DRGs 支付背景下的醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)應(yīng)對(duì)探討

孫 波，吳利明

（寧波市鄞州區(qū)第二醫(yī)院，浙江 寧波 315040）

0 引言

近期召開的2021 年全國(guó)醫(yī)療管理工作會(huì)議上，國(guó)家衛(wèi)健委主任馬曉偉指出，公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的核心是實(shí)現(xiàn)“三個(gè)轉(zhuǎn)變、三個(gè)提高”，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院發(fā)展方式從規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)向提質(zhì)增效、運(yùn)行模式從粗放管理轉(zhuǎn)向精細(xì)化管理、資源配置從注重物資要素轉(zhuǎn)向更加注重人力資源發(fā)展，從而推動(dòng)公立醫(yī)院進(jìn)入高質(zhì)量發(fā)展的新階段。

上述講話為未來(lái)醫(yī)改指明了方向，公立醫(yī)院不能再以粗放式的管理維持醫(yī)院的日常運(yùn)營(yíng)，醫(yī)院需加強(qiáng)資源的合理配置，以適應(yīng)激烈的醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)。而作為醫(yī)改的重要內(nèi)容之一，醫(yī)保對(duì)醫(yī)院實(shí)行DRGs 支付方式改革已向我們走來(lái)。

在DRGs 付費(fèi)方式下，醫(yī)保局按照病例所劃分的診斷相關(guān)分組進(jìn)行支付，而與病人實(shí)際住院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用無(wú)關(guān)，這將對(duì)現(xiàn)行模式下公立醫(yī)院的醫(yī)療流程、財(cái)務(wù)運(yùn)營(yíng)等方面產(chǎn)生重大影響。針對(duì)上述情況，Y 醫(yī)院對(duì)醫(yī)院日常管理進(jìn)行調(diào)整，現(xiàn)將所采取的措施介紹如下，希望有助于其他公立醫(yī)院積極應(yīng)對(duì)DRGs 支付方式改革。

1 Y 醫(yī)院基本情況

Y 醫(yī)院是寧波市鄞州區(qū)的一家綜合性三級(jí)公立醫(yī)院，占地面積30公頃，建筑面積16.32 萬(wàn)平方米。主要設(shè)有內(nèi)科、外科、兒科、婦科、眼科、五官科、體檢中心、手術(shù)室、ICU、血液凈化、器官移植、急診等門診和住院部科室，開放住院床位1150 余張，年門診量近百萬(wàn)人次，年出院5.6 萬(wàn)人次。

按寧波市醫(yī)保局DRGs 相關(guān)工作安排，從2020 年12 月28日開始，啟動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用DRGs 點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)，其中2021 年1－2 月份為過渡階段，3 月份開始進(jìn)入正式實(shí)施階段，并下發(fā)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)、醫(yī)院系數(shù)和等級(jí)系數(shù)等關(guān)鍵數(shù)據(jù)。

2 DRGs 支付對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)的影響

2.1 醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)增加

不同的醫(yī)保支付方式和結(jié)算模式對(duì)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)有顯著不同的影響。改革將按服務(wù)項(xiàng)目后付制轉(zhuǎn)變?yōu)榘碊RGs 支付標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院進(jìn)行結(jié)付，實(shí)行總額預(yù)算控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，以保證醫(yī)?；鸬陌踩约翱沙掷m(xù)性。由于醫(yī)保局在費(fèi)用支付過程中占有強(qiáng)勢(shì)位置，為了保證醫(yī)保基金的安全，將風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移給醫(yī)院。

從醫(yī)院的成本構(gòu)成來(lái)看，人員成本、藥品耗材成本占到80%以上，加上大型醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置及日常維保支出昂貴，醫(yī)院原本的現(xiàn)金流已十分緊張，而支付方式的改革將進(jìn)一步加大醫(yī)院的現(xiàn)金壓力，從而導(dǎo)致醫(yī)院抗風(fēng)險(xiǎn)能力降低。

2.2 成本核算精細(xì)化要求提高

在傳統(tǒng)的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的制度下，醫(yī)院不需要承擔(dān)費(fèi)用的控制責(zé)任，而DRGs 支付的初衷是為了控制總的醫(yī)療費(fèi)用，此種支付方式倒逼醫(yī)院進(jìn)行成本管控，降低醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本。醫(yī)院為了生存，必須提高精細(xì)化管理水平，適當(dāng)控制醫(yī)院發(fā)展規(guī)模，優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)，提高存量資產(chǎn)的使用效率，促使公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)管理模式向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變，由擴(kuò)張規(guī)模型轉(zhuǎn)向精細(xì)化管理型。

2.3 運(yùn)營(yíng)管理

公立醫(yī)院在日常管理中，要主動(dòng)將DRGs 作為醫(yī)院精細(xì)化管理的工具，加快推進(jìn)臨床路徑，提升患者的服務(wù)滿意度，主動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用，重點(diǎn)關(guān)注藥品、耗材使用，在藥品、耗材的成本管控上進(jìn)行“精耕細(xì)作”。

3 醫(yī)院應(yīng)對(duì)策略

3.1 總體原則

發(fā)展是硬道理，醫(yī)院應(yīng)對(duì)DRGs 支付方式改革，主要設(shè)立以下兩個(gè)目標(biāo)：一是醫(yī)院的規(guī)模不能受到影響，即醫(yī)療收入達(dá)到預(yù)算目標(biāo)，因?yàn)獒t(yī)保局對(duì)門診依舊采用原先的總額控制辦法，所以醫(yī)院要盡量用足醫(yī)保局核定的門診收入總額。二是醫(yī)保DRGs 結(jié)算有獎(jiǎng)勵(lì)：要求醫(yī)院合理控費(fèi)，確保醫(yī)療費(fèi)用低于DRGs 核定費(fèi)用；另外，提高醫(yī)療收入含金量，關(guān)注藥品、耗材使用（相關(guān)費(fèi)用在臨床科室與麻醉科之間合理分配控制額度）。

根據(jù)DRGs 分組特點(diǎn)可發(fā)現(xiàn)，就從單份病歷來(lái)說，必定會(huì)出現(xiàn)有虧有盈的情況，所以引導(dǎo)我們追求科室乃至醫(yī)院的整體盈利。DRGs 支付政策只是控制單個(gè)病組的體量，并不限制醫(yī)院總的業(yè)務(wù)量，今后各家醫(yī)院規(guī)模之爭(zhēng)關(guān)鍵在于數(shù)量。如何增加就診人次，做到以量取勝，以過硬的技術(shù)、良好的口碑、舒適的就醫(yī)體驗(yàn)來(lái)吸引患者就醫(yī)。

3.2 建立組織管理架構(gòu)，明確各自職責(zé)

在DRGs 支付方式下，醫(yī)院要建立與其相適應(yīng)的組織管理架構(gòu)，由醫(yī)療、質(zhì)控、病案、醫(yī)保、護(hù)理、信息、財(cái)務(wù)等部門人員組成，負(fù)責(zé)全院DRGs 支付工作的推廣。如醫(yī)務(wù)科推動(dòng)臨床路徑建設(shè)，規(guī)范醫(yī)療行為；質(zhì)管辦負(fù)責(zé)運(yùn)行病歷內(nèi)涵質(zhì)控，監(jiān)控耗材使用；財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)績(jī)效方案的制定及實(shí)施；信息中心負(fù)責(zé)病歷上傳及解決信息需求；醫(yī)保辦負(fù)責(zé)政策宣教，數(shù)據(jù)分析整理提醒；病案室負(fù)責(zé)規(guī)范病歷首頁(yè)填寫，把關(guān)編碼質(zhì)量；臨床科主任全面負(fù)責(zé)落實(shí)科室DRGs 推進(jìn)工作；科室內(nèi)的DRGs 專管員參加DRGs 培訓(xùn)工作，帶動(dòng)科內(nèi)提高病案書寫質(zhì)量，負(fù)責(zé)科室每月DRGs 數(shù)據(jù)運(yùn)營(yíng)分析及持續(xù)改進(jìn)，負(fù)責(zé)申訴反饋等。這里強(qiáng)調(diào)的是全員參與，各部門各司其職。

3.3 具體措施

做好上述組織架構(gòu)分工后，醫(yī)院重點(diǎn)關(guān)注以下幾方面：病案首頁(yè)填寫，提高DRGs 準(zhǔn)確入組率；“臨床路徑”建設(shè)，提高路徑的管理率；加強(qiáng)臨床低倍率、高倍率概念；建立順暢的溝通平臺(tái)，加強(qiáng)信息化建設(shè)；院領(lǐng)導(dǎo)定期深入科室進(jìn)行DRGs 點(diǎn)評(píng)等。

3.3.1 病案首頁(yè)填寫，提高DRGs 準(zhǔn)確入組

加強(qiáng)培訓(xùn)，提高臨床醫(yī)生病案首頁(yè)填寫的完整性和準(zhǔn)確性；提升病案編碼員閱讀病案和編碼的能力；加強(qiáng)病案首頁(yè)上傳前的審核和質(zhì)控；完善醫(yī)保DRGs 申訴反饋流程；加強(qiáng)DRGs信息化建設(shè)，協(xié)助臨床做好病案首頁(yè)填寫。做好上述工作，有助于提高DRGs 準(zhǔn)確入組，從而為下一步的費(fèi)用支付打下基礎(chǔ)。

3.3.2 “臨床路徑”建設(shè)

此處的“臨床路徑”建設(shè)和醫(yī)院原先臨床路徑在內(nèi)容上有很大不同，以前醫(yī)院關(guān)注的是入徑管理率、退出率是否達(dá)到主管部門的考核要求，為了完成上級(jí)考核任務(wù)，對(duì)路徑建設(shè)還是比較粗放，沒有具體細(xì)化。但對(duì)DRGs 支付來(lái)說，上述臨床路徑的管理模式已不能滿足需求，至少要明確病種總費(fèi)用及其藥品費(fèi)、耗材費(fèi)的比例，達(dá)到控費(fèi)的目標(biāo)，即實(shí)行嚴(yán)格的病種管理，對(duì)治療路徑清晰的、占醫(yī)院的病例數(shù)高的病種，務(wù)必重點(diǎn)建設(shè)。

3.3.3 加強(qiáng)臨床科室低倍率、高倍率病歷管理

DRGs 支付點(diǎn)數(shù)中，低倍率、高倍率的管理非常重要，醫(yī)院應(yīng)采取不同的應(yīng)對(duì)辦法。對(duì)于正常病例，選取醫(yī)院重要病種進(jìn)行臨床路徑建設(shè)，盡可能產(chǎn)生結(jié)余；對(duì)于高倍率病例，則通過分析溝通，盡量做到減少虧損；對(duì)于低倍率病歷，在保證90%床位利用率的前提下，兼顧門診均次費(fèi)用的控制，轉(zhuǎn)往門診治療。

3.3.4 運(yùn)行數(shù)據(jù)監(jiān)控分析

針對(duì)DRGs 支付數(shù)據(jù)，醫(yī)院要做好各個(gè)病組的盈虧分析，思考運(yùn)行策略，確保盈利，減少虧損。臨床科室主動(dòng)參與病組原因分析，通過科主任的重視、職能科室助力、院領(lǐng)導(dǎo)的督辦，來(lái)改善醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)情況。

具體來(lái)說，醫(yī)院層面關(guān)注費(fèi)用結(jié)構(gòu)、虧損科室、虧損病組；科室層面關(guān)注虧損科室、虧損病組；診療組層面強(qiáng)調(diào)相同病組不同診療組對(duì)比（即床日、藥品、耗材等使用情況）。同時(shí)對(duì)異常指標(biāo)持續(xù)改進(jìn)，監(jiān)控重點(diǎn)虧損科室，列出重點(diǎn)虧損病組，不同診療組的費(fèi)用對(duì)比，劃出重點(diǎn)虧損診療組，希望經(jīng)過分析整改，人均費(fèi)用、人均盈虧及平均住院日得到有效改善。

3.3.5 科學(xué)的績(jī)效考核是DRGs 運(yùn)行的指揮棒

DRGs 支付方式有利于以病組為單位進(jìn)行醫(yī)療產(chǎn)出和耗費(fèi)的對(duì)比，使得科室、醫(yī)生、DRG 病組之間的橫向比較成為可能。為此醫(yī)院改變現(xiàn)有的績(jī)效考核模式，在多勞多得與優(yōu)勞優(yōu)酬的前提下，結(jié)合DRG 病組的醫(yī)療質(zhì)量及成本管理等執(zhí)行情況。

對(duì)各科室的DRGs 獎(jiǎng)懲實(shí)行月度考核、年度統(tǒng)算的原則。結(jié)合優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)，騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)目標(biāo)，首先，制定各科室的藥品、耗材使用量目標(biāo)，將藥品、耗材使用量目標(biāo)完成情況作為DRGs 獎(jiǎng)勵(lì)的先決條件；其次，將DRG 醫(yī)療總費(fèi)用與DRG 病組點(diǎn)數(shù)支付額的差額進(jìn)行獎(jiǎng)懲，以保證醫(yī)院的總體規(guī)模；最后，為確保點(diǎn)數(shù)高的病歷價(jià)值，以出院病人數(shù)按照點(diǎn)數(shù)，分檔進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。這樣將績(jī)效考核與DRGs 支付情況進(jìn)行掛鉤，對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療行為進(jìn)行引導(dǎo)與規(guī)范。

4 結(jié)語(yǔ)

通過對(duì)DRGs 支付探索和實(shí)踐，我院已經(jīng)初步建立適合醫(yī)院現(xiàn)狀的管理體系，近幾個(gè)月的醫(yī)院DRGs 結(jié)算略有盈余，初步實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院對(duì)DRGs 管理的目標(biāo)。同時(shí)，醫(yī)院要關(guān)注風(fēng)險(xiǎn)防控，一是防止出現(xiàn)推諉責(zé)任現(xiàn)象發(fā)生，可以轉(zhuǎn)科不計(jì)入考核，單病例、單病組盈虧考核不掛鉤，同時(shí)關(guān)注患者服務(wù)滿意度；二是防止高套編碼，規(guī)范病案審核流程，病案首頁(yè)質(zhì)量把關(guān)；三是避免出現(xiàn)分解住院、不合理住院現(xiàn)象，嚴(yán)格掌握患者入出院指征，防范服務(wù)不足，以確?；颊呔歪t(yī)待遇不受影響。