成本監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)對(duì)醫(yī)院成本精細(xì)化管理的探討

陳翠芬 福建省龍巖市第一醫(yī)院

引言

基本醫(yī)療保障制度是醫(yī)藥衛(wèi)生體系的重要組成部分，涉及誰(shuí)來(lái)支付醫(yī)療費(fèi)用的問(wèn)題，是醫(yī)改的重要領(lǐng)域之一。隨著醫(yī)改的不斷深入，醫(yī)療服務(wù)的補(bǔ)償方式已經(jīng)逐漸被財(cái)政的定向撥款或差額撥款所取代，公立醫(yī)院必須參與到市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中，在保證醫(yī)療質(zhì)量提高醫(yī)療收入的同時(shí)促進(jìn)醫(yī)院成本的精細(xì)化管理，不斷提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。但是當(dāng)前公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格受?chē)?guó)家政策影響，在技術(shù)勞務(wù)價(jià)格方面總體偏低，因此在國(guó)家層面進(jìn)行以成本為依據(jù)的支付方式改革需要建立一套全國(guó)統(tǒng)一、真實(shí)有效的醫(yī)療信息系統(tǒng)。國(guó)家衛(wèi)健委財(cái)務(wù)司在2012年9月開(kāi)始創(chuàng)建價(jià)格成本監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)，本文主要對(duì)醫(yī)院在成本精細(xì)化管理方面存在的不足進(jìn)行分析，借助醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和成本監(jiān)測(cè)工作的開(kāi)展，提出切合醫(yī)院實(shí)際的提升成本精細(xì)化管理的具體做法。

一、醫(yī)院成本精細(xì)化管理存在的問(wèn)題

（一）成本數(shù)據(jù)信息的質(zhì)量偏低

隨著信息數(shù)字化管理的發(fā)展，對(duì)成本數(shù)據(jù)的信息質(zhì)量要求也越來(lái)越高，成本數(shù)據(jù)信息要求在盡可能短的時(shí)間內(nèi)，完成數(shù)據(jù)的歸集、處理和傳遞，要準(zhǔn)確反映成本的消耗水平，首先要保證成本形成各環(huán)節(jié)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)完整準(zhǔn)確并且可追溯。醫(yī)院的成本核算涉及多科室多部門(mén)多個(gè)環(huán)節(jié)，一個(gè)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)可能由好幾個(gè)部門(mén)共同填報(bào)，或是多個(gè)部門(mén)分別填報(bào)一個(gè)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)不唯一，難追溯，成本數(shù)據(jù)信息的質(zhì)量總體偏低。

（二）成本核算的費(fèi)用分?jǐn)偡椒ú粔蛞?guī)范

在開(kāi)展成本監(jiān)測(cè)工作之前，我院的成本核算管理模式較為單一，成本核算的范圍大多僅涉及直接費(fèi)用，成本只對(duì)直接成本核算到科室，對(duì)于公用費(fèi)用并未進(jìn)行科學(xué)合理的分?jǐn)?，而是直接記入醫(yī)療或是管理的其他科室，沒(méi)有再做進(jìn)一步的歸集和分?jǐn)?，由于費(fèi)用支出的項(xiàng)目種類(lèi)較多，沒(méi)有制定統(tǒng)一的分配標(biāo)準(zhǔn)和分?jǐn)偡椒?，無(wú)法準(zhǔn)確歸集各項(xiàng)目或各病種消耗的成本。

（三）醫(yī)院財(cái)務(wù)管理信息化水平不高

成本核算數(shù)據(jù)量多且復(fù)雜，在沒(méi)有信息系統(tǒng)支持下采取的手工統(tǒng)計(jì)核算，耗費(fèi)大量人力物力和時(shí)間成本，得出的成本分析結(jié)果還很難追溯產(chǎn)生異常數(shù)據(jù)的環(huán)節(jié)。我院的成本核算系統(tǒng)尚不完善，成本核算還沒(méi)有貫穿到醫(yī)院各科室，因此，為了提高成本核算的質(zhì)量和效率，需要將各個(gè)獨(dú)立的信息系統(tǒng)進(jìn)行整合，加強(qiáng)各子系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫(kù)之間的互聯(lián)操作，實(shí)現(xiàn)各系統(tǒng)數(shù)據(jù)之間的共享。

（四）成本分析管理體系不夠完善

成本分析是一個(gè)PDCA不斷循環(huán)改進(jìn)的過(guò)程，每年在編制預(yù)算時(shí)即對(duì)醫(yī)院來(lái)年的成本進(jìn)行預(yù)測(cè)，預(yù)算報(bào)銷(xiāo)系統(tǒng)則可以控制執(zhí)行中的成本，為每個(gè)指標(biāo)設(shè)置預(yù)警臨界值。對(duì)成本的執(zhí)行結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，橫向縱向查找成本異常的原因，結(jié)合考核機(jī)制提出解決辦法，同時(shí)優(yōu)化管理流程，重視成本控制。但由于沒(méi)有設(shè)置專(zhuān)崗，對(duì)成本的分析和考核的重視度不夠高，分析模板比較單一，創(chuàng)新性不夠，切入分析的角度偏少，成本分析和成本控制的隨意性比較大。

二、借助成本監(jiān)測(cè)工作，優(yōu)化成本精細(xì)化管理的具體做法

（一）借助成本監(jiān)測(cè)工作，不斷歸集維護(hù)數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)體系

監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)的各網(wǎng)絡(luò)成員單位要按照國(guó)家統(tǒng)一的數(shù)據(jù)信息標(biāo)準(zhǔn)上報(bào)數(shù)據(jù)，首先，確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本核算單位，在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》的基礎(chǔ)上加上醫(yī)技科室、管理科室和后勤科室。我院嚴(yán)格按照定義要求對(duì)成本核算單元進(jìn)行了重新設(shè)置，確保HIS系統(tǒng)、財(cái)務(wù)賬務(wù)系統(tǒng)、物流系統(tǒng)、工資系統(tǒng)里的科室代碼和成本核算單元一致，有效提高了數(shù)據(jù)之間的對(duì)接，實(shí)現(xiàn)了統(tǒng)計(jì)口徑的標(biāo)準(zhǔn)化。其次，成本監(jiān)測(cè)系統(tǒng)里表6《醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室成本基本情況年報(bào)表》要求填報(bào)各科室人員數(shù)量、科室面積、收入和直接成本等內(nèi)容，在開(kāi)展成本監(jiān)測(cè)工作之前，我院對(duì)于科室人員數(shù)量、面積等可以提供成本分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)系數(shù)的數(shù)據(jù)并未進(jìn)行歸集和維護(hù)。從2014年開(kāi)始，我院以科室層級(jí)為單位，要求相關(guān)科室通過(guò)各信息系統(tǒng)按月歸集維護(hù)日常成本數(shù)據(jù)，人事科負(fù)責(zé)維護(hù)科室人員，總務(wù)處負(fù)責(zé)科室面積等，日常成本數(shù)據(jù)的歸集逐步常態(tài)化和規(guī)范化。同時(shí)，對(duì)人員庫(kù)進(jìn)行多維度的設(shè)置和維護(hù)也是我院數(shù)據(jù)字典里的亮點(diǎn)，為了確保員工工號(hào)的唯一性，對(duì)人員的工號(hào)和工資號(hào)進(jìn)行了統(tǒng)一，統(tǒng)一工號(hào)后的人員庫(kù)實(shí)現(xiàn)了跨系統(tǒng)多維度的查詢(xún)引用功能，輸入工號(hào)即可查詢(xún)工資系統(tǒng)的收入、人事系統(tǒng)的職稱(chēng)信息等。因此，借助于成本監(jiān)測(cè)上報(bào)的數(shù)據(jù)要求，我院建立完善了一套與財(cái)務(wù)年報(bào)、會(huì)計(jì)制度、病案首頁(yè)相銜接的多維度的科室、人員、資產(chǎn)等數(shù)據(jù)字典，并持續(xù)規(guī)范數(shù)據(jù)的收集工作，不斷加強(qiáng)數(shù)據(jù)的管理共享和應(yīng)用，為醫(yī)院進(jìn)一步的成本核算奠定了良好的基礎(chǔ)。

（二）借助成本監(jiān)測(cè)工作，規(guī)范細(xì)化成本分?jǐn)偡椒?/h3>

開(kāi)展成本監(jiān)測(cè)工作以來(lái)，我院逐步建立完善起來(lái)的數(shù)據(jù)庫(kù)為成本數(shù)據(jù)的歸集提供了更多的分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)。在完成數(shù)據(jù)的收集準(zhǔn)備工作后，要對(duì)收入和成本的數(shù)據(jù)進(jìn)行歸集。通過(guò)HIS系統(tǒng)，不同的收費(fèi)項(xiàng)目歸屬不同的科室，如手術(shù)治療收入對(duì)應(yīng)到執(zhí)行科室，檢查化驗(yàn)收入按比例匹配開(kāi)單科室和執(zhí)行科室。在成本的數(shù)據(jù)歸集方面，直接成本在科室物資申領(lǐng)、維修申請(qǐng)、工資發(fā)放等環(huán)節(jié)在各個(gè)系統(tǒng)中直接生成，在財(cái)務(wù)人員編制會(huì)計(jì)憑證時(shí)直接對(duì)應(yīng)到相關(guān)科室。固定按月開(kāi)支的成本采用先預(yù)提再?zèng)_銷(xiāo)的方法提高成本核算的準(zhǔn)確性和可比性。公用費(fèi)用支出則采取先歸集再分?jǐn)偟姆椒?，編制《成本費(fèi)用分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)表》，明確分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)。例如水電費(fèi)按照科室面積分?jǐn)?，洗滌費(fèi)按照科室醫(yī)護(hù)人員數(shù)量確定分?jǐn)倕?shù)等。確定標(biāo)準(zhǔn)化的分?jǐn)偡椒ê?，進(jìn)一步細(xì)化了我院的成本核算，月均分?jǐn)偽飿I(yè)費(fèi)、水電費(fèi)、洗滌費(fèi)等各類(lèi)費(fèi)用可達(dá)四五百萬(wàn)，明顯提高了成本核算的精細(xì)化水平。同時(shí)，我院的科室成本是門(mén)診和住院合并記賬，監(jiān)測(cè)系統(tǒng)里的表6要求按照人員比例對(duì)各項(xiàng)成本進(jìn)行分?jǐn)傆?jì)算后確定門(mén)診和住院成本，這又進(jìn)一步細(xì)化了我院的科室成本核算工作。

（三）借助成本監(jiān)測(cè)工作，加快推進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)

監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)要求上報(bào)的7張報(bào)表數(shù)據(jù)幾乎都來(lái)源于信息系統(tǒng)，因此，醫(yī)院信息化的建設(shè)水平對(duì)于上報(bào)報(bào)表的數(shù)據(jù)質(zhì)量發(fā)揮著重要的作用。近年來(lái)，我院不斷加大對(duì)信息建設(shè)的投入，2015年上線(xiàn)HRP系統(tǒng)，集成了固定資產(chǎn)、物流管理、工資系統(tǒng)等各模塊，財(cái)務(wù)信息系統(tǒng)在集成系統(tǒng)的基礎(chǔ)上又涵蓋了預(yù)算、財(cái)務(wù)、成本等各系統(tǒng)，財(cái)務(wù)信息平臺(tái)逐漸實(shí)現(xiàn)多維度一體化。2018年又開(kāi)始對(duì)HIS系統(tǒng)進(jìn)行全面的升級(jí)更新，信息化水平得到明顯提升，財(cái)務(wù)部門(mén)可以對(duì)所有相關(guān)責(zé)任科室的成本數(shù)據(jù)進(jìn)行直接的采集，對(duì)醫(yī)院的成本控制情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，成本核算實(shí)現(xiàn)了信息化高效管理。

（四）借助成本監(jiān)測(cè)工作，建立健全成本分析管理體系

在形成全國(guó)統(tǒng)一的數(shù)據(jù)信息標(biāo)準(zhǔn)后，監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)創(chuàng)建了全國(guó)統(tǒng)一的成本核算體系，其生成的成本監(jiān)測(cè)報(bào)告可以為全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和成本政策的制定提供依據(jù)。報(bào)告以數(shù)據(jù)分析為載體，對(duì)醫(yī)院的資源配置情況、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目使用頻次情況、醫(yī)院工作量、醫(yī)藥費(fèi)用情況和收入成本進(jìn)行分析，從多個(gè)維度對(duì)數(shù)據(jù)和結(jié)果然后進(jìn)行分析排序，既有本院歷年數(shù)據(jù)的縱向?qū)Ρ?，也有本院和本省、全?guó)同等級(jí)醫(yī)院數(shù)據(jù)的橫向?qū)Ρ?，拓寬了我院分析的方法和思維，改進(jìn)了我院的成本分析報(bào)告。利用監(jiān)測(cè)報(bào)告的數(shù)據(jù)，可以為項(xiàng)目成本和病種成本的核算打下基礎(chǔ)，在科室成本核算的基礎(chǔ)上，根據(jù)考核指標(biāo)細(xì)化科室的績(jī)效目標(biāo)，例如對(duì)于平均住院日的考核，我院從按科室考核，逐步細(xì)化到按病種考核。結(jié)合監(jiān)測(cè)報(bào)告三年的數(shù)據(jù)，制作出趨勢(shì)圖，對(duì)標(biāo)全國(guó)、全省先進(jìn)的指標(biāo)，找出差異，如在對(duì)比全國(guó)、全省數(shù)據(jù)上，發(fā)現(xiàn)我院手術(shù)例數(shù)少于全國(guó)和全省平均，促使我院加大了對(duì)外科系統(tǒng)的支持力度，近幾年我院胃腸外科、脊柱外科、心胸外科等外科系列科室在醫(yī)院的支持下，業(yè)務(wù)水平和業(yè)務(wù)量均得到了較大幅度的提升。同時(shí)對(duì)于高出全國(guó)和全省平均水平的成本項(xiàng)目，我院也采取各種措施進(jìn)行控制。我院逐步建立了一套科學(xué)有效的橫向管理和制約機(jī)制，不斷尋找成本控制的有效途徑，提高醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)效率。

結(jié)語(yǔ)

醫(yī)療服務(wù)支付制度從按項(xiàng)目付費(fèi)為主逐漸向按DRG多元復(fù)合型的支付方式轉(zhuǎn)變，醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)越來(lái)越需要精準(zhǔn)的成本分?jǐn)偤秃怂?。在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不可調(diào)控的前提下，提高醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)效率除了增加醫(yī)院的收入外，更為重要的是對(duì)成本進(jìn)行控制，而成本的精細(xì)化核算是進(jìn)行成本控制的前提和基礎(chǔ)。在開(kāi)展成本監(jiān)測(cè)工作的幾年里，我院充分利用監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的全面性和準(zhǔn)確性，不斷加大醫(yī)院信息化建設(shè)的投入，把成本核算和精細(xì)化管理結(jié)合起來(lái)，構(gòu)建成本評(píng)價(jià)和考核體系，努力為群眾提供醫(yī)療服務(wù)價(jià)格更低、服務(wù)水平更優(yōu)的醫(yī)療服務(wù)。