特發(fā)性二尖瓣腱索斷裂的相關(guān)危險(xiǎn)因素探討

余 蘇，謝玉環(huán)，于 超，彭 悅，陳巧瓊，劉佩君

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬東莞人民醫(yī)院，廣東 東莞 523058）

二尖瓣腱索斷裂（mitral chordae tendineae ruptured，MCTR）是造成二尖瓣反流的重要原因之一，是一種漸進(jìn)性疾病，可引起嚴(yán)重的臨床癥狀，且死亡率極高，最終需行二尖瓣手術(shù)治療［1］，因此早期識(shí)別MCTR 及其發(fā)生的相關(guān)因素，并及時(shí)干預(yù)，可提高患者生存率、改善遠(yuǎn)期預(yù)后。本文通過(guò)回顧性分析MCTR患者的超聲心動(dòng)圖和臨床特征，探討特發(fā)性MRCT發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016 年12 月1 日至2020 年6 月29 日我院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為MCTR 的225 例患者的臨床資料。其中40 歲以上男性、更年期女性，以及有冠狀動(dòng)脈硬化性心臟?。ü谛牟。┪ｋU(xiǎn)因素的患者術(shù)前均行冠狀動(dòng)脈造影。

根據(jù)病因分組：無(wú)明確病因且經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的特發(fā)性MCTR 組150 例（66.7%）；經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為二尖瓣脫垂、感染性心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕性心臟病等其他疾?。?-3］引起的繼發(fā)性MCTR 組75 例（33.3%）。

1.2 儀器與方法 使用Philips IE33 及EPIQ 7C 超聲診斷儀，探頭S5-1。靜息狀態(tài)下，患者取左側(cè)臥位，行常規(guī)M 型及二維超聲心動(dòng)圖測(cè)量。二維超聲觀察二尖瓣的活動(dòng)形態(tài)、瓣膜脫垂部位、腱索斷裂部位和程度，彩色多普勒超聲評(píng)估二尖瓣反流情況。超聲心動(dòng)圖可見(jiàn)二尖瓣呈揮鞭樣或連枷樣運(yùn)動(dòng)特征，即瓣尖在收縮期翻入左心房，舒張期回到左心室，從而作出MCTR 診斷［3］。

于胸骨旁左心室長(zhǎng)軸切面測(cè)量左心房前后徑、左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室收縮末期內(nèi)徑、左室后壁厚度和室間隔厚度。采用二維雙平面Simpson’s 法測(cè)量左心室射血分?jǐn)?shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以表示，組間比較行獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較行χ2檢驗(yàn)。將臨床及超聲指標(biāo)作為自變量行Logistic 回歸分析，評(píng)價(jià)各獨(dú)立危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)發(fā)生特發(fā)性MCTR 的效能。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組臨床資料比較（表1）與繼發(fā)性MCTR 組相比，特發(fā)性MCTR 組年齡更大（P＜0.05），高血壓、冠心病比例更高（均P＜0.05），余臨床特征在2 組中分布差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。繼發(fā)性MCTR 最常見(jiàn)病因是二尖瓣脫垂50 例（66.7%），感染性心內(nèi)膜炎7 例（9.3%），5 例（6.7%）風(fēng)濕性心臟病與MCTR 有關(guān)，二尖瓣脫垂同時(shí)合并感染性心內(nèi)膜炎15 例（20.0%）。病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)特發(fā)性MCTR 組中92 例（61.3%）表現(xiàn)為黏液樣變性，17 例（11.3%）表現(xiàn)為纖維性增生、變性，5 例（3.3%）表現(xiàn)為慢性瓣膜炎。

表1 2 組臨床資料比較

2.2 2 組超聲心動(dòng)圖特征比較（表2）225 例MCTR均表現(xiàn)為中、重度二尖瓣反流，累及腱索情況以后葉居多（69.3%，156/225）。與繼發(fā)性MCTR 組相比，特發(fā)性MCTR 組左室后壁厚度、室間隔厚度更厚。余超聲心動(dòng)圖指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。

表2 2 組MCTR 患者超聲心動(dòng)圖特征比較

2.3 多因素Logistic 回歸分析（表3）將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的臨床及超聲指標(biāo)作為自變量行Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)年齡、高血壓、冠心病、室間隔厚度、左室后壁厚度是特發(fā)性MCTR 的危險(xiǎn)因素。

表3 多因素Logistic 回歸分析

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，MCTR 的病因可分為特發(fā)性和繼發(fā)性，特發(fā)性最常見(jiàn)，即無(wú)明確病因引起的MCTR，病理表現(xiàn)多為黏液樣變性；繼發(fā)性MCTR 常見(jiàn)病因包括二尖瓣脫垂、感染性心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕性心臟病、結(jié)締組織病、心肌病等［2-3］。本研究中，繼發(fā)性MCTR 的最常見(jiàn)原因是二尖瓣脫垂，感染性心內(nèi)膜炎僅占9.3%（7/75），6.7%（5/75）的風(fēng)濕性心臟病與MCTR 有關(guān)，與以往報(bào)道［2］一致，主要與近幾十年風(fēng)濕性心臟病患病率明顯降低，而二尖瓣脫垂超聲診斷方法顯著改善有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，特發(fā)性MCTR 患者年齡明顯大于繼發(fā)性MCTR。Sokoloff 等［4］首先指出，老年人腱索的退行性改變是由于腱索插入?yún)^(qū)域細(xì)胞正常結(jié)構(gòu)破壞；隨著年齡增長(zhǎng)，老年人心內(nèi)膜下結(jié)締組織增多、膠原蛋白核心面積及彈力纖維減少，可能導(dǎo)致腱索彈性、伸展性降低，從而引起腱索斷裂。文獻(xiàn)報(bào)道，18 歲人群的腱索張力為15%，而老年人僅8%［4］。腱索張力的差異實(shí)際上是膠原纖維結(jié)構(gòu)變化的結(jié)果，這也是老年人易發(fā)生特發(fā)性MCTR 的原因。

另外，本研究通過(guò)Logistic 回歸分析顯示，高血壓患者發(fā)生特發(fā)性MCTR 風(fēng)險(xiǎn)更高。Lin 等［5］闡明了特發(fā)性MCTR 與高血壓之間的關(guān)系，認(rèn)為高血壓是特發(fā)性MCTR 發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一。Juang 等［6］也發(fā)現(xiàn)了高血壓和特發(fā)性MCTR 之間的密切關(guān)系。Scott-Jupp 等［7］對(duì)特發(fā)性MCTR 超微結(jié)構(gòu)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)MCTR 更可能是異常機(jī)械應(yīng)變的結(jié)果，高血壓間接增加了左心室壓力，從而導(dǎo)致二尖瓣裝置和腱索應(yīng)力的增加，因此，這將加速二尖瓣整體裝置的退行性改變，增加MCTR 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究中特發(fā)性MCTR 患者冠心病發(fā)病率較高，原因主要是這些患者年齡較大，高血壓、糖尿病、高脂血癥等冠心病發(fā)生的危險(xiǎn)因素更多。此外，有研究［8］表明，糖尿病、高血壓對(duì)冠心病患者金屬蛋白酶水平的升高有影響，金屬蛋白酶可引起心臟纖維化，導(dǎo)致MCTR。因此，可以假設(shè)高血壓與冠心病之間存在一種不依賴于冠狀動(dòng)脈疾病嚴(yán)重程度的相關(guān)性，其一方面影響著金屬蛋白酶水平的升高，另一方面也影響著MCTR 的發(fā)生。

特發(fā)性與繼發(fā)性MCTR 的發(fā)生未見(jiàn)性別差異，但男性發(fā)生MCTR 的風(fēng)險(xiǎn)更高，這可能與男性日常生活中用力大于女性，腱索受到的機(jī)械應(yīng)力較大有關(guān)。

本研究通過(guò)觀察超聲心動(dòng)圖參數(shù)發(fā)現(xiàn)，特發(fā)性MCTR 與繼發(fā)性MCTR 患者的左心房前后徑、左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室收縮末期內(nèi)徑、左心室射血分?jǐn)?shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。但在特發(fā)性MCTR 患者中，室間隔厚度、左室后壁厚度明顯較厚，可能與特發(fā)性MCTR 患者高血壓發(fā)病率更高有關(guān)。2 組患者二尖瓣反流程度、腱索斷裂程度無(wú)差異，但二尖瓣后葉斷裂更常見(jiàn)。這可能與二尖瓣解剖特點(diǎn)有關(guān)，二尖瓣前葉瓣下腱索粗大堅(jiān)韌，而與后葉相連的腱索細(xì)小，因此后葉所能承受張力及壓力負(fù)荷較小，且二尖瓣后葉腱索與血流方向垂直，這種與血流相反的位置是后葉腱索承受較大機(jī)械張力的原因，導(dǎo)致它們變得薄弱，易發(fā)生斷裂［9］。特發(fā)性與繼發(fā)性MCTR 治療方法無(wú)差異，瓣膜置換是最常見(jiàn)的治療方法。

本研究的局限性：①樣本量較小，不是基于社區(qū)的前瞻性研究，而是基于醫(yī)院的橫斷面研究；②特發(fā)性MCTR 患者年齡較大，高血壓、冠心病和左室后壁厚度增加在本組更普遍，因此年齡因素混雜。

綜上所述，年齡、高血壓、冠心病是特發(fā)性MCTR的相對(duì)危險(xiǎn)因素，而在超聲心動(dòng)圖參數(shù)中，左室后壁厚度增加是獨(dú)立的預(yù)測(cè)因子；其中，高血壓可能是基礎(chǔ)危險(xiǎn)因素，因其不僅導(dǎo)致冠心病的發(fā)生，還可導(dǎo)致左室后壁厚度增加，并誘發(fā)特發(fā)性MCTR。