腎移植術(shù)后移植腎靜脈血栓形成一例

李德勝，曾凡軍，徐亮，廖仲愷，張善斌

海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院器官移植科，海南 ?？?570311

腎移植是目前治療腎功能衰竭最有效的措施，雖然腎移植明顯提高了腎衰患者的存活率及生活質(zhì)量，但患者需面臨巨大的移植風(fēng)險(xiǎn)及移植后可能出現(xiàn)的諸多并發(fā)癥。影響腎移植人和腎存活的因素很多，如移植后的排斥反應(yīng)、移植腎功能延遲恢復(fù)、外科并發(fā)癥、感染并發(fā)癥、遠(yuǎn)期并發(fā)癥等。移植后的外科并發(fā)癥的發(fā)生率為2%～20%，腎移植過(guò)程中及移植后血管并發(fā)癥并不常見(jiàn)，但一旦發(fā)生后果非常嚴(yán)重，可影響移植腎和患者的存活，其中移植腎靜脈血栓形成(transplant renal vein thrombosis，TRVT)的發(fā)生率為0.1%～4.2%[1-2]。移植腎靜脈血栓形成較為罕見(jiàn)，國(guó)內(nèi)外較少報(bào)道。2020年9月筆者海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院發(fā)生一例腎移植受體腎靜脈血栓形成，行急診手術(shù)探查并手術(shù)取栓治療成功，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 病例資料

1.1 一般資料 患者男性，37歲，漢族，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為21 kg/m2。1年前診斷為慢性腎臟病5期，慢性腎小球腎炎，腎移植術(shù)前血肌酐為788μmol/L，尿素氮為14.47 mmol/L，無(wú)肝炎、結(jié)核、惡性腫瘤和其他泌尿系統(tǒng)疾病史。出凝血六項(xiàng)：凝血酶原時(shí)間(PT)10.10 s，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)0.87，活化部分(D-D)0.27 mg/L；肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶16 U/L，白蛋白45.7 g/L；血脂七項(xiàng)：總膽固醇4.11 mmol/L，甘油三酯0.53 mmol/L，為非高凝狀態(tài)。為公民逝世后器官捐獻(xiàn)(donation after citizens death，DCD)供腎(標(biāo)準(zhǔn)供腎)，于2020年9月在我院行腎移植手術(shù)，術(shù)后7 d發(fā)生移植腎靜脈血栓形成，急診行手術(shù)探查，確診為腎靜脈血栓形成，阻斷腎靜脈，并取出靜脈血栓，術(shù)后抗凝治療并觀察其移植腎血流情況及腎功能恢復(fù)情況，取栓術(shù)后隨訪3個(gè)月了解其腎臟血流及腎功能恢復(fù)情況。

1.2 移植手術(shù)方式 取右下腹Gibson's切口，長(zhǎng)約10 cm，逐層切開(kāi)腹壁各層，進(jìn)入右側(cè)髂窩，充分分離右側(cè)髂外靜脈及髂外動(dòng)脈，取已修整移植腎，為右腎，大小約5 cm×6 cm×10 cm，修整時(shí)右腎靜脈向上延長(zhǎng)2 cm，移植腎動(dòng)靜脈分別與右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈行端端吻合(6-0血管縫線間斷縫合)及右側(cè)髂外靜脈行端側(cè)吻合(5-0血管縫線連續(xù)縫合)，開(kāi)放血管后，供腎充盈良好，吻合口無(wú)明顯滲血，約半分鐘后泌尿，輸尿管與膀胱行內(nèi)翻乳頭狀吻合，術(shù)畢，查創(chuàng)面無(wú)明顯滲血后，常規(guī)留置右側(cè)髂窩引流管，縫合腹壁各層。術(shù)畢，術(shù)中岀血約50 mL，未輸血，術(shù)前+術(shù)中共用甲潑尼龍琥珀酸鈉(MP)0.5 g，術(shù)后患者麻醉清醒后返病房。

1.3 第一次手術(shù)術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)采用“巴利昔單抗+甲潑尼龍琥珀酸鈉”免疫誘導(dǎo)治療，“麥考酚鈉腸溶片+他克莫司+潑尼松三聯(lián)抗排斥治療”三聯(lián)抗排斥方案，術(shù)后尿量多，血肌酐迅速下降，術(shù)后第3天血肌酐已正常。術(shù)后第4天引流液培養(yǎng)提示頭狀葡萄球菌頭狀亞種，根據(jù)藥敏選用利奈唑胺+美羅培南抗感染治療，術(shù)后多次復(fù)查移植腎彩超提示移植腎未見(jiàn)異常，動(dòng)靜脈血流通暢。術(shù)后第6天下床活動(dòng)時(shí)突然訴移植腎區(qū)脹痛，急查移植腎周引流管一過(guò)性引流鮮紅色液體，量約100 mL，考慮移植腎出血，急查移植腎彩超，提示移植靜脈吻合口流速偏快。當(dāng)天共做了3次移植腎彩超(見(jiàn)表1)，動(dòng)脈血流逐漸增快，阻力指數(shù)逐漸增高，以第三次最為明顯(阻力指數(shù)為1)，靜脈流速亦逐漸增快，第三次更是顯示不清，考慮靜脈血栓已完全堵塞。

表1 術(shù)后第6天3次彩超情況

1.4 取栓手術(shù) 取原右下腹Gibson's切口，長(zhǎng)約10 cm，逐層切開(kāi)腹壁各層，進(jìn)入右側(cè)髂窩，查看移植腎周圍血腫，移植腎瘀血腫大(圖1)，移植腎靜脈靠近腎門區(qū)可見(jiàn)內(nèi)局部血栓形成(圖2)。用心耳鉗阻斷腎靜脈遠(yuǎn)端吻合口處，近端腎門區(qū)用血管阻斷夾阻斷后開(kāi)始計(jì)時(shí)，靜脈縱行切0.8 cm小口，肝素水沖洗干凈后，用直角鉗取出大小不等血栓輸枚，最大者0.3 cm×0.5 cm(圖3～4)。肝素沖洗干凈后探查靜脈內(nèi)無(wú)血栓后，6-0血管縫線連續(xù)縫合靜脈切口(圖5)，開(kāi)放后血流恢復(fù)良好，移植腎瘀血逐漸消退，阻斷時(shí)間15 min，表面逐漸變紅(圖6)。查創(chuàng)面無(wú)明顯滲血后，常規(guī)留置右側(cè)髂窩引流管，縫合腹壁各層。術(shù)畢，術(shù)中岀血約600 mL，輸紅懸800 mL、血漿400 mL，術(shù)后麻醉清醒后返病房。

圖1 移植腎腫大瘀血，血栓形成

圖2 移植腎區(qū)靜脈血栓形成，箭頭所示

圖3 取出血栓，箭頭所示

圖4 取出血栓，箭頭所示

圖5 恢復(fù)血流后，移植腎瘀血消失，血流通暢

圖6 觀察血流良好，準(zhǔn)備把移植腎放入腹中

1.5 取栓術(shù)后處理 術(shù)后繼續(xù)原抗排斥治療，給予透析過(guò)度及預(yù)防感染等治療，給予抗凝治療，早期方案為利伐沙班10 mg bid+普通肝素鈉持續(xù)泵注連用3 d，控制在PT：15～18 s，活化部分凝血活酶原時(shí)間(APTT)：40～60 s，INR控制在1.5～2，后改為利伐沙班10 mg qd+低分子肝素鈉2 000 U皮下注射bid，1周后改為利伐沙班10 mg qd+貝前列腺素20 mg tid，術(shù)后兩周內(nèi)每日監(jiān)測(cè)移植腎彩超，觀察移植腎動(dòng)靜脈血流情況。術(shù)后兩周后改為一周三次彩超。每日監(jiān)測(cè)腎功能及尿量情況。

1.6 治療效果 移植受者圍手術(shù)期存在較多靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素。第一次手術(shù)(腎移植)術(shù)后血肌酐快速恢復(fù)，術(shù)后第3天血肌酐已基本正常。術(shù)后第6天，下床活動(dòng)后突然出現(xiàn)尿少，移植腎區(qū)漲痛，一過(guò)性出血，考慮為靜脈血栓導(dǎo)致移植腎內(nèi)張力增加，導(dǎo)致出血，急查移植腎彩超移植腎靜脈主干血流流速快速增加；第二次彩超腎靜脈流速比第一次增加明顯，提示靜脈逐漸變窄；第三次彩超移植腎靜脈主干測(cè)不出，動(dòng)脈主干流速也明顯逐漸，阻力指數(shù)為1，考慮移植腎靜脈已經(jīng)完全堵塞，立即急診行探查術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)移植腎靜脈血栓形成，取栓成功，術(shù)中阻斷腎靜脈時(shí)間15 min，取栓術(shù)后使用小計(jì)量普通肝素泵注聯(lián)合利伐沙班抗凝治療治療效果良好，同時(shí)監(jiān)測(cè)PT、APTT及D-二聚體檢測(cè)，安全有效，取栓術(shù)后早期無(wú)尿，血透代替，術(shù)后14 d尿量開(kāi)始恢復(fù)至2 000 mL以上，開(kāi)始停止血透治療，血肌酐也緩慢下降，隨訪3個(gè)月移植腎功能基本恢復(fù)，目前血肌酐維持在200μmol/L。

2 討論

腎移植是目前大器官移植中最成熟的手術(shù)，手術(shù)難度不大，成功率高，但外科并發(fā)癥仍不可避免，其中血管并發(fā)癥是外科并發(fā)癥之一，預(yù)后較差，腎移植中、移植后一旦出現(xiàn)血管并發(fā)癥對(duì)患者及移植腎都是嚴(yán)重的威脅，必須迅速作出判斷，及時(shí)處理，不能貽誤病情[3-5]。其中腎靜脈血栓發(fā)生率并不高，但發(fā)生后腎臟回流受阻，直接影響移植腎預(yù)后，發(fā)生率為0.1%～4.2%[6]。一旦發(fā)生腎靜脈血栓，往往挽救較為困難，主要危險(xiǎn)是移植腎功能喪失，并可導(dǎo)致肺栓塞或腎動(dòng)脈很快栓塞[7]。該例患者也是我院2016年1月至2020年9月期間，263例腎移植受體中唯一發(fā)生移植腎靜脈血栓的，發(fā)病率為0.38%。目前導(dǎo)致移植腎靜脈血栓形成并發(fā)癥的病因總結(jié)如下：(1)供者因素，尸體供腎、右腎供腎、多支靜脈、器官移植冷缺血時(shí)間長(zhǎng)、獲取或修腎時(shí)血管損傷等；(2)受者因素，感染，腹膜透析、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、高凝狀態(tài)、下肢靜脈血栓病史等；(3)技術(shù)因素，供腎靜脈扭曲、過(guò)長(zhǎng)致靜脈回流受阻、吻合口狹窄、吻合內(nèi)翻過(guò)多、血管內(nèi)膜損傷、利用下腔靜脈延長(zhǎng)右腎靜脈時(shí)延長(zhǎng)段狹窄、腎靜脈受壓迫回流受阻。

腎移植靜脈血栓發(fā)病率不高，早期診斷較為困難，國(guó)內(nèi)外報(bào)道不多。2012年李金鋒等[8]報(bào)道1例腎移植術(shù)后7 d腎靜脈血栓形成，采用尿激酶溶栓治療，結(jié)局移植腎丟失。2008年張麗萍等[9]報(bào)道2例移植腎靜脈血栓形成，1例術(shù)后持續(xù)少尿，應(yīng)用呋塞米及擴(kuò)血管藥物后無(wú)效，經(jīng)彩色多普勒超聲(CDFI)檢查后急診探查為腎靜脈過(guò)長(zhǎng)扭曲，調(diào)整位置后尿量增加，術(shù)后恢復(fù)順利；另1例于術(shù)后8 d出現(xiàn)移植腎區(qū)脹痛不適伴無(wú)尿，CDFI檢查后手術(shù)探查證實(shí)為腎靜脈血栓閉塞，行移植腎切除術(shù)。KAWANO等[10]報(bào)道1例移植腎靜脈血栓形成，急診手術(shù)取栓，最后移植腎失功。HORI等[11]也報(bào)道1例移植腎靜脈血栓形成，急診手術(shù)取栓成功一例。移植腎靜脈血栓早期診斷較為困難，根據(jù)患者癥狀如少尿，無(wú)尿，甚至血尿，移植腎區(qū)漲痛，甚至隆起，血壓升高等可診斷。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)發(fā)現(xiàn)血肌酐、D-二聚體明顯升高，血小板減少，移植腎彩超多提示移植腎靜脈流速明顯增快，花色血流，完全堵塞是靜脈血流監(jiān)測(cè)不出，腎靜脈內(nèi)無(wú)血流信號(hào)，靜脈管腔內(nèi)可探及低密度回聲，動(dòng)脈流速也反應(yīng)性增快，阻力指數(shù)明顯升高，移植腎主腎靜脈部分血栓形成的超聲診斷特異性不高[12]，需結(jié)合臨床癥狀，結(jié)合B超改變，如果腎靜脈主干能夠探及低密度影，可提高診斷能力。CT血管造影、磁共振血管造影都可較為靈敏、特異地診斷腎血栓[13]，血管造影術(shù)是診斷血栓的“金標(biāo)準(zhǔn)”，有條件者在患者無(wú)禁忌證的情況下可在超聲檢查做出腎靜脈血栓的診斷后行上述檢查。該患者第3次移植腎彩超才考慮為靜脈血栓，當(dāng)時(shí)考慮移植腎靜脈已經(jīng)完全堵塞，情況較為緊急，無(wú)條件行血管造影及行靜脈溶栓治療，早期部分血栓形成可溶栓或抗凝治療。完全栓塞應(yīng)盡早手術(shù)探查，如探查移植腎顏色尚可，切開(kāi)腎靜脈取出血栓，重新吻合或二次灌注后重新吻合；如移植腎呈紫黑色，則應(yīng)切除[14]。根據(jù)當(dāng)時(shí)情況，該患者腎靜脈已經(jīng)完全堵塞，無(wú)法行尿激酶等溶栓治療，需急診行移植腎探查術(shù)，探查發(fā)現(xiàn)移植腎腫大明顯，顏色尚可，呈紅色，腎表面可捫及血流搏動(dòng)，決定行取栓術(shù)，用心耳鉗阻斷腎靜脈遠(yuǎn)端吻合口處，防止血栓脫落流入大靜脈引起肺栓塞等危險(xiǎn)，近端腎門區(qū)用血管阻斷夾阻斷后，縱向切開(kāi)小口，邊取栓邊用肝素水沖洗，同時(shí)需嚴(yán)格把握時(shí)間阻斷，筆者術(shù)中阻斷15 min。腎門區(qū)阻斷如果發(fā)現(xiàn)阻斷時(shí)間過(guò)久或移植腎張力過(guò)大，可間斷放血可減輕腎臟壓力，同時(shí)可沖刷腎門區(qū)未取凈的血栓，需備輸大量紅細(xì)胞懸液的血制品，準(zhǔn)備血液回輸機(jī)，術(shù)中必要時(shí)使用。盡早減少阻斷時(shí)間，以減少腎臟內(nèi)壓力及腎內(nèi)微小血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后返回病房需繼續(xù)抗凝治療，以防止靜脈血栓再次形成，使用普通肝素鈉持續(xù)泵注，需檢測(cè)APTT，控制在40～60 s，如果抗凝過(guò)度可能導(dǎo)致再次出血，同時(shí)為給予口服利伐沙班預(yù)防深靜脈血栓，同時(shí)D-二聚體也是檢測(cè)深靜脈血栓是否形成的重要指標(biāo)。術(shù)后一周每日檢測(cè)移植腎彩超，必要時(shí)可提高到每日兩次，檢測(cè)移植腎大小變化、動(dòng)靜脈血流、阻力指數(shù)及腎移植周情況，檢測(cè)血肌酐、尿量、血色素變化情況，全面掌握腎移植功能恢復(fù)情況。該患者筆者術(shù)后繼續(xù)隨訪3個(gè)月，移植腎術(shù)后14 d開(kāi)始來(lái)尿，尿量開(kāi)始恢復(fù)至3 000 mL/d，血肌酐也緩慢下降，隨訪3個(gè)月移植腎功能基本恢復(fù)，目前血肌酐維持在200μmol/L左右。

綜上所述，移植腎靜脈血栓形成發(fā)病率比較低，一旦形成風(fēng)險(xiǎn)較高，往往搶救較為困難，預(yù)后差，臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)合B超等影像學(xué)檢查是快速診斷的關(guān)鍵；盡早手術(shù)時(shí)間是血栓形成搶救治療的關(guān)鍵因素，急診手術(shù)取栓也可作為治療移植腎靜脈血栓形成重要手段之一，但本研究樣本較少，同時(shí)隨訪時(shí)間短，國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道也較少，未來(lái)還需更多數(shù)據(jù)，進(jìn)一步豐富這方面的研究。