應(yīng)用PDCA 提高門(mén)診線(xiàn)上支付比率

黃 園，劉慧婷，李 帆，舒琳林

（昆明市兒童醫(yī)院，昆明 650028）

0 引言

一方面，為減少病人排隊(duì)時(shí)間，收費(fèi)窗口全部開(kāi)放，收費(fèi)人員加班加點(diǎn)仍無(wú)法改變排隊(duì)時(shí)間長(zhǎng)的現(xiàn)象。另一方面，微信、支付寶、滇醫(yī)通等多種支付渠道的開(kāi)通，使收費(fèi)人員面臨下崗的問(wèn)題?；诖?，醫(yī)院的繳費(fèi)方式在原有基礎(chǔ)上遭遇重大瓶頸，急需在支付方式上實(shí)現(xiàn)突破，改變繳費(fèi)排隊(duì)長(zhǎng)的現(xiàn)象。

2016 年6 月中國(guó)電子信息產(chǎn)業(yè)發(fā)展研究院 《2015 年中國(guó)信息化發(fā)展水平評(píng)估報(bào)告》 顯示2015 年全國(guó)信息化發(fā)展指數(shù)為72.45，從2015 年全國(guó)信息化發(fā)展水平評(píng)估各省市信息化發(fā)展指數(shù)中顯示前3 名依次為上海（99.65）、北京（98.28）、浙江（95.89），而處于全國(guó)低水平的有青海（62.98）、云南（59.09）、甘肅（58.17）、內(nèi)蒙古（58.08）、西藏（45.49），可見(jiàn)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的信息化水平與發(fā)達(dá)地區(qū)相比有較大差距。國(guó)家信息化水平總指數(shù)是繼國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）之后反映信息時(shí)代國(guó)家綜合實(shí)力的重要指標(biāo)，黨的十九大報(bào)告提出“要善于運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和信息化手段開(kāi)展工作”，同時(shí)國(guó)務(wù)院辦公廳在2018 年4 月28日正式發(fā)布《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療健康”發(fā)展的意見(jiàn)》中提到“到2020 年，二級(jí)以上醫(yī)院普遍提供分時(shí)段預(yù)約診療、智能導(dǎo)醫(yī)分診、候診提醒、檢驗(yàn)檢查結(jié)果查詢(xún)、診間結(jié)算、移動(dòng)支付等線(xiàn)上服務(wù)”。［1］筆者以欠發(fā)達(dá)地區(qū)的H 醫(yī)院的實(shí)踐為例，應(yīng)用PDCA 質(zhì)量管理工具提高門(mén)診線(xiàn)上支付比率。

1 計(jì)劃（P）

首先，確定推廣線(xiàn)上支付方式，減少或取消收費(fèi)處排隊(duì)時(shí)間為改進(jìn)方向。其次，梳理現(xiàn)狀。改善前，患者就醫(yī)一般要經(jīng)歷4 次排隊(duì)：診室排隊(duì)就醫(yī)、收費(fèi)處排隊(duì)繳費(fèi)、醫(yī)技科室排隊(duì)檢查、藥房排隊(duì)取藥。實(shí)踐數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，從門(mén)診診室步行到收費(fèi)處，再到醫(yī)技科室或藥房平均用時(shí)3 分30 秒，線(xiàn)下支付門(mén)診收費(fèi)處排隊(duì)等待時(shí)間平均約3 分鐘，合計(jì)約6 分30 秒。如采用線(xiàn)上支付，可省去中轉(zhuǎn)到收費(fèi)處的時(shí)間及收費(fèi)處等待時(shí)間，節(jié)省時(shí)間約50%以上。再次，由財(cái)務(wù)部門(mén)、患者服務(wù)中心及信息技術(shù)部門(mén)等人員成立CQI（持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)）小組，通過(guò)頭腦風(fēng)暴法發(fā)現(xiàn)患者排隊(duì)時(shí)間長(zhǎng)、浪費(fèi)人力成本、患者就醫(yī)感受不佳、門(mén)診就診秩序混亂、容易引起醫(yī)患矛盾、現(xiàn)金收入資金保管難等突出問(wèn)題，根據(jù)存在的問(wèn)題進(jìn)行原因分析，同時(shí)制定相應(yīng)的改進(jìn)計(jì)劃，并對(duì)門(mén)診線(xiàn)上支付比率進(jìn)行指標(biāo)說(shuō)明。

指標(biāo)名稱(chēng)：門(mén)診線(xiàn)上支付比率

指標(biāo)公式：線(xiàn)上支付筆數(shù)＝微信支付筆數(shù)＋支付寶支付筆數(shù)+滇醫(yī)通筆數(shù)+……

線(xiàn)上支付比率=線(xiàn)上支付筆數(shù)/總支付筆數(shù)×100%

最后，對(duì)線(xiàn)上支付渠道進(jìn)行調(diào)查并設(shè)定線(xiàn)上支付比率目標(biāo)值。通過(guò)現(xiàn)狀調(diào)查發(fā)現(xiàn)，H 醫(yī)院改善前已在官方微信公眾號(hào)、滇醫(yī)通等小程序開(kāi)通繳費(fèi)功能，根據(jù)BI 系統(tǒng)（數(shù)據(jù)決策分析系統(tǒng)）日常指標(biāo)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，改善前全院門(mén)診線(xiàn)上支付比率均在9%以下，嚴(yán)重低于預(yù)期，H 醫(yī)院改善前門(mén)診支付現(xiàn)金占絕大比重，其次為銀行POS 機(jī)刷卡。根據(jù)現(xiàn)狀資料，設(shè)定線(xiàn)上支付比率目標(biāo)值為50%。

2 執(zhí)行（D）

2.1 根本原因：推廣力度不足

通過(guò)對(duì)目前線(xiàn)上支付方式進(jìn)行優(yōu)劣勢(shì)分析，基于微信關(guān)注量、新聞公眾號(hào)、“醫(yī)識(shí)問(wèn)答”小程序等嫁接在微信公眾號(hào)上，并且微信公眾號(hào)由H 醫(yī)院負(fù)責(zé)管理，考慮優(yōu)先推廣微信支付提升線(xiàn)上支付比率，并針對(duì)推廣力度不足制定了相應(yīng)的改進(jìn)措施。第一，在微信公眾號(hào)推送預(yù)約、繳費(fèi)、查詢(xún)、提問(wèn)等攻略，制作微信繳費(fèi)標(biāo)識(shí)，在院內(nèi)進(jìn)行推廣。第二，安排財(cái)務(wù)人員排班輪流進(jìn)行門(mén)診線(xiàn)上支付的推廣與引導(dǎo)。

2.2 根本原因：標(biāo)識(shí)不夠簡(jiǎn)潔明了

H 醫(yī)院根據(jù)信息系統(tǒng)設(shè)計(jì)專(zhuān)門(mén)制定了簡(jiǎn)潔的支付流程，并制作了標(biāo)識(shí)，在收費(fèi)處窗口及醫(yī)院各醒目位置粘貼微信支付標(biāo)識(shí)。

2.3 根本原因：系統(tǒng)不完善

推廣人員在收集到系統(tǒng)改善方面的建議后，要及時(shí)反饋到小組微信群，信息技術(shù)人員看到信息后先進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，出具方案后供小組討論同意后進(jìn)行優(yōu)化，一是增加支付推送信息。患者家屬只需要綁定ID 信息，在醫(yī)生完成醫(yī)囑提交后收到繳費(fèi)通知，按照繳納通知點(diǎn)擊完成付款即可。二是增加電子指引單。部分家屬反饋扣款成功卻無(wú)繳費(fèi)成功提示，需要再次到門(mén)診收費(fèi)窗口打印繳費(fèi)指引單。通過(guò)實(shí)地調(diào)研后，在系統(tǒng)增加支付后自動(dòng)推送電子指引單信息，如不慎將指引信息刪除，可在繳費(fèi)記錄處查看繳款信息及指引信息，方便快捷。三是設(shè)立信息專(zhuān)員，實(shí)時(shí)解決推廣系統(tǒng)問(wèn)題。如出現(xiàn)因網(wǎng)絡(luò)不暢導(dǎo)致HIS系統(tǒng)未及時(shí)獲取到繳費(fèi)信息的現(xiàn)象，由信息專(zhuān)員核實(shí)后進(jìn)行退款。

2.4 根本原因：未接受系統(tǒng)性培訓(xùn)

為更好地推行線(xiàn)上支付，由財(cái)務(wù)部門(mén)牽頭組織所有財(cái)務(wù)人員和收費(fèi)人員進(jìn)行收費(fèi)流程及線(xiàn)上支付系統(tǒng)培訓(xùn)，主要目的是提高線(xiàn)上推廣人員解決問(wèn)題的能力。

2.5 根本原因：流程不暢

組織相關(guān)科室梳理現(xiàn)有流程并進(jìn)一步優(yōu)化，改善前需要去收費(fèi)處繳費(fèi)，改善后推行了線(xiàn)上支付，患者及家屬不用再去收費(fèi)處繳費(fèi)，線(xiàn)上支付后便可直接取藥、做化驗(yàn)檢查等，支付流程非常順暢。

3 檢查（C）

改善后門(mén)診收費(fèi)處窗口從排著熙熙攘攘的隊(duì)伍到寥寥無(wú)幾，患者及家屬被分散到藥房、檢驗(yàn)、B 超、放射等科室。同時(shí)，通過(guò)定時(shí)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，在推廣階段每日的門(mén)診線(xiàn)上支付比率不斷飆升，在半個(gè)月的時(shí)間里，門(mén)診線(xiàn)上支付比率從改善前的9.92%提高到改善后的35.45%。推廣1 個(gè)月后，門(mén)診線(xiàn)上支付比率提高到67.02%，效果非常顯著。同時(shí)，在CQI 小組群里定時(shí)反饋門(mén)診線(xiàn)上支付比率的變動(dòng)情況。根據(jù)數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果，不到1 個(gè)月，門(mén)診線(xiàn)上支付比率突破50%，并節(jié)節(jié)攀升，至推廣半年后，線(xiàn)上支付比率已達(dá)到71%。通過(guò)BI 系統(tǒng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，改善前后門(mén)診支付方式變化非常明顯，現(xiàn)金支付逐漸被線(xiàn)上支付方式取代。

4 處理（A）

4.1 門(mén)診支付流程改進(jìn)

H 醫(yī)院通過(guò)對(duì)支付流程進(jìn)行重新梳理與設(shè)計(jì)。改善前，患者在提供服務(wù)前需要去收費(fèi)處人工窗口進(jìn)行繳費(fèi)；改善后，患者及家屬直接在醫(yī)生完成醫(yī)囑提交后進(jìn)入微信官方公眾號(hào)等進(jìn)行線(xiàn)上支付，繳費(fèi)不受時(shí)間與地點(diǎn)的限制［2］，人工窗口收費(fèi)壓力明顯下降，很大程度上減少了患者等待時(shí)間。

4.2 微信支付系統(tǒng)改進(jìn)

CQI 小組定期開(kāi)展討論影響線(xiàn)上支付比率的原因并進(jìn)行改進(jìn)。改善前，醫(yī)院完成醫(yī)囑后沒(méi)有任何信息提示，患者及家屬在醫(yī)院官方微信公眾號(hào)繳費(fèi)后沒(méi)有顯示是否繳費(fèi)成功的信息，也無(wú)任何下一步指引，導(dǎo)致患者及家屬線(xiàn)上支付后仍然需要到收費(fèi)窗口打印紙質(zhì)指引單，延長(zhǎng)了患者及家屬的排隊(duì)時(shí)間；改善后，醫(yī)生完成醫(yī)囑后，患者及家屬可以及時(shí)收到繳費(fèi)通知，同時(shí)收到電子指引單，患者及家屬在醫(yī)院微信公眾號(hào)上也可自主查詢(xún)費(fèi)用清單及化驗(yàn)結(jié)果。

4.3 現(xiàn)金管理改進(jìn)

改善前，收費(fèi)員需要準(zhǔn)備固定的備用金，收費(fèi)組長(zhǎng)也需要準(zhǔn)備一定數(shù)額的備用金進(jìn)行周轉(zhuǎn)，且每天現(xiàn)金收款金額巨大也帶來(lái)了保管難的問(wèn)題；改善后，線(xiàn)上支付開(kāi)通后，優(yōu)化流程減少收費(fèi)員的固定備用金，同時(shí)微信支付筆數(shù)提高后，醫(yī)院門(mén)診現(xiàn)金收款從日均80 萬(wàn)降到日均40 萬(wàn)左右，降幅達(dá)50%，極大降低了現(xiàn)金保管風(fēng)險(xiǎn)。

4.4 患者滿(mǎn)意度提升

改善前，患者及家屬對(duì)醫(yī)療費(fèi)用繳費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)投訴較多；改善后，線(xiàn)上支付全面推廣后，門(mén)診收費(fèi)處患者滿(mǎn)意度調(diào)查顯示，患者對(duì)繳費(fèi)環(huán)節(jié)反饋良好，門(mén)診收費(fèi)處患者滿(mǎn)意度從87.17%提升到92.01%，這與患者知曉率及縮短診療總耗時(shí)息息相關(guān)［3］。取消了繳費(fèi)排隊(duì)，線(xiàn)上支付成功后便可直接前往藥房取藥及醫(yī)技科室檢查，通過(guò)HIS 系統(tǒng)醫(yī)生完成醫(yī)囑后，藥房工作人員收到提示信息就開(kāi)始配藥，進(jìn)一步減少了患者及家屬的取藥時(shí)間。

4.5 突破瓶頸

經(jīng)數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，門(mén)診線(xiàn)上支付率雖提升顯著，但繼續(xù)突破稍顯乏力，且線(xiàn)上支付方式較為單一，容易遭遇瓶頸。于是，財(cái)務(wù)人員進(jìn)入新一輪PDCA 實(shí)踐，力求繼續(xù)提高線(xiàn)上支付比率，進(jìn)一步完善繳費(fèi)流程，并豐富滇醫(yī)通、自助機(jī)、支付寶等其他支付方式，拓展線(xiàn)上繳費(fèi)渠道，提供更便捷、更多渠道的線(xiàn)上支付方式供患者及家屬選擇。

4.6 下一步工作計(jì)劃

改善后，H 醫(yī)院可以為患者及家屬提供醫(yī)院官方微信公眾號(hào)、醫(yī)院官方支付寶生活號(hào)、滇醫(yī)通、自助機(jī)、窗口掃碼盾等多種移動(dòng)支付，但主要受限于以下三點(diǎn)。第一，目前H 醫(yī)院暫無(wú)法提供電子票據(jù)，患者及家屬需要到人工收費(fèi)窗口打印紙質(zhì)票據(jù)，這是部分家屬選擇窗口繳費(fèi)的原因。第二，目前，全民推行醫(yī)保，但醫(yī)保結(jié)算只能通過(guò)有線(xiàn)傳輸，醫(yī)?；颊咴贖 醫(yī)院治療后只能到住院結(jié)賬處排隊(duì)結(jié)算。H 醫(yī)院下一步將通過(guò)線(xiàn)上預(yù)約方式減少醫(yī)?；颊咴谧≡航Y(jié)賬處的結(jié)算時(shí)間。進(jìn)一步提升醫(yī)療移動(dòng)支付使用率需要醫(yī)院、醫(yī)療保險(xiǎn)和第三方移動(dòng)支付平臺(tái)協(xié)同推進(jìn)［4］。第三，系統(tǒng)設(shè)計(jì)很難實(shí)現(xiàn)自動(dòng)退費(fèi)，患者在發(fā)生退費(fèi)時(shí)，需要線(xiàn)下辦理退費(fèi)流程，系統(tǒng)再將費(fèi)用自動(dòng)原路返回。H 醫(yī)院下一步將在保證資金安全的前提下重新優(yōu)化退費(fèi)流程。

5 實(shí)踐結(jié)果

5.1 改善后降低整體就診時(shí)間，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系

很明顯，醫(yī)院通過(guò)流程再造及系統(tǒng)優(yōu)化實(shí)現(xiàn)了多種移動(dòng)支付，大幅縮短或取消了患者繳費(fèi)排隊(duì)時(shí)間，減少了人工收費(fèi)窗口的接觸及“零現(xiàn)金”支付，保障了患者及家屬的資金安全，一方面提高了醫(yī)院整體的就診效率；另一方面，患者及家屬分散到藥房、診室、檢查、化驗(yàn)等科室，相對(duì)來(lái)說(shuō)提供了寬敞的就醫(yī)環(huán)境，從而建立了和諧的醫(yī)患關(guān)系。

5.2 改善后降低現(xiàn)金保管及收款風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)節(jié)約醫(yī)院開(kāi)支資金

醫(yī)院改善支付方式后，給患者及家屬提供了更優(yōu)質(zhì)的就醫(yī)服務(wù)與體驗(yàn)，減少患者的繳費(fèi)排隊(duì)時(shí)間效果顯著，同時(shí)大幅降低現(xiàn)金保管風(fēng)險(xiǎn)。第一，現(xiàn)金收款減少后，財(cái)務(wù)部門(mén)針對(duì)內(nèi)部流程進(jìn)行調(diào)整，取消收費(fèi)人員的備用金交由收費(fèi)組長(zhǎng)統(tǒng)一分配，收費(fèi)人員上崗前由收費(fèi)組長(zhǎng)分配一定數(shù)額的零鈔，下班后按數(shù)額交還收費(fèi)組長(zhǎng)。第二，適當(dāng)減少部分收費(fèi)窗口，改成推廣人員，推廣線(xiàn)上支付后節(jié)約了人力，解決了醫(yī)院醫(yī)保、人力資源、財(cái)務(wù)等部門(mén)人員缺口的問(wèn)題，收費(fèi)人員通過(guò)醫(yī)院內(nèi)部人力調(diào)整實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)型。第三，現(xiàn)金收款下降，減少了保管風(fēng)險(xiǎn)，減少了驗(yàn)鈔機(jī)及保險(xiǎn)柜的購(gòu)買(mǎi)數(shù)量，進(jìn)一步節(jié)約了醫(yī)院的開(kāi)支。

應(yīng)用PDCA 質(zhì)量管理工具提高了門(mén)診線(xiàn)上支付比率，并一直將門(mén)診線(xiàn)上支付比率指標(biāo)作為醫(yī)院質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一，門(mén)診線(xiàn)上支付比率的大幅提升從患者層面和醫(yī)院層面實(shí)現(xiàn)了雙贏。