術后活動短期受限，以及可能出現(xiàn)慢性疼痛、切口感染、陰囊血腫和陰囊內容物損傷等并發(fā)癥［8］，不利于患者快速康復。由于睪丸鞘膜腔天然存在，并內含少許鞘膜液，能夠為內窺鏡手術提供觀察和操作的空間。因此，陰囊疾病特別是睪丸附睪良性病變的手術治療也逐漸朝著微創(chuàng)方向的發(fā)展。陰囊鏡技術應運而生，既可直視下對睪丸、附睪及精索等部位的病變進行檢查，又可對病灶進行活檢或切除，從而為睪丸和附睪疾病的診療提供了一種更微創(chuàng)的手段，甚至可發(fā)現(xiàn)超聲、MRI等影像學檢查無法探及的部分病變，可部分替代開放的陰囊探查［9-10］。目前臨床上尚無專門用于陰囊鞘膜腔的內窺鏡，多由泌尿內鏡替代，主要包括膀胱鏡、輸尿管鏡、腎鏡和電切鏡等設備及其附屬器械等。然而，上述內鏡仍存在諸多不足之處，比如膀胱鏡或電切鏡雖然鏡體較短、操作相對簡便，但本身直徑偏大，相應的陰囊切口也較大，且灌注壓力相應增加，術后容易出現(xiàn)陰囊水腫［11］；腎鏡或輸尿管鏡雖然較為纖細、創(chuàng)傷較小，但鏡體仍較長，不便操作。

F4.8可視腎鏡于2011年首次面世，其尾端有注水通道和工作通道，主要用于經(jīng)皮腎穿刺造瘺碎石手術，在建立經(jīng)皮腎通道時作可視化精準穿刺，而在睪丸附睪良性疾病的治療方面，超聲引導F4.8可視腎鏡同樣具有突出的優(yōu)勢。（1）穿刺過程中僅切開陰囊皮膚，無需切開陰囊全層，創(chuàng)傷更??；（2）操作中超聲引導直視下精準穿刺，更容易進入鞘膜腔，避免了術后陰囊水腫，也最大程度避免損傷睪丸、附睪及精索結構；（3）其長度僅20 cm，直徑約為0.16 cm，與上述常用的泌尿內鏡相比，其長度更短，鏡體更纖細，因此操作更方便；（4）注水通道細小，低壓低流量的沖洗液即可保持視野清晰，術中鞘膜腔內壓力較低，有助于減少術后陰囊疼痛、水腫的發(fā)生［12］。

傳統(tǒng)睪丸鞘膜積液手術需要將睪丸附睪擠出切口外，切除多余鞘膜并翻轉，雖然療效確切、復發(fā)率低，但創(chuàng)傷較大，且術后出現(xiàn)疼痛、感染及血腫等并發(fā)癥的風險較高［13］。然而，其他微創(chuàng)治療手段如鞘膜積液抽吸，硬化劑注入等療效也不甚滿意，且相對容易復發(fā)［14］。與上述手術方式相比，陰囊鏡技術不僅能夠全面檢查睪丸、附睪及精索等，又可作為治療方式，具有切口小、疼痛輕、并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)率低等優(yōu)勢［5，11］，而且也不改變精索的原有結構，術后發(fā)生睪丸扭轉的可能性較小。本次研究中，我們利用超聲引導下F4.8可視腎鏡配合鈥激光治療32例睪丸鞘膜積液患者，取得了較好的療效，但其中6例術后出現(xiàn)陰囊水腫，經(jīng)保守治療后緩解，我們考慮與手術時間偏長、術中鈥激光燒灼深度掌握不當有關。此外對于交通性鞘膜積液，陰囊鏡技術有其劣勢，不能取代腹腔鏡或傳統(tǒng)開放性手術。

慢性睪丸痛可發(fā)生于任何年齡，痛感輕且泛化，其病因復雜、診斷困難［15］。其中睪丸或附睪附件扭轉是慢性睪丸痛的原因之一，蘇新軍等［16］對23例慢性睪丸痛患者行陰囊鏡檢查，術中發(fā)現(xiàn)患側睪丸或附睪表面均存在蒂部扭轉的附件。本研究中，18例慢性睪丸疼痛患者行超聲引導下F4.8可視腎鏡檢查，發(fā)現(xiàn)5例睪丸附件和3例附睪附件發(fā)生扭轉，同時予鈥激光切除，效果良好。此外我們認為F4.8可視腎鏡的切口微小，能夠最大限度地保留睪丸鞘膜的完整性及避免術后鞘膜腔的炎性粘連，從而減少由于睪丸的生理性滑動受限而導致的醫(yī)源性睪丸慢性疼痛［16］。

盡管彩色多普勒超聲是睪丸扭轉診斷中可靠的檢查手段，但其缺點也是明顯的，首先它受檢查者操作經(jīng)驗影響較大，對圖像的解讀也需要經(jīng)驗豐富的超聲科醫(yī)師，這就增加了診斷所需的時間，這可能導致睪丸血運喪失，遠期有不育的潛在風險。有研究顯示，早期睪丸扭轉的癥狀易與其他陰囊急癥（如急性附睪-睪丸炎）相混淆［17］，可能導致不必要的開放性陰囊探查，創(chuàng)傷較大。有多個研究表明，對于睪丸扭轉的早期診斷而言，陰囊鏡技術是一種微創(chuàng)、安全、并發(fā)癥少的方法，可避免不必要的開放性手術探查［18-19］。本研究應用超聲引導下F4.8可視腎鏡技術，對8例術前彩超懷疑睪丸扭轉的患者進行探查，其中5例確診為睪丸扭轉改開放手術，3例確診為急性附睪炎并予抗感染處理，預后較好。

值得注意的是，本研究采用超聲引導下精索阻滯麻醉，能夠將局部麻醉藥準確地浸潤至睪丸動脈及輸精管周圍，充分阻滯精索神經(jīng)［20］，從而為陰囊手術提供了有效的鎮(zhèn)痛。我們的結果也表明大多數(shù)患者均能耐受，只有4例患者（6.9%）術中需聯(lián)合使用靜脈麻醉。因此我們認為，與全身麻醉及硬膜外麻醉相比，精索阻滯麻醉超聲引導下F4.8可視腎鏡進行陰囊鏡手術有其獨特優(yōu)勢。（1）定位精準，直視下進入陰囊鞘膜腔，陰囊水腫等并發(fā)癥更少；（2）術中術后鎮(zhèn)痛更好、康復更快、費效比更高；（3）尤其適合于術前懷疑睪丸扭轉等陰囊急癥的患者，能夠簡便、快速探查陰囊，縮短手術等待時間，避免由于手術時間延遲導致的睪丸切除風險。

另外，鈥激光對組織熱效應問題，研究表明鈥激光工作時水溫與灌注泵壓力與流量正相關，灌注泵壓力為150 cmHg（1 cmHg=1.333 kPa），流 量 為0.4 L/h，水 溫 約30℃［21］。電刀和鈥激光切割小豬腎盂輸尿管連接部病理研究其形態(tài)學改變大致相同，在組織學愈合上統(tǒng)計學也無差異［22］。鑒于本研究的樣本量較小，術中激光的使用是否對睪丸生精細胞功能產生影響尚不明確，還有待臨床病例的積累和遠期隨訪資料的完善來進一步驗證。

綜上所述，精索阻滯麻醉超聲引導F4.8可視腎鏡作為“陰囊鏡”診治陰囊睪丸良性疾病，具有微創(chuàng)、簡便、經(jīng)濟且安全有效，有較好的應用價值，隨著臨床病例積累，必將在泌尿男科臨床中起重要作用。

利益沖突：作者已申明文章無相關利益沖突。