中藥封包輔助治療慢性心力衰竭心肺兩虛證的療效及對心肌損傷和心室重構(gòu)的影響*

黃火劍，陳武君，莊洪標(biāo)

（江門市五邑中醫(yī)院，廣東 江門 529000）

近年來，慢性心力衰竭發(fā)病率呈上升趨勢，且其并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率仍居高不下，患者的家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)巨大，現(xiàn)已成為臨床中研究的熱點之一[1]。慢性心力衰竭是因各種心臟病導(dǎo)致心臟循環(huán)障礙、心肌損傷和心室重構(gòu)，從而使心肌收縮及舒張功能降低，致使心排血量與組織血液灌注不足，最終導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸困難、水鈉潴留或水腫等臨床癥狀，若未及時采取有效的治療措施，則患者的病死風(fēng)險大[2]。目前臨床西醫(yī)所采用的利尿劑、血管擴(kuò)張劑、醛固酮受體拮抗劑是慢性心力衰竭的主要治療藥物，雖然可在短期內(nèi)改善神經(jīng)激素、緩解臨床癥狀，但對心肌損傷和心室重構(gòu)的影響不理想，且容易產(chǎn)生耐藥性，還會引發(fā)心律失常、增加心肌耗氧量，對患者的預(yù)后產(chǎn)生不良影響[3]。因此，在改善患者臨床癥狀的前提下，如何安全地減輕心肌損傷和逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，仍是臨床治療難點。中醫(yī)學(xué)將本病歸屬于“心水”“心悸”“喘證”等范疇，而中醫(yī)治療慢性心力衰竭的報道雖較多，但對于中醫(yī)外治法輔助治療慢性心力衰竭方面仍涉及較少。研究報道，隨著中醫(yī)學(xué)的逐漸發(fā)展，中藥制劑聯(lián)合西醫(yī)學(xué)可充分利用中醫(yī)藥劑多靶點、多方向、相互作用治療的特點，在治療慢性心力衰竭及改善心衰預(yù)后中的優(yōu)勢日益顯著[4]。中藥封包療法作為一種中醫(yī)外治法，是利用現(xiàn)代藥物促透科技，在遠(yuǎn)紅外線與磁場的共同作用下，將中藥成分轉(zhuǎn)為離子狀態(tài)，從而使中藥直接對病灶起作用，具有簡便、安全及臨床應(yīng)用價值高等優(yōu)勢?；诖?，本研究對我院收治的慢性心力衰竭心肺兩虛證患者行中藥封包聯(lián)合西醫(yī)治療，并對兩組患者心肌損傷和心室重構(gòu)指標(biāo)進(jìn)行對比，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合《內(nèi)科學(xué)》[5]中關(guān)于慢性心力衰竭的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識》[6]中關(guān)于心肺兩虛證的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）患者臨床資料完整，紐約心臟協(xié)會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級[7]在Ⅱ～Ⅲ級范圍內(nèi)；（4）了解中藥封包，自愿接受中藥封包輔助西藥治療方案；（5）患者及其監(jiān)護(hù)人均同意并簽署本研究知情同意書。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）因心肌梗死、嚴(yán)重室性心律失常、心肌肥厚等心臟疾病導(dǎo)致的慢性心力衰竭者；（2）存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病、精神疾病、凝血功能障礙、重要器官功能障礙等；（3）中藥封包過敏或不適、對本研究所使用的藥物過敏或患者及其家屬不同意者；（4）妊娠期、哺乳期婦女。

1.3 研究對象 本研究已通過本院醫(yī)學(xué)倫理會審核，選取2017年4月至2018年3月江門市五邑中醫(yī)院心病科收治的60例慢性心力衰竭心肺兩虛證患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將60例患者分為對照組和治療組，每組30例。

1.4 治療方法

1.4.1 基礎(chǔ)治療 兩組均指導(dǎo)患者嚴(yán)格控制鈉鹽的攝入量與體液攝入量，合理勞作，對于合并呼吸道感染者，給予抗感染治療。

1.4.2 對照組 按照《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[8]的西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)治療方案，使用利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑及中效強(qiáng)心苷類藥物等進(jìn)行治療。

1.4.3 治療組 在對照組基礎(chǔ)上采用中藥封包輔助治療，中藥封包組方：大黃、檳榔、當(dāng)歸各20 g，吳茱萸30 g，白術(shù)、黃芪各50 g，萊菔子100 g，厚樸200 g。取上述藥物裝入專用藥缽內(nèi)，同時加入粗鹽250 g混合均勻，將其放入微波爐用中火加熱3～5 min，達(dá)60～70℃，取出加熱好的藥物裝入20 cm×15 cm專用布袋內(nèi)，用繩子將袋口扎緊后抖動布袋混勻藥材，然后操作者以自己手掌和手前臂內(nèi)側(cè)粗略測試袋溫，以溫度稍高于人體體溫但不燙為宜。主穴：神闕穴、中脘穴，配穴：天樞穴、大橫穴和氣海穴?；颊呷∑脚P體位，取上述穴位行順時針熨敷，當(dāng)藥袋溫度降到患者可以耐受局部熱敷溫度時將藥袋敷在神闕穴至溫度轉(zhuǎn)涼。貼敷時間：每次熨敷時間為20 min，2次/d，時間為09：00：00—10：00：00和20：00：00—21：00：00，療程為4周，治療3個療程。

1.5 觀察指標(biāo)（1）中醫(yī)證候積分：慢性心力衰竭心肺兩虛證證候積分項目包括胸悶氣短、喘息胸痛、浮腫肢重、苔白滑和脈結(jié)代，每項分值在0～3分，得分與證候嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，評分時間為治療前1 d和治療后7 d[9]。（2）心肌損傷因子：采集患者清晨空腹靜脈血3 mL，使用全自動血氣分析儀檢測B型腦鈉肽（B-type natriuretic peptide，BNP）、心肌肌鈣蛋白T（cardiac troponin T，cTnT）和腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factorα，TNF-α），時間為治療前1 d和治療后7 d。（3）心室重構(gòu)指標(biāo)：使用GE Vivid E9彩色超聲心動圖儀進(jìn)行容積-時間曲線及定量組織速度成像（QTVI）檢查，分別測量側(cè)壁、后間隔、下壁、前壁、前間隔、后壁，取平均值。檢測等容舒張時間（IRT）、等容收縮時間（ICT）、射血時間（ET）。心肌功能指數(shù)（MPI）=（IRT+ICT）/ET。時間為治療前1 d和治療后7 d。（4）心功能指標(biāo)：評定6 min步行距離測試（6 minute walk test，6MWT）和NYHA心功能分級。NYHA分為Ⅰ～Ⅳ，Ⅰ級為患者休息時無自覺癥狀，日常活動不受影響，一般體力活動不引起氣喘和心悸；Ⅱ級為患者休息時無自覺癥狀，日?；顒虞p度受限，一般體力活動引起氣喘和心悸；Ⅲ級為患者日?；顒邮芟?，一般體力活動可引起心悸、氣喘和心絞痛；Ⅳ級為患者休息時有輕微癥狀，不能從事任何體力活動，活動后可引起明顯心悸、氣喘和心絞痛，時間為治療前1 d和治療后7 d。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]擬定。顯效：NYHA心功能分級改善程度在2級以上或恢復(fù)至Ⅰ級水平；有效：NYHA心功能分級提升1級但未恢復(fù)至Ⅰ級水平；無效：NYHA心功能分級無明顯好轉(zhuǎn)或加重?？傆行?[（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)]×100%。統(tǒng)計時間為治療后7 d。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗處理；計數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗；單項有序資料比較采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料 對照組男19例，女11例；年齡30～75（52.91±5.07）歲；NYHA分級Ⅱ級17例，Ⅲ級13例。治療組男18例，女12例；年齡33～71（54.20±5.15）歲；NYHA分級Ⅱ級14例，Ⅲ級16例。兩組患者性別、年齡和NYHA分級比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者臨床療效比較 治療組總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（見表1）

表1 兩組患者臨床療效比較[例（%）]

2.3 兩組患者治療前后主要中醫(yī)證候積分比較 兩組患者治療前胸悶氣短、喘息胸痛、浮腫肢重、苔白滑和脈結(jié)代證候積分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者治療后胸悶氣短、喘息胸痛、浮腫肢重、苔白滑和脈結(jié)代證候積分均較治療前降低（P＜0.05），且治療組患者治療后的上述中醫(yī)證候積分均低于對照組（P＜0.05）。（見表2）

表2 兩組患者治療前后主要中醫(yī)證候積分比較 （±s，分）

表2 兩組患者治療前后主要中醫(yī)證候積分比較 （±s，分）

注：與治療前比較，aP＜0.05；與對照組比較，bP＜0.05

胸悶氣短 喘息胸痛 浮腫肢重 苔白滑 脈結(jié)代治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組30 2.15±0.37 1.62±0.48a 2.23±0.31 1.70±0.36a 2.06±0.45 1.35±0.22a 2.13±0.35 1.42±0.38a 2.25±0.42 1.52±0.41a治療組30 2.11±0.43 1.16±0.39ab 2.19±0.32 1.18±0.27ab 2.11±0.34 1.04±0.18ab 2.15±0.29 1.11±0.15ab 2.28±0.44 1.13±0.12ab t 0.386 4.074 0.492 6.330 0.486 5.973 0.241 4.156 0.270 5.001 P 0.701 ＜0.001 0.625 ＜0.001 0.629 ＜0.001 0.810 ＜0.001 0.788 <0.001組別 例數(shù)

2.4 兩組患者治療前后心肌損傷因子水平比較 兩組患者治療前BNP、cTnT和TNF-α水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者治療后BNP、cTnT和TNF-α水平均較治療前降低（P＜0.05），且治療組患者治療后上述心肌損傷因子水平均低于對照組（P＜0.05）。（見表3）

表3 兩組治療前后心肌損傷因子水平比較（±s）

表3 兩組治療前后心肌損傷因子水平比較（±s）

注：與治療前比較，aP＜0.05；與對照組比較，bP＜0.05

BNP（pg/mL） cTnT（pg/mL） TNF-α（ng/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組30 612.26±120.29 391.50±92.37a 89.15±21.27 76.97±18.48a 18.43±3.59 10.06±2.41a治療組30 613.10±115.43 317.28±85.47ab 88.91±22.11 65.53±15.40ab 18.96±3.14 8.72±2.09ab t 0.028 3.230 0.043 2.605 0.609 2.301 P 0.978 0.002 0.966 0.012 0.545 0.025組別 例數(shù)

2.5 兩組患者治療前后心室重構(gòu)指標(biāo)比較 兩組患者治療前IRT、ICT、ET和MPI比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者治療后IRT、ICT、MPI均較治療前降低，ET升高，且治療組患者治療后IRT、ICT、MPI均低于對照組（P＜0.05），ET高于對照組（P＜0.05）。（見表4）

表4 兩組患者治療前后心室重構(gòu)指標(biāo)比較 （±s）

表4 兩組患者治療前后心室重構(gòu)指標(biāo)比較 （±s）

注：與治療前比較，aP＜0.05；與對照組比較，bP＜0.05

IRT(ms) ICT(ms) ET(ms) MPI治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組30 95.86±14.75 83.85±12.57a 74.26±8.72 68.75±6.48a 255.56±21.64 276.59±23.57a 0.67±0.12 0.55±0.13a治療組30 98.18±15.56 72.79±10.75ab 75.83±8.56 63.48±5.96ab 252.26±20.97 296.19±25.38ab 0.69±0.13 0.46±0.10ab t 0.593 3.663 0.704 3.279 0.600 3.099 0.619 3.006 P 0.556 0.001 0.484 0.002 0.551 0.003 0.538 0.004組別 例數(shù)

2.6 兩組患者心功能相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者治療前6MWT比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者治療后6MWT均較治療升高（P＜0.05），且治療組患者治療后的6MWT和NYHA分級均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。（見表5）

表5 兩組患者心功能相關(guān)指標(biāo)比較

3 討 論

慢性心力衰竭是由于多種因素導(dǎo)致心臟泵血或心室舒張功能下降，如心肌壞死、心肌病、心臟血流動力學(xué)紊亂等，已經(jīng)成為心血管領(lǐng)域的難治疾病之一[11]。據(jù)統(tǒng)計，我國慢性心力衰竭的發(fā)病率為0.9%，該疾病患者常因猝死、心律失常等原因而死亡，平均死亡率已經(jīng)超過25%，且5年存活率不高，對患者的生活質(zhì)量和生命安全造成較大威脅[12]。近年來，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，出現(xiàn)了不少治療慢性心力衰竭的一線藥物，如利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑及中效強(qiáng)心苷類藥物，雖然可以取得一定的療效，但仍有較多的副作用。此外，由于慢性心力衰竭發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前仍無特效藥物使患者得到完全治愈，且臨床治療中所使用的西藥，大多以改善心力衰竭、延緩心肌損傷和心室重構(gòu)為手段，以降低死亡率，重點僅在于改善臨床癥狀，仍無法有效逆轉(zhuǎn)該疾病的進(jìn)行性發(fā)展，甚至?xí)黾有募『难鹾托穆剩焕诨颊哳A(yù)后[13]。因此，深入研究慢性心力衰竭發(fā)病機(jī)制，探討提高慢性心力衰竭的療效及緩解心肌損傷和心室重構(gòu)的有效方法，對提升危重疾病的診治水平具有重要的臨床意義。

中醫(yī)學(xué)對“心力衰竭”這一疾病最早認(rèn)識見于《靈樞·脹論》：“心脹者，煩心短氣，臥不安”，《素問·水熱穴論篇》曰：“水病，下為跗腫大腹，上為喘呼不得臥者，標(biāo)本具病”?！靶募隆薄按C”“水腫”“心水”等均與心力衰竭臨床癥狀相似，屬于古代中醫(yī)對心力衰竭的認(rèn)識范疇。心衰的病機(jī)為本虛標(biāo)實，尤其是在心肺兩虛證患者中本虛為心陽氣虛，心脈與肺相通，心病則影響肺的宣發(fā)肅降，水飲滯留而滲溢于肺臟，可見咳、喘、腫等上焦痰飲內(nèi)停諸癥。再者心脾為母子關(guān)系，母病及子，心氣虛，火不生土，脾必受損，運化失職，可致水濕、痰瘀互結(jié)，而見頭暈、乏力、大便溏稀、脘腹脹滿等濕阻中焦諸癥。心腎水火相濟(jì)，心力衰竭引起心陽虧虛致腎無心之火則腎失蒸騰，氣化不利，且影響小腸泌別清濁、大腸傳導(dǎo)排泄及膀胱氣化功能，出現(xiàn)小便不暢、大便不通、肢體浮腫等下焦不利癥狀。由此可見，心力衰竭的病位已不單純在于心，同屬于三焦，而三焦包羅諸臟，一腔之大腑，以通為用，因此補益心陽是治療心力衰竭心肺兩虛證的基礎(chǔ)，攻逐水飲、宣通三焦是控制心力衰竭病情進(jìn)展的關(guān)鍵。據(jù)此，本研究采用自擬溫陽利水中藥封包輔助治療慢性心力衰竭心肺兩虛證患者，結(jié)果顯示兩組患者治療后胸悶氣短、喘息胸痛、浮腫肢重和苔白滑脈結(jié)代證候積分均較治療前降低，治療組患者治療后的上述心衰中醫(yī)證候積分均低于對照組，且治療組總有效率明顯高于對照組。這說明中藥封包輔助治療慢性心力衰竭可有效改善患者中醫(yī)證候，提高臨床療效。本研究采用的中藥封包選穴參考《針灸大成》，取主穴神闕穴和中脘穴，配穴為天樞穴、大橫穴和氣海穴，均行順時針熨敷。其中，神闕穴屬任脈，位于臍中部，可培元固本、回陽救逆、和胃理腸；中脘穴在當(dāng)臍中上4寸，為任脈、手太陽小腸經(jīng)、手少陽三經(jīng)焦經(jīng)和足陽明胃經(jīng)之會穴，可健脾和胃、通腑降氣；天樞穴屬足陽明胃經(jīng)，位于臍中旁開2寸，主疏調(diào)腸腑、理氣行滯；大橫穴屬足太陰脾經(jīng)，距臍中4寸，有除濕散結(jié)、理氣健脾、通調(diào)腸胃之功；氣海穴，屬任脈，有培補元氣，補益回陽的作用。外敷方劑中的大黃苦、寒，為藥中之將軍，可瀉熱通腸、推陳致新、安和五臟、通和氣血，主下瘀血、血閉、寒熱，破癥瘕積聚；檳榔辛散苦泄，消積導(dǎo)滯，宣利五臟六腑壅滯，破堅滿氣，下水腫，可治心痛，風(fēng)血積聚；當(dāng)歸性甘溫質(zhì)潤，專能補血，其氣輕而辛，故又能行血，補中有動，行中有補，既能補血，又能活血，既可溫經(jīng)，又能活絡(luò)；吳茱萸味辛、苦，性熱，可散寒止痛、溫通經(jīng)脈，主心腹疾，積冷，心下結(jié)氣；白術(shù)甘溫補虛、苦溫燥濕，可補中益氣、燥濕利水，為補氣健脾第一要藥；黃芪甘溫，氣薄而味濃，可升可降，長于補氣升陽，既能補脾益氣治本，又能利尿消腫治標(biāo)，為氣虛水腫之要藥；萊菔子味辛行散，消食化積之中尤善行氣消脹；厚樸苦降下氣消積除滿、消痰平喘，既可除無形之濕滿，又可消有形之實滿，全方瀉中有補、溫通并舉、標(biāo)本兼顧，共奏補助心陽、益氣養(yǎng)血、行氣利水、瀉下攻積、通利三焦之功。

研究發(fā)現(xiàn)，慢性心力衰竭始于心肌損傷，心室病理性重塑，從而出現(xiàn)左心室擴(kuò)大和肥大，降低心功能[14]。本研究從心肌損傷、心室重構(gòu)和心功能恢復(fù)情況方面探究中藥封包治療慢性心力衰竭的作用機(jī)制，選取BNP、cTnT和TNF-α為心肌損傷生化指標(biāo)進(jìn)行檢測。其中，BNP是由心肌細(xì)胞合成的具有生物活性的天然激素、心力衰竭的定量標(biāo)志物，不僅能反映左心室收縮和舒張功能障礙，還可反映瓣膜功能障礙程度；cTnT是心肌細(xì)胞特有的抗原，其異常升高可準(zhǔn)確反映心肌細(xì)胞損傷程度，對心衰的篩選、診斷和判斷具有重要意義；TNF-α在心衰疾病進(jìn)展中可影響心肌代謝，加速蛋白合成并減慢其分解，引發(fā)心肌肥厚，并抑制心肌的收縮功能，降低心功能[15]。本研究結(jié)果顯示兩組患者治療后BNP、cTnT和TNF-α水平均較治療前降低，且治療組患者治療后上述心肌損傷因子水平均低于對照組，這與謝健燕[16]提及健心湯可有效改善慢性心力衰竭患者心肌細(xì)胞因子水平的結(jié)論相似。其原因可能是黃芪甲苷可保護(hù)受損心肌細(xì)胞線粒體，促進(jìn)端粒酶逆轉(zhuǎn)錄酶的表達(dá)以促進(jìn)心肌細(xì)胞分裂，并阻止下游的凋亡路徑延緩心肌損傷進(jìn)程，起到保護(hù)心肌的作用[17]。當(dāng)歸含有大量揮發(fā)油，具有擴(kuò)張外周血管，降低血管阻力，增加冠脈血流量的作用，保證了心肌的能量供應(yīng)，增加防御性的因素來對抗心肌損傷[18]，蒲秀瑛等[19]研究顯示當(dāng)歸煎膏對大鼠心肌缺血再灌注的心肌細(xì)胞具有保護(hù)作用。此外，本研究中心室重構(gòu)指標(biāo)選取了QTVI指標(biāo)IRT、ICT、ET和MPI觀察心腔內(nèi)結(jié)構(gòu)、瓣膜病變程度和室壁運動異常情況。心功能評價則采用6MWT和NYHA分級。結(jié)果顯示兩組患者治療后IRT、ICT、MPI均較治療前降低，ET升高，且治療組患者治療后上述心室重構(gòu)指標(biāo)均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。兩組患者治療后6MWT均較治療前明顯升高，且治療組患者治療后6MWT和NYHA分級均優(yōu)于對照組。這說明中藥封包輔助治療慢性心力衰竭可有效逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)并增強(qiáng)心功能。其機(jī)制可能是黃芪多糖可通過激活與心肌能量代謝有關(guān)的NRF-1和mtTFA通路，進(jìn)而促進(jìn)ATP的合成，改善心肌能量代謝，抑制心室重構(gòu)的發(fā)生，并改善心肌順應(yīng)性，增加心肌收縮力，改善心功能[20]。大黃含有的活性成分可通過抑制患者體內(nèi)過度激活的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，使異常的心肺和血管壓力感受器功能正常化，調(diào)節(jié)外周血管阻力，降低心臟前后負(fù)荷，減少左心室擴(kuò)大程度，延緩或逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)的發(fā)生，改善心臟功能，從而延緩心力衰竭的發(fā)生發(fā)展[21]。

綜上所述，臨床使用中藥封包輔助治療慢性心力衰竭心肺兩虛證可有效改善患者心力衰竭中醫(yī)證候，減輕心肌損傷，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)并增強(qiáng)心功能，提高臨床療效。但中藥封包為現(xiàn)代技術(shù)結(jié)合傳統(tǒng)中藥的外治手段，目前對其治療機(jī)制研究尚不夠深入，今后需注重完善循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，以更好地發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢，為心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療奠定堅實的基礎(chǔ)。