《古今名醫(yī)臨證金鑒·胃痛痞滿》胃脘痛用藥規(guī)律挖掘

譚艷 喻嶸 周聰 黃柔 劉秀 向琴 陳昱彤

〔摘要〕 目的 通過探討古今名醫(yī)治療胃脘痛的用藥規(guī)律，為臨床用藥提供參考。方法 查閱《古今名醫(yī)臨證金鑒·胃痛痞滿》中歷代名醫(yī)治療胃脘痛有效的經(jīng)驗方，共選取中藥復(fù)方265首，將265首復(fù)方中的單味中藥輸入至Excel 2013建立用藥數(shù)據(jù)庫，將數(shù)據(jù)導(dǎo)入古今醫(yī)案云平臺（V2.2.1），從單味藥物頻次分析、關(guān)聯(lián)分析、藥對分析、聚類分析等多角度挖掘治療胃脘痛用藥規(guī)律與特征。結(jié)果 共納入76位名醫(yī)治療胃脘痛的處方，共265首，涉及中藥252味，用藥頻次高達(dá)40次以上的中藥為甘草、白芍、陳皮、半夏、茯苓、黃連、黨參、枳殼、白術(shù)、川楝子、延胡索、香附、吳茱萸、當(dāng)歸。藥物歸經(jīng)主要歸屬于脾胃經(jīng)，藥物功效主要為燥濕化痰、清熱解毒、祛痰止咳、調(diào)和諸藥、補脾益氣、緩急止痛等。藥物關(guān)聯(lián)分析主要為健脾藥與行氣藥組合。聚類分析挖掘的關(guān)聯(lián)方劑有芍藥甘草湯、二陳湯、左金丸、金鈴子散。結(jié)論 《古今名醫(yī)臨證金鑒·胃痛痞滿》中歷代名醫(yī)治療胃痛以燥濕化痰、清熱解毒、祛痰止咳、調(diào)和諸藥、補脾益氣、緩急止痛為主，治療的重點在于祛濕、熱、痰邪和補脾虛，且健脾藥與行氣藥多配伍使用，符合胃痛治療大法，為胃脘痛的臨床用藥提供參考與借鑒。

〔關(guān)鍵詞〕 胃痛;古今名醫(yī)臨證金鑒;用藥規(guī)律;聚類分析;古今醫(yī)案云平臺

〔中圖分類號〕R256.3? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.10.019

Medication Rules of Treatment of Stomachache in Ancient and Modern Doctors Clinical Experience Stomachache and Epigastric Fullness Volume

TAN Yan， YU Rong*， ZHOU Cong， HUANG Rou， LIU Xiu， XIANG Qin， CHEN Yutong

（Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China）

〔Abstract〕 Objective To explore the medication law of treating stomachache in ancient and modern times and to provide the evidence for clinical application. Methods By reviewing the effective prescriptions for treating stomachache by the famous doctors from ancient to modern times in Ancient and Modern Doctors Clinical Experience Stomachache and Epigastric Fullness Volume， 265 prescriptions were selected. The single medicine of these prescriptions were input to Excel 2013 to establish the medicine database. The data were imported into the ancient and modern medical case cloud platform （V2.2.1）， and analyze the rules and characteristics of drug treatment for stomachache from multiple perspectives such as single-drug frequency analysis， correlation analysis， drug pair analysis， and cluster analysis. Results Among the 265 prescriptions from 76 doctors， 252 kinds of medicine were involved. The using frequency greater than 40 times respectively were Gancao （Glycyrrhizae Radix Et Rhizoma）， Baishao （Paeoniae Radix Alba）， Chenpi （Citri Reticulatae Pericarpium）， Banxia （Pinelliae Rhizoma）， Fuling （Poria）， Huanglian （Coptidis Rhizoma）， Dangshen （Codonopsis Radix）， Zhiqiao （Aurantii Fructus）， Baizhu （Atractylodis Macrocephalae Rhizoma）， Chuanlianzi （Toosendan Fructus）， Yanhusuo （Corydalis Rhizoma）， Xiangfu （Cyperi Rhizoma）， Wuzhuyu （Euodiae Fructus）， Danggui （Angelicae Sinensis Radix）. The meridian was mainly attributed to the spleen and stomach meridian， and the efficacy of the medicine was mainly drying dampness and resolving phlegm， clearing heat and detoxification， eliminating phlegm and relieving cough， harmonizing various drugs， tonifying spleen and Qi， relieving pain， etc. The drug association analysis was mainly a combination of spleen-invigorating and Qi-invigorating drugs. The related prescriptions mined by cluster analysis include Shaoyao Gancao Decoction， Erchen Decoction， Zuojin Pill and Jinlingzi Powder. Conclusion In Ancient and Modern Doctors Clinical Experience Stomachache and Epigastric Fullness Volume， the famous doctors of past dynasties mainly treat stomach pain by drying dampness and resolving phlegm， clearing heat and detoxification， eliminating phlegm and relieving cough， harmonizing various drugs， tonifying spleen and Qi， relieving pain. The treatment focuses on eliminating dampness， heat， phlegm evil and tonifying spleen deficiency. Moreover， spleen strengthening drugs are used in combination with Qi promoting drugs， which is in line with the treatment method of stomach pain and provides reference for the clinical medication of epigastric pain.

〔Keywords〕 stomachache; Ancient and Modern Doctors Clinical Experience; medication rules; cluster analysis; ancient and modern medical cases cloud platform

胃痛是一種以上腹胃脘部近心窩處發(fā)生疼痛為主要癥狀的疾病，也稱之為“胃脘痛”。胃痛之記載，首見于《內(nèi)經(jīng)》，《素問·六元正紀(jì)大論》曰：“木郁之發(fā)，民病胃脘當(dāng)心而痛”，《內(nèi)經(jīng)》中對胃脘痛的病因病機論述為后世研究奠定了基礎(chǔ)?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云：“谷氣通于脾，六經(jīng)為川，腸胃為海，九竅為水注之氣。九竅者，五臟主之，五臟皆得胃氣，乃能通利?！逼⑽笧楹筇熘?，為五臟重要營養(yǎng)支持之源。對胃脘痛的治療，最早的專著《神農(nóng)本草經(jīng)》中橘柚、消石、石蜜等可治療胃脘痛，如《神農(nóng)本草經(jīng)·卷一·上經(jīng)》云：“橘柚，主胸中瘕熱，逆氣，利水谷。久服去臭，下氣通神”，橘柚即陳皮。漢代張仲景在《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證并治》中論及胃痛，對胃脘痛的治療有了初步的理法方藥體系，其中大小建中湯、黃芪建中湯、芍藥甘草湯、附子粳米湯、吳茱萸湯等方，目前仍是臨床上常用的經(jīng)驗效方。仲景治療胃脘痛方藥對后世醫(yī)家治療胃脘痛產(chǎn)生了重要影響，后世醫(yī)家在研習(xí)仲景胃脘痛證治思想的基礎(chǔ)上，不斷創(chuàng)新發(fā)展，目前已形成了比較完善的胃脘痛治療體系。

中醫(yī)胃脘痛的內(nèi)涵可包括西醫(yī)學(xué)功能性消化不良、慢性胃炎、胃痙攣、胃神經(jīng)官能病、胃癌等疾病。幽門螺桿菌感染是胃炎、胃十二指腸潰瘍、消化不良等多種胃腸道疾病的主要病因，我國成年人幽門螺桿菌感染率高達(dá)41.5%～72.3%[1]。國內(nèi)外研究表明，幽門螺桿菌可促進(jìn)胃黏膜釋放炎癥因子，可引起胃黏膜萎縮和腸上皮化生等病理變化[2-3]。目前，西藥治療幽門螺桿菌感染的耐藥性升高，中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢逐漸日顯[4-5]。因此，早期運用中醫(yī)藥來合理治療胃脘痛，對于臨床上慢性胃炎和胃癌的防治都具有重要價值。

1 資料與方法

1.1? 資料來源

本研究選取《古今名醫(yī)臨證金鑒·胃痛痞滿》中各醫(yī)家治療胃脘痛的經(jīng)驗效方265首，其中涉及王肯堂、張景岳、張錫純、李東垣、葉天士、吳鞠通、丁甘仁、胡希恕、朱良春等76位古今醫(yī)家，并詳實記錄了古今醫(yī)家治療胃痛的臨證經(jīng)驗。

1.2? 分析軟件

古今醫(yī)案云平臺（V2.1.1），是由中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥信息研究所中醫(yī)藥大健康智能研發(fā)中心在十余年中醫(yī)醫(yī)案研究及40萬醫(yī)案數(shù)據(jù)積累的基礎(chǔ)上研發(fā)的，集成諸多大數(shù)據(jù)、云計算等應(yīng)用模式及智能信息處理技術(shù)，包含關(guān)聯(lián)分析、貝葉斯、層次聚類等豐富的算法，挖掘病、癥、方、藥、穴位、治法、療效等多角度之間的關(guān)系，為名醫(yī)傳承與經(jīng)驗總結(jié)中的方法學(xué)問題提供便利的分析工具。

1.3? 方法

1.3.1? 復(fù)方納入標(biāo)準(zhǔn)? （1）治療對象確診為胃脘痛;（2）古今名醫(yī)治療胃痛病的內(nèi)服方劑且療效確切;（3）方藥記錄完整，若與初診處方一致，取一首;（4）復(fù)診方劑，若闡明有效可納入。

1.3.2? 復(fù)方排除標(biāo)準(zhǔn)? （1）治療對象無胃痛癥狀;（2）治療方藥非內(nèi)服湯藥或療效不明;（3）治療記錄不完整;（4）復(fù)方方藥，若與初診處方相同或療效不明顯可排除。

1.4? 數(shù)據(jù)規(guī)范

按照《中藥學(xué)》[6]對處方涉及中藥進(jìn)行名稱規(guī)范化處理，如“山梔子”規(guī)范為“梔子”，“麥糵”規(guī)范為“麥芽”，“香豉”規(guī)范為“淡豆豉”，“菖蒲”規(guī)范為“石菖蒲”，“橘皮”規(guī)范為“陳皮”，“白蒺藜”規(guī)范為““刺蒺藜”，“木蘭”規(guī)范為“辛夷”，炙甘草”規(guī)范為“甘草”等。

1.5? 數(shù)據(jù)錄入與統(tǒng)計學(xué)處理

對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的265首復(fù)方進(jìn)行分析，共涉及中藥252味。將每首復(fù)方中的單味中藥依次輸入Excel 2013中建立治療胃脘痛的中醫(yī)藥數(shù)據(jù)庫，將數(shù)據(jù)導(dǎo)入古今醫(yī)案云平臺（V2.2.1），按照軟件要求建庫以及執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化，標(biāo)準(zhǔn)庫主要參照2015年版《中華人民共和國藥典》[7]，進(jìn)行相應(yīng)的數(shù)據(jù)分析，包括單味藥物頻次分析、關(guān)聯(lián)分析、藥對分析、聚類分析等。

2 結(jié)果

2.1? 中藥頻次分析

治療胃痛病的中藥共有中藥252味，總用藥頻次為2 611次，其中單味中藥用藥頻次最多的為甘草，高達(dá)125次，其次頻次>40次的中藥為白芍、陳皮、半夏、茯苓、黃連、黨參、枳殼、白術(shù)等。具體用藥頻次、頻率、性味和歸經(jīng)見表1。

2.2? 中藥歸經(jīng)統(tǒng)計分析

該數(shù)據(jù)庫中共涉及中藥252味，運用古今醫(yī)案云平臺（V2.2.1）的藥物歸經(jīng)統(tǒng)計功能，進(jìn)行歸經(jīng)統(tǒng)計和頻次統(tǒng)計，共涉及12經(jīng)，其中以脾經(jīng)最多，其次為胃、肺、肝、心、腎。見圖1。

2.3? 中藥功效統(tǒng)計分析

將數(shù)據(jù)庫中252味中藥運用古今醫(yī)案云平臺（V2.2.1）的藥物功效統(tǒng)計功能進(jìn)行功效統(tǒng)計和頻次統(tǒng)計，共涉及功效434個，居前15位的功效見圖2。燥濕化痰、清熱解毒、祛痰止咳、調(diào)和諸藥、補脾益氣、緩急止痛等功效居于前列，胃痛的治療大法為“通”，但非狹義的“通”法，而是痰阻化痰，濕阻祛濕，熱郁清熱，脾胃虛者則補脾胃，此上諸法，皆為“通”法。痰濕是最為常見的病理因素，百病皆因痰作祟，痰邪易阻滯氣機，胃氣以通降為順，燥濕化痰法自然也為治療胃痛時常用治法。胃痛既為痛癥，緩急止痛不可少，急則治其標(biāo)，仲景的《傷寒論·辨太陽病脈證并治下第六》中“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯”即是此理。

2.4? 藥物關(guān)聯(lián)分析

通過對252味治療胃脘痛的中藥進(jìn)行組方規(guī)律分析，設(shè)置置信度≥60%，支持度≥10%，統(tǒng)計出的關(guān)聯(lián)中藥按照置信度降序排序見表2。白芍-甘草，茯苓-陳皮，黨參-甘草，白術(shù)-甘草的關(guān)聯(lián)度較高。

2.5? 藥物聚類分析

將頻次位列前15的中藥進(jìn)行歐氏距離聚類分析，以圓形聚類圖進(jìn)行展示。見圖3。得到3個聚類方，C1：甘草、白芍;C2：半夏、茯苓、陳皮;C3：吳茱萸、黃連、延胡索、川楝子、香附、當(dāng)歸、枳殼。

3 討論

胃脘痛是指患者以脘腹疼痛為主要癥狀，多伴有脘腹痞滿、噯腐吞酸、不思飲食等癥狀的一種臨床常見病證，其病因復(fù)雜，主要有外邪外感、飲食、情志、藥物、脾胃素虛等因素。李東垣《脾胃論·卷中》曰：“若飲食失節(jié)，寒溫不適，則脾胃乃傷。”《雜病源流犀燭·胃病源流》云：“胃痛，邪干胃脘病也……惟肝氣相乘尤為甚”，論述了情志因素導(dǎo)滯胃脘痛，尤以肝氣為甚。藥毒也是常見病因之一，中老年人服用非甾體抗炎藥物來治療心腦血管疾病、骨關(guān)節(jié)疾病及風(fēng)濕性疾病，易引起消化道黏膜損傷，甚至消化道出血[8]?！杜R證指南醫(yī)案·卷八》中“胃痛久而屢發(fā)，必有凝痰聚瘀”，“痛經(jīng)數(shù)載，已入胃絡(luò)”。胃脘痛不及早治療，病情遷延日久，寒熱濕瘀痰毒郁積，毒損胃絡(luò)，病情加重。因此，早期預(yù)防、早期治療對于胃脘痛的預(yù)后轉(zhuǎn)歸具有重要的臨床意義。

本文選取《古今名醫(yī)臨證金鑒·胃痛脅痛臌脹》中76位醫(yī)家的經(jīng)驗方265首，共涉及藥物252味。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，胃脘痛經(jīng)驗用藥頻次超過50次的分別為甘草、白芍、陳皮、半夏、茯苓、黃連、黨參、枳殼、白術(shù)。張景岳[9]評價甘草“祛邪熱，堅筋骨，健脾胃，長肌肉，隨氣藥入氣，隨血藥入血，無往不可，故稱國老”。研究表明甘草的黃酮部位具有抗幽門螺桿菌作用，甘草次酸能抑制胃酸的分泌，抗?jié)僛10-11]。白芍具有和中止痛之效，研究表明白芍總苷具有抑制胃腸道炎癥因子分泌的作用[12]。陳皮長于燥濕理氣健脾。半夏為化痰之要藥，具有和胃調(diào)脾之功[13]，藥理實驗表明半夏能抑制胃液分泌，對胃潰瘍有預(yù)防和治療作用[14-15]。茯苓具有利水滲濕健脾的功效，實驗研究表明茯苓還具有防治胃潰瘍，抑制胃液分泌的作用[16]。黃連及小檗堿均有抗實驗性胃潰瘍，抑制胃液分泌，保護(hù)胃黏膜的作用[17-18]。黨參主歸脾肺經(jīng)，研究證實黨參水煎醇沉液抗?jié)僛19]。枳殼歸脾胃經(jīng)，具有理氣寬中之效。白術(shù)被譽為“脾臟補益健脾第一要藥”，藥理學(xué)研究[20]指出白術(shù)具有抗炎、調(diào)節(jié)胃腸運動、促進(jìn)營養(yǎng)物質(zhì)吸收等作用。

通過對76位醫(yī)家治療胃脘痛的所用的252味中藥進(jìn)行歸經(jīng)統(tǒng)計分析，脾經(jīng)頻次最高，1 549次，其次是胃經(jīng)，1 103次。歸經(jīng)不僅僅是說明藥效所在主要為脾胃經(jīng)，更為深刻說明了胃痛與脾息息相關(guān)。《臨證指南醫(yī)案·卷六》曰：“脾與胃以膜相連耳。又云脾主為胃行其津液者也。由此觀之，脾屬陰，主乎血，胃屬陽，主乎氣，胃易燥，全賴脾陰以和之;脾易濕，必賴胃陽以運之。故一陰一陽，互相表里?！痹诓±砬闆r下，脾胃病變常相互影響，脾主升，胃主降，如脾虛運化失職，清氣不升，可影響胃的受納與降濁，出現(xiàn)食欲不振、惡心嘔吐、脘腹脹痛等癥，此即胃脘痛產(chǎn)生重要原因之一。

通過對中藥進(jìn)行功效統(tǒng)計分析，其中燥濕化痰、清熱解毒、祛痰止咳、調(diào)和諸藥、補脾益氣、緩急止痛居于前列，主要以祛濕、熱、痰邪和補脾虛為主。甘草使用頻次最高，同時具有清熱解毒、緩急止痛、祛痰止咳與調(diào)和諸藥的功效?！端貑枴げ貧夥〞r論》云：“脾欲緩，急食甘以緩之，用苦瀉之，甘補之”，甘草正甘之味，可補脾之氣也。朱丹溪曰：“百病中多有夾痰者，世所不知也”，肝胃不和，氣機升降失常，輸化不清，聚濁成痰，凝滯胃腑，常為情志誘發(fā)，然不治其痰，病終不去，故燥濕化痰法乃治療胃脘痛常用方法之一。

對藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析，同現(xiàn)頻次最高的為白芍-甘草，白術(shù)-茯苓置信度最高。芍藥酸寒，養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛;甘草甘溫，健脾益氣、緩急止痛。二藥相伍，酸甘化陰、調(diào)和肝脾，有柔筋止痛之效。白術(shù)-茯苓配伍，白術(shù)健脾燥濕為主，茯苓利水滲濕為要，一健一滲，使脾可健，濕可除[21]，白術(shù)-茯苓為健脾祛濕常用藥對。茯苓-陳皮，黨參-甘草，白術(shù)-甘草這三組藥對主要均為健脾益氣的藥對，組合可構(gòu)成的補氣健脾的四君子湯，臨床上治療胃腸疾病應(yīng)用非常廣泛，藥理學(xué)研究表明四君子湯具有促進(jìn)消化吸收、調(diào)節(jié)胃腸運動、抗胃腸黏膜損傷、增強腸道黏膜免疫和調(diào)節(jié)胃腸激素的作用[22]，這些藥理作用為四君子湯臨床治療胃腸道疾病如功能性消化不良、慢性腹瀉、慢性胃炎、消化性潰瘍等提供了科學(xué)依據(jù)。

對高頻藥物進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析，得到聚類組合3組。結(jié)果顯示C1：甘草、白芍;C2：半夏、茯苓、陳皮;C3：吳茱萸、黃連、延胡索、川楝子、香附、當(dāng)歸、枳殼。C1：白芍、甘草為經(jīng)典的芍藥甘草湯，張元素[23]說：“芍藥得炙甘草為佐，治腹中痛?！庇蒙炙幐什轀委熚竿吹脑谂R床中較為常見，療效比較明顯[24]。C2：半夏、茯苓、陳皮三味藥乃二陳湯的加減，二陳湯理氣和中之效顯著，臨床上也常用二陳湯治療氣滯型胃痛[25]。C3：吳茱萸、黃連、延胡索、川楝子、香附、當(dāng)歸、枳殼為左金丸合金鈴子散的合方加減，左金丸出自《丹溪心法·卷一》，以苦寒瀉火之黃連為君藥，辛熱之吳茱萸相佐，不僅行降逆止嘔、制酸止痛之功，又奏制約黃連過于寒涼之效，辛開苦降，相反相成。金鈴子散可用于各種痛癥的治療，胃痛也不例外，臨床和實驗研究表明金鈴子散對于胃炎治療效果較好[26]。

4 結(jié)論

對治療胃脘痛醫(yī)案的藥物進(jìn)行頻次分析、歸經(jīng)分析、功效分析以及聚類分析，整理和總結(jié)古今名醫(yī)的經(jīng)驗用方，在用藥方面，甘草、白芍、陳皮、半夏、茯苓、黃連、黨參、枳殼、白術(shù)等在治療胃脘痛方面具有較好的療效，59.3%藥物歸屬于脾胃經(jīng)，脾胃互為表里關(guān)系，在胃痛病機中，脾的影響重大?！捌ⅰ辈粌H僅是一個單獨的臟腑概念，而是一個綜合的脾藏象系統(tǒng)。其構(gòu)成元素主要包括脾臟、脾氣、脾血、胃腑、肌肉、四肢、口、唇、色黃等;脾藏象系統(tǒng)呈現(xiàn)出的功能狀態(tài)不是某構(gòu)成元素單一作用的結(jié)果，而是這些元素相互作用呈現(xiàn)出的綜合功能態(tài)。藥物功效指導(dǎo)治療方法的選擇，臨床上治療胃脘痛的方藥主要以燥濕化痰、清熱解毒、緩急止痛、補脾益氣、調(diào)和諸藥、祛痰止咳為主。合理掌握治療胃脘痛的用藥規(guī)律，能更加有效指導(dǎo)醫(yī)生在臨床上辨證施治，為胃脘痛患者提供有利有益的幫助，宜廣泛應(yīng)用于臨床。

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